二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标 (1)

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二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系

二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。

其技术水平和人员设备配置相对较好，能处理较大人群范围的医疗健康问题，解决较为疑难复杂疾病的诊疗，并负有指导下级医院技术提高和匡助下级医院处理疑难疾病的责任。

因此，二级医院的质量控制评估指标体系除包括基本医疗服务能力外，还对二级医院的技术水平提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。

2-1 医疗基础质量二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。

(表 1-1)表 2-1：二级医院科室及人员配置评估细则——医疗流程质量(设百分制评分表，总分以 10%权重计算)1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。

核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。

1.未按照批复设置职能科室，每科室扣.3 分。

未配备科室负责人或者超职数配备科室正、副职务，每科室扣 3 分。

1.按照机构编制部门批复设置职能科室。

一、科室设置152.临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科(或者五官科)、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

2.一级科室查对《医疗机构20 执业许可证》正、副本。

查人事资料和职工花名册。

2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣 4 分。

一级科室每缺一科扣 4分；二级科室缺科扣 2 分。

外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

二、人员配备3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。

4.其他科室如：病案统计室、图书室等。

1.病床与工作人员之比例为 1：1. 4-1. 5；床位数与门诊量之比按1 ∶3 计算，不符合1 ∶3 时，按每增减门诊 100人次，增减 5—7 人。

医疗质量管理控制指标

≤3天
16
出院病历2日内归档率
≥90%
17
药品收入占医疗收入比例
≤40%
18
住院超30天患者病情分析率
≥100%
质控办
19
临床路径入组率
≥50%
质控办
20
手术安全核查率
100%
21
非计划再次手术台次
统计指标
22
门诊病历书写合格率
≥90%
23
甲级病案率（无丙级病历）
≥90%
24
急诊留观时间≤48小时
统计数据
医疗质量管理控制指标
为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。
序号
质量与安全管理指标
目标
监管部门
1
入出院诊断符合率
≥95%
信息科
病案室
2
门诊与出院诊断符合率
≥90%
3
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
4
手术前后诊断符合率
≥95%
51
住院医嘱合格率
≥95%
52
不良事件上报例数-医疗
统计指标
53
病危患者访视率（医疗）
100%
54
分级护理合格率
≥90%
护理部
55
基础护理合格率
≥90%
56
危重患者护理合格率
≥90%
57
急救设备完好率
100%
58
消毒灭菌合格率
100%
59
护理文书合格率
≥90%
60
医嘱正确执行率
100%
61

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
一、引言
医院是维护国民健康的重要基础，医疗质量与安全管理是医疗机构必须遵循的
法律法规和管理规范。

随着医疗水平的不断提高，医疗事故的发生频率却没有相应减少。

因此，制定有效的医疗质量与安全管理控制指标是医院管理的重要环节。

二、二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
1. 医疗质量评估指标
医疗质量评估是医院管理的重要内容之一，它不仅可以检验医院的医疗水平和
工作效率，更可以推动医院质量的提高。

在此基础上，医疗质量评估指标就显得尤为重要了。

针对二级综合医院，常见的医疗质量评估指标包括但不限于：
•门急诊患者平均等候时间
•住院患者收治及出院等待时间
•病区护理质量评估
•医疗工作量统计评估
•门急诊及住院患者满意度评估
•医疗误诊、漏诊、错诊、误治情况评估
2. 医疗安全控制指标
医疗安全管理是医院最为重要的管理职能之一，它涉及到医院的各个环节及相
关人员，而医疗安全控制指标则是对医疗安全管理的要求及监控。

针对二级综合医院，常见的医疗安全控制指标包括但不限于：
•手术并发症发生率
•医源性感染发生率
•因治疗过程出现的不良反应和特殊情况发生率
•医疗器械故障及错误使用发生率
•急诊入院时就诊医师错误率
•院内突发重大安全事件的发生及处理情况
三、
医院是一个综合性的机构，医疗质量与安全管理控制指标的设计需要考虑到医
院的整体性。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标应综合考虑医院的规模、设备、人员、质量体系和服务水平等方面的因素，以确保医疗工作的安全与有效性。

