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单位：元
药店经办人
wk.baidu.com
一 式 二 联 药 店 、 社 保 各 一 联
附件二： 定点药店银行开户情况表
药店（盖章）： 药店代码 地 址
年
月
日 药店名称 邮 电 电 编 话 话
负责人 经办人 开户银行 银行开户情况 账户名称 账 号
说明： 1、各药店第一次结算刷卡费用前，须先正确填写此表交财务科出纳，信息科 方进行结算。 2、药店开户情况若有变动，也请先填写此表，交市社保局财务科出纳。
附件一： 其它区市县医疗保险参保人员个人账户刷卡费用结算申报表
时间： 药店名称 刷卡总费用 市本级 金口河 马 井 边 研 市中区 沙 峨 沐 湾 边 川 小写 实拨 金额 信息经办人 大写
十万 万 千 百 十 元 角 分
年
月
日 药店编号 清算时段 其中：区县费用明细 五通桥 犍 峨 夹 为 眉 江