二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标 (1)

医疗质量与安全管理控制指标

为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：

1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）

2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90％。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

7、首次病程记录完成≤8小时。

8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

13、住院病历首页各项信息正确率≥98％

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%

15、重大手术、非计划再次手术报告率100%

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%

17、手术安全核查表落实并签字率100%

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%。

20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％。

22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％

23、危急值报告率100%

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件

25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

28、清洁手术切口感染率≤1.5％。

29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）

30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

32、医院抗菌药物品种≤35个；

33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；

34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天

35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%

36、库房发出药品质量合格率100%

37、处方药品通用名使用率≥95%

38、每张处方开具药物≤5品种

39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。

40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟

41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。

42、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。

43、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

45、院内急会诊到位时间≤10分钟。

46、急救物品完好率100％。

47、急救设备完好率100%

48、合格病历率≥90％。

49、处方合格率≥100％。

50、平均住院日≤10天。

51、病床使用率≤93%（85—90%）。

52、病床周转次数≥20次／年。

53、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。

54、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。

55、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

56、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。

57、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

58、医院感染现患率≤10％。

59、法定传染病报告率100％。

60、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

61、出院病历7日归档≥95％

62、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。

63、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

64、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

65、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

66、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。

67、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

68、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