车险人伤理赔宣导(江苏)

2. 伤情、治疗方案复杂性和损失项目不确定性：
车祸伤一般多为复合伤，治疗涉及多个临床医疗科室， 如：外科、内科、口腔科、五官科、骨伤科、泌尿科、妇 产科、烧伤科、运动康复科等；同时因治疗方案和恢复期 的不同，使伤者所需的诊疗费、误工费、护理费、残疾器 具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费等赔偿费用 很难在早期予以确定，必须随时对伤者的治疗、转归进行 跟踪调查。
人力配备 不足
年龄偏大
队伍状况
专业技能 有待提高
兼职比例 过高
理赔从业 资历较短
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（三）存在问题
➢ 管理制度有待完善，队伍建设严重滞后
➢ 前期介入意识薄弱，管控重点不突出
➢ 诉讼案件管理不力，案件处理困难
➢ 内、外沟通不及时，费用审核不严谨
➢ 主动服务意识欠佳，职能定位不清晰
➢ 业务技能普遍不高，缺乏全局意识
• 人伤案件诉讼频率高，诉讼应对困难，目前的 人伤诉讼应对方法，内部协同不够，外部争取
也难以有力
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➢ 车险人伤案件调查中存在的问题
☆ 缺少完善人伤调查制度及管理机制 ☆ 存在人伤案件都是真的不会有假的思想 ☆ 存在重车物查勘轻人伤调查的态度 ☆ 忽视人伤案件的前期查勘和过程调查 ☆ 重人伤案件的调查形式轻调查的质量
⑴、反复、依赖型仪器检查；
⑵、高价格、浪费型药品及医用材料运用；
⑶、疗养型住院，挂床医疗；
⑷、续医医嘱欠严谨，院外休息时间及续医费用不合理；甚 至人情 医嘱逐渐成为一种普遍现象。
⑸、非外伤医疗、搭车治疗用药等等。
这些现象的存在，迫使我们必须对医疗过程进行跟踪调查。
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➢ 司法鉴定机构的因素
因为行为与责任的不对等，缺乏相应的监管，导致司 法鉴定部门、假肢配置机构、劳动能力鉴定部门等在进行 相关鉴定时，往往会出现以下一些情况：
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一、车险人伤理赔的特点
1、相关法规模糊，政策尺度不一； 2、专业技能要求高，涉及知识面广； 3、证据提取困难，处理难度较大； 4、案件周期较长、案均赔款较高 5、医疗费用逐年增高、事故补偿理赔的因素
➢ 当事人在事故后心态变化对案件的影响 1、伤者方面
☆小伤大养,以伤养病 ☆借机谋求高额的赔偿 ☆隐瞒病史、冒名顶替或诈伤
车险人伤理赔宣导
运营中心人伤作业处
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目录
• 行业车险人伤理赔现状 • 大地车险人伤理赔介绍
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第一部分 行业车险人伤理赔情况
一、 车险人伤理赔的特点 二、影响人伤理赔的因素 三、车险人伤理赔的现状
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➢车物与人伤案件损失特性比较
调查
事故发生时
车物
事故成因 事故责任 保险责任
事故损 失类型
人伤
• 人伤案件大量滞留，隐含的风险巨大
– 至6月底共滞留69535条。占系统总滞留任务135533条的51.30%。
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二、车险人伤理赔的主要问题
• 人伤案件的过程管理落实不到位，走形式情况 严重，有的形式都没走到。而各级公司对人伤
过程监控难以做到心中有数。
• 人伤案件的费用审核还存在比较松散的问题， 尤其部分人伤力量薄弱的中心支公司。
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第二部分 大地车险人伤理赔介绍
一、车险人伤理赔面临的形势 二、车险人伤理赔的主要问题 三、车险人伤理赔的工作重点 四、车险人伤理赔的工作组织
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一、车险人伤理赔面临的形势
• 人伤赔款上升迅速 – 今年1-6月，公司车险已结总赔款19.85亿，比08的同期的19.97亿减 少0.12亿。 – 今年1-6月，公司车险人伤已结总赔款7.41亿，比08年同期的6.19亿 增加1.22亿元。
1.代索赔公司和不法法律从业人员利用人伤案件扩大事实 进行虚假骗赔 2.伪造人伤事故进行诈骗
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二、人伤理赔的现状
（一）理赔数据
（二）队伍状况
（三）存在问题
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（一）理赔数据
• 车险人伤赔款支出的增长 • 车险人伤案件数量的增长 • 车险人伤案件案均的增长 • 车险人伤标准的逐年走高
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（二）队伍状况
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➢ 执法部门的因素
☆交警为减少纠纷、息事宁人、及时结案,赔付标准“就 高不就低”，偏向伤者或人情赔偿等
☆ 法院为所谓“和谐社会”，以及某些利益，不遵守相 关法规，乱调乱判现象普遍
针对执法部门处理案件的特点，我们必须对案件 赔偿处理过程及时跟踪，为公正处理提供调查证据。
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➢ 社会其他个人或机构的因素
• 人伤赔款占比迅速扩大 – 今年1-6月，人伤赔款占比37.98%，比上年同期的31.43%上升6.55个 百分点。
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• 人伤赔款中三大项占比扩大，上半年死补费 （36.61%）+医药费（29.37%）+残补费（22.30%） =88.28%，比去年同期上升1.1个百分点。
• 人伤赔款中残疾相关费用恶性增长明显，其中残 补费去比年同期增长58.18%，残疾器费比增 53.47%。
☆带有强烈的同情心理，出具鉴定结果大部分倾向伤者和本 行业利益，鉴定结果缺乏公正性。
☆鉴定者为了经济利益甚至非法牟利,鉴定标准“就高不就 低”、“低残高评”，“无残定残”，甚至参与出具虚假 鉴定书。
☆司法鉴定人员专业技能限制，导致明显错误鉴定。
基于此，我们必须跟踪每一个可能涉及司法鉴定的案件，及
时对不公正不合理的鉴定提出a 异议。
调查方向， 判断事故真伪， 明确保险责任。
调查
损失费用静止
核定损失
损失费 用开始
调查 a
治疗费用 误工费用 伤残赔偿 护理费用
抚养费用 死亡赔偿 其他费用
过程调查、损失监控
确定损失
履行赔偿
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1. 事故发生时损失的不确定性：
车辆或财物在事故发生时，受损程度和损失状况已固定。 而人伤，则刚开始，会随时间的推移、治疗方案的迥异、 并发症的多寡、以及受伤人员的年龄、体质等因素而变化， 致损失费用不能很快得到确定，这就要求我们必须对案件 进行跟踪调查。
2、被保险人或车主方面: ☆担心扣证扣车及追究法律责任 ☆车辆已保险,赔偿保险公司会承担 ☆为减少损失扩大事实或变更伤者身份 ☆不法分子弄虚作假,骗取保险赔款
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➢ 医疗机构的因素
由于我国目前医疗体制不健全及医院的商业化运作， 致使交通事故中涉及人员伤亡医疗的费不断攀升，医疗浪 费现象普遍存在，且越来越严重，同时，还存在以药养医、 不良医生利用伤者不懂医进行谋利等现象，就会有如下表 现：