医院医疗质量与安全控制指标

医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。

（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

全院质控指标

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。

2.平均住院日≤10天。

3.保持适宜的床位使用率≤93%。

4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。

6.继续医学教育学分完成率＞90%。

7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。

11.医嘱、处方合格率≥95%。

12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。

14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。

15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。

16.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。

二级综合医院主要医疗质量指标

二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院作为一种医疗机构，负责提供全面综合的医疗服务，为患者提供包括诊断、治疗、康复和保健等方面的服务。

在提供医疗服务的过程中，医院的医疗质量是一个非常重要的指标。

下面将介绍二级综合医院主要的医疗质量指标。

1.手术成功率：手术成功率是衡量医院手术质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类手术的成功率，包括术中的并发症率、手术后的感染率、手术后的功能恢复情况等。

手术成功率的高低直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。

2.医院感染率：医院感染是指患者在接受医院医疗过程中被感染的情况。

医院应定期统计和报告医院感染率，包括手术感染率、院内感染率等。

医院应通过制定和执行严格的感染控制措施，降低医院感染率，保障患者的安全。

3.药物使用合理率：医院的药物使用合理率是衡量医疗质量的重要指标之一、合理使用药物可以减少患者的不良反应和并发症的发生，提高治疗效果。

医院应定期对各科室的药物使用情况进行评估和监控，并建立合理用药的制度和流程。

4.病死率：病死率是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的病死率，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。

医院应通过加强医疗质量管理，提高诊疗水平，降低疾病的病死率。

5.满意度调查：患者满意度是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期对患者进行满意度调查，包括就医环境、医生护士的态度、医疗服务流程、医疗费用等方面的满意度。

通过满意度调查结果，医院可以找出不足之处，并采取措施进行改进。

6.门急诊病人平均就诊时间：门急诊病人平均就诊时间是衡量医院医疗效率和服务质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的平均就诊时间，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。

通过缩短患者的就诊时间，医院可以提高医疗效率和服务质量。

7.特殊病例的救治率：特殊病例的救治率是衡量医院医疗水平的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类特殊病例的救治率，包括急救的效果、复杂手术的成功率等。

医院医疗质量及安全控制指标

医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。

医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。

下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。

一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。

包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。

2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。

通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。

3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。

通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。

4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。

通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。

5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。

抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。

通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。

1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。

医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。

通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。

2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。

通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。

3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。

通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。

医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇

医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。

医疗质量与安全管理组织架构与考核指标

XX县人民医院医疗质量与平安管理组织架构与考核指标一、指导思想落实医院承当的各项功能任务，持续改良医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、标准化、管理水平，为患者提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，增强医院的竞争力。

特制定此持续改良方案。

二、制定依据㈠【广西壮族自治区二级综合医院评审标准实施细那么】〔2021年版〕㈡上级文件要求。

㈢本院相关规定。

三、医疗质量管理体系㈠院级管理组织设立医院质量与平安管理委员会，在医院质量与平安管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量平安管理委员会主任由XXX院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与平安管理委员会职责：1.医院质量与平安管理委员会是医院质量和平安管理的专门组织，负责全院质量和平安管理工作的督导、检查与协调工作。

医院质量和平安管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2.在委员会主任的领导下，负责制定医院【医疗质量与医疗平安管理和持续改良方案】、工作方案、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3.催促各管理委员会按照医院总体质量和平安管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改良方案，推动相关领域的质量与平安工作，实现质量持续改良。

4.听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作方案；及时研究解决医院质量与平安管理存在的问题，推动医院质量与平安管理持续改良。

5.定期开展质量与平安教育和培训工作，提高全员质量与平安意识。

㈡部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和平安管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标二级综合医院是指规模较大，设施较全，技术水平较高，能够提供全面诊疗服务的医疗机构。

在二级综合医院中，医疗质量与安全管理控制指标的建立与执行至关重要。

本文将从管理制度、医疗质量和安全管理指标三个方面进行分析。

首先，二级综合医院应建立健全的管理制度。

医疗质量与安全管理控制指标是基于管理制度的，只有建立了科学、合理的管理制度才能保证指标的执行和达成。

管理制度包括组织结构、岗位职责、工作流程等方面的规定，确保医疗质量与安全管理的目标能够有效实现。

同时，医院应制定相应的管理流程，将其纳入医院日常管理和质量管理中，确保各项管理措施得以执行。

其次，医疗质量是二级综合医院的核心指标之一、医疗质量的评价可以从多个方面进行，包括医务人员的专业水平、医疗设备的使用情况、医疗活动的效果以及患者的满意度等。

对于医务人员，医院应建立完善的培训制度，定期开展专业知识和技能的培训，提高医务人员的专业素养。

对于医疗设备，医院应定期进行维护和检修，确保其正常运行和安全使用。

对于医疗活动的效果，医院应建立临床路径管理制度，规范化医疗流程，提高治疗效果。

对于患者的满意度，医院应加强患者关怀和沟通，及时解决患者的问题和需求，提高患者满意度。

再次，医疗安全是医院的重要关注点之一、医院应建立和完善医疗安全管理制度，为患者的生命和健康保驾护航。

医疗安全管理控制指标包括医疗风险评估、医疗事故报告和处理、医疗设备安全等方面。

医院应定期进行医疗风险评估，分析医疗过程中可能发生的风险，并采取相应的措施进行控制和预防。

医院还应建立起医疗事故的报告和处理机制，及时发现和处置医疗事故，并进行相应的教育和培训，提高医务人员的安全意识和处理能力。

医院的医疗设备安全也是医疗质量与安全管理的关键环节，医院应加强设备的定期维护和检修，确保其安全使用。

综上所述，对于二级综合医院而言，医疗质量与安全管理控制指标的建立与执行是保障医院正常运行和提高医疗水平的关键。

医疗质量与安全管理控制指标

医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量与安全管理控制指标主要包括以下几个方面：
1.医嘱、处方合格率：衡量医生开具医嘱和处方的规范性和准确性，
确保患者用药安全。

2.危急值报告、登记、处置率：反映医疗机构对危急值的重视程度
和处理能力，及时、准确报告、登记和处理危急值，可以保障患者的生命安全。

3.医疗安全不良事件报告例数：体现医疗机构对患者安全的关注程
度，通过不良事件的报告和分析，可以发现问题、改进管理，减少类似事件的发生。

4.不良事件上报率：反映医务人员对不良事件的认知程度和上报意
愿，及时上报不良事件有助于医疗机构及时采取措施，避免类似事件的再次发生。

5.传染病漏报率：体现医疗机构对传染病疫情的监测和报告能力，
降低漏报率有助于提高传染病的防控效果。

6.患者满意度：反映患者对医疗服务的整体满意度，是评价医疗质
量的重要指标之一。

7.缺陷登记处理规范：体现医疗机构对医疗缺陷的管理和处理能力，
规范的缺陷登记和处理流程有助于减少医疗纠纷和投诉的发生。

8.临床科室相关指标：包括门诊病历合格率、甲级病案率、出入院
诊断符合率、治愈好转率等，这些指标可以反映临床科室的医疗
质量和服务水平。

9.急诊相关指标：如急诊抢救病人院后开始处置时间、院内急会诊
到位时间等，这些指标可以反映医疗机构的急诊救治能力和效率。

10.其他指标：如平均住院日、病床使用率、院内感染率等，这些指
标可以从不同角度反映医疗机构的运营效率和服务质量。

以上信息仅供参考，具体指标可能因医疗机构和地区的不同而有所差异。

二级医院医疗质量管理控制指标

二级医院医疗质量管理控制指标1.门诊病人满意度：通过调查问卷或其他方式收集病人对门诊服务的满意度，例如医生态度、技术水平、诊疗效果等方面的评价，以此指标来评估门诊服务的质量。

2.住院病人满意度：通过采集住院病人的意见和反馈，了解他们对医院的住院服务、治疗效果等方面的满意度，以此评估住院服务的质量。

3.医院感染率：监测医院内感染的发生率，包括手术切口感染、院内肺炎、尿路感染等各类感染，以此指标评估医院感染控制管理的效果。

4.手术成功率：统计手术中不良事件和手术后并发症的发生率，以此评估医院手术质量的管理水平。

5.医疗安全事件发生率：监测医疗过程中发生的不良事件和错误，例如手术失误、药品错误使用等，并分析其原因，以此评估医院的医疗质量风险，并制定改进措施。

6.抗菌药物使用率：监测医院内抗菌药物的使用情况，包括使用频率、种类、耐药性监测等，以此评估医院对抗菌药物的合理使用，防止抗菌耐药性的产生。

7.院内感染控制指标：包括手卫生合格率、医务人员接种疫苗率、环境清洁消毒合格率等指标，以此评估医院的院内感染控制管理情况。

8.门诊、住院医疗纠纷率：统计医疗纠纷的发生率，并对纠纷案件进行调查和分析，以此评估医院医疗纠纷管理的水平。

9.高风险患者转诊率：监测高风险患者的转诊率，包括危重病人、重症患者等，以此评估医院对高风险患者的转诊管理。

10.医疗质量与安全指标：包括手术安全核查率、用药安全核查率、麻醉安全核查率等指标，以此评估医院医疗质量和安全管理水平。

此外，还应加强对医生和护士的继续教育和培训，提高其专业水平和技术能力，加强对各类疾病的临床指南和治疗方案的执行力度，提升医院的综合医疗服务能力和质量管理水平，为患者提供更安全、高质量的医疗服务。

医疗质量管理指标

医疗质量管理指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。

序号质量与安全管理指标目标监管部门信息科病案室1 入出院诊断符合率≥95%2 门诊与出院诊断符合率≥90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%4 手术前后诊断符合率≥95%5 病床使用率 85～93%6 住院三日确诊率≥90%7 病床周转次数≥19次/年≥1.6次/月8 治愈好转率≥90%9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5%12 住院产妇死亡率≤0.02%13 麻醉死亡率≤0.02%14 平均住院日≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90%17 药品收入占医疗收入比例≤40%质控科18 住院超30天患者病情分析率≥100%19 临床路径入组率≥50%20 手术安全核查率 100%21 非计划再次手术台次统计指标22 门诊病历书写合格率≥90%23 甲级病案率（无丙级病历）≥90%24 急诊留观时间≤48小时统计数据25 核心制度落实率--医疗 100%26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90%27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天32 检验报告合格率 100%33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%34 POCT项目比对达 100%35 输血前检测率 100%36 输血申请单审核率 100%37 大量用血报批审核率 100%38 诊断（常规及快速）准确率≥95%39 常规切片优良率≥90%40 CT、MRI检查阳性率≥70%41 常规X线检查阳性率≥70%42 各种辅助检查报告单合格率≥95%43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟44 甲片率＞40%45 废片率＜2%46 抗菌药物使用强度≤40DDD47 门诊患者抗菌药物使用率≤20%48 急诊患者抗菌药物使用率≤40%49 住院患者抗菌药物使用率≤60%50 门诊处方合格率≥95%51 住院医嘱合格率≥95%52 不良事件上报例数-医疗统计指标53 病危患者访视率（医疗） 100%护理部54 分级护理合格率≥90%55 基础护理合格率≥90%56 危重患者护理合格率≥90%57 急救设备完好率 100%58 消毒灭菌合格率 100%59 护理文书合格率≥90%60 医嘱正确执行率 100%61 病人腕带佩戴率 100%62 优质护理服务病房覆盖率 100%63 核心制度落实率--护理 100%64 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90%65 住院患者投诉率≤1%66 严重差错发生率≤0.5/百床67 跌倒、坠床、压疮发生率统计指标68 管道滑脱率统计指标69 不良事件上报例数-护理统计指标70 病危患者访视率（护理） 100%院感科71 医院感染发生率≤10%72 院内感染漏报率≤10%73 清洁手术切口感染率≤1.5%74 医院感染病例微生物送检率＞50%75 手卫生依从性≥90%76 医务人员洗手正确率≥95%77 环境卫生学监测合格率≥95%78 呼吸机相关肺炎例数统计指标79 中心静脉置管血液感染例数统计指标80 留置导尿管相关感染例数统计指标81 手术部位感染例数统计指标82 细菌耐药性监测统计指标83 不良事件上报例数-院感统计指标84 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%86 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥50%87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥80%行风办88 临床对医技满意度≥90%89 住院患者满意度（医疗、护理）≥90%90 出院患者随访率（医疗、护理）≥80%保健科91 法定传染病报告率≥100%二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1. 法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2. 应急预案与流程的员工知晓率达到100％3. 完成政府指令性任务100％4. 患者对医疗服务满意度≥95％5. “三基”考核合格率≥100％6. 继续医学教育学分完成率100％7. 医务人员对患者安全目标的知晓率100％8. 上级医师对诊疗方案考核标准100％9. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10. 设备操作与技能操作考核合格率100％11. 每百张床年不良事件报告≥10件12. 临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13. 医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14. 平均住院日≤10天15. 病床使用率≤93％16. 临床用血适应症合格率100％17. 院内急会诊到位时间≤10分钟18. 住院患者疼痛评估率≥90％ 19. 手术前后诊断符合率≥95％20. 手术核查、风险评估制度执行率100％21. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100％22. 手术标本病理送检率100％23. 离体组织送检率100％24. 术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25. 纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1. 急救物品完好率100％2. 仪器设备完好率100％3. 急诊留观时间≤72小时4. 急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5. 设备操作与技能考核合格率≥70％6. 收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1. 转入转出患者与标准的符合率≥80％2. 入住患者疾病严重程度评估率100％3. 入住患者疼痛评估率≥90％4. 急救物品完好率100％5. 器械、仪器完好率100％6. 院感发生率≤10％7. 病历书写合格率≥95％8. 抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1. 门诊处方合格率≥99％2. 门诊病历书写合格率100％3. 门诊日志登记合格率100％4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5. 门诊预约率≥20％6. 门诊抗菌药物处方比例≤20％7. 收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8. 门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9. 危重患者实行三先三后执行率100％10. 危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11. 出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1. 医院感染发生率≤10％2. 医院感染漏报率≤20％3. 无菌手术切口感染率≤1.5％4. 医疗器械消毒灭菌合格率100％5. 医务人员手卫生知晓率100％6. 医务人员手卫生依从性≥80％7. 医务人员洗手正确率≥80％8. 医疗废物处理合格率100％9. 重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10. 多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1. 处方复核率≥90％2. 处方合格率≥99％3. 调配室年出门差错率≤0.01％4. 住院患者抗菌药物使用率≤60％5. 抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7. 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9. 一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10. 围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11. 抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1. 优质护理服务病房覆盖率≥50％2. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3. 临床一线护理人员占护理总数≥95％4. 护理技术操作合格率≥95％5. 基础护理合格率≥90％6. 健康教育覆盖率达到100％7. 护理表格书写合格率≥95％8. 一人一针一管执行率达100％9. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10. 高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率≥90％11. 高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12. 病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1. 检查报告科学性和准确率≥95％2. 检查报告误诊率≤3％3. 报告及时性100％4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5. B超、心电查完即发报告6. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1. CT检查阳性率≥60％2. 大型X光机检查阳性率均≥50％3. 常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4. 设备运行完好率≥95％5. 医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录完整率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。

全院质控指标

全院质控指标二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。

2.平均住院日≤10天。

3.保持适宜的床位使用率≤93%。

4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。

6.继续医学教育学分完成率＞90%。

8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。

11.医嘱、处方合格率≥95%。

12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。

13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。

15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。

二级综合医院主要医疗质量指标

二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100%4.患者对医疗服务满意度≥95%5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90%10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％,完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100%14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93%16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95%20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100%24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％;纯母乳喂养告知率100%;非医学指征剖宫产率≤30%26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100%3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20%5.设备操作与技能考核合格率≥70%6.收治患者疼痛评估率≥90%三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95%四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100%11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100%5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100%六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90%2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0。

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管,结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：1、医院病床与工作人员比1:1.3—1.5(100-500床）2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80％3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

4、入、出院诊断符合率≥95％。

5、手术前后诊断符合率≥90%。

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％.7、首次病程记录完成≤8小时.8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时.13、住院病历首页各项信息正确率≥98％14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100％15、重大手术、非计划再次手术报告率100%16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100％17、手术安全核查表落实并签字率100%18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT检查阳性率≥60%.20、大型X光机检查阳性率≥50％。

21、急危重症抢救成功率≥80％.22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％23、危急值报告率100%24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件25、治愈好转率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02%。

27、产后出血率＜5%28、围产儿死亡率＜15‰29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

30、清洁手术切口感染率≤1.5％。

31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％(使用≤24小时）32、住院患者抗菌药物使用率≤60％.33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

34、医院抗菌药物品种≤35个；35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%;26、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天27、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95％28、库房发出药品质量合格率100％29、处方药品通用名使用率≥95%30、每张处方开具药物≤5品种31、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。

医疗质量管理控制指标

医疗质量管理控制指标医疗质量管理控制指标是评估和监控医疗机构提供的医疗服务质量的重要工具。

通过制定和执行一系列的指标，可以帮助医疗机构提高医疗服务的质量，保障患者的安全和满意度。

以下是医疗质量管理控制指标的标准格式文本：一、背景介绍医疗质量管理控制指标是医疗机构对医疗服务质量进行评估和监控的重要手段。

医疗质量管理控制指标的制定旨在提高医疗服务的质量，保障患者的安全和满意度。

本文将介绍医疗质量管理控制指标的定义、分类和制定过程。

二、定义医疗质量管理控制指标是用于评估和监控医疗机构提供的医疗服务质量的指标。

它可以定量地衡量医疗服务的质量，并提供参考依据和改进方向。

医疗质量管理控制指标通常包括结构指标、过程指标和结果指标。

1. 结构指标：结构指标评估医疗机构的基础设施、人员配置和管理制度等方面的情况。

例如，医疗机构的设备设施是否完备，医务人员的专业水平是否达标等。

2. 过程指标：过程指标评估医疗机构提供医疗服务的过程中是否符合规范和标准。

例如，医疗机构的手术操作是否符合操作规程，医务人员的诊断和治疗是否符合临床指南等。

3. 结果指标：结果指标评估医疗机构提供医疗服务的效果和患者满意度。

例如，手术后的并发症发生率、患者术后生活质量等。

三、分类医疗质量管理控制指标可以按照不同的分类方式进行分类。

常见的分类方式包括按照医疗服务的不同领域、按照医疗机构的不同层级、按照不同的质量维度等。

1. 按照医疗服务的不同领域：将医疗质量管理控制指标按照不同的医疗服务领域进行分类，例如，内科、外科、妇产科等。

2. 按照医疗机构的不同层级：将医疗质量管理控制指标按照医疗机构的不同层级进行分类，例如，综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

3. 按照不同的质量维度：将医疗质量管理控制指标按照不同的质量维度进行分类，例如，安全性、有效性、及时性、人性化等。

四、制定过程医疗质量管理控制指标的制定是一个系统性的过程，需要经过以下几个步骤：1. 确定目标：首先，需要确定医疗质量管理控制指标的目标。

二三级医院医疗质量检查标准

科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。资料保存完整
2
科室无质量与安全管理小组扣0.1分。
查阅资料
2、科室有质量与安全工作计划并实施。
无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。
查阅资料
3、科室有质量与安全工作制度并落实。
无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
查阅资料
2、有缩短平均住院日的具体措施。
措施具体明确
无措施扣0.5分。
查阅资料
3、有应用“临床路径”缩短平均住院日的具体案例。
有具体案例
无案例扣0.5分。
查阅资料
（三）住院超30天患者管理
对住院超30天患者进行管理与评价。
1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。
现场检查
6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。
医师掌握并落实三级医师查房制度
查阅资料
7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。
有持续改进案例加1分
查阅资料
（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。
1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

医疗质量与安全管理方案

医疗质量与安全管理方案医疗质量与安全管理方案1医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（20xx年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《20xx——20xx年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

医疗质量与安全量化指标评价制度（5篇）

医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。

6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。