不良事件管理

不良事件 报告制度
报告制度
国家强制性报告系统 非强制性报告体系
澳大利亚
• 不良事件监测系统(The Australian Incident Monitoring System, AIMS)
• AIMS收集广泛的不良事件，包括：差错、仪器失效、 自杀、绑架等等，报告者可以是任何人和任何机构，根 据法律，不允许随意公开个人信息
主动报告—即时报告
即时报告 通过敦促医护人员对不良事件的及时报告来实现的，
即一旦发生不良事件马上上报给管理部门。 在美国的一项研究中，住院医生每天都能收到提醒他
们上报不良事件的邮件，在每天的交班及每周的例会上， 也被要求汇报不良事件的发生情况。通过这种方式，每班 的医护人员都会密切关注不良事件、甚至是潜在不良事件 的发生，从而能够有效地预防和管理不良事件。
• AIMS定期发布在其期刊和简报上，澳大利亚卫生部也 采用AIMS简报和期刊上所提供的信息，用以提高患者 安全
美国
• 实践安全用药协会（Institute for Safe Medication Practices, ISMP）
• 聚焦于药物不良反应、药物分发及管理风险的系统，它 是一个全国性的、保密的医疗差错报告系统
国外不良事件发生情况
• 哈佛医学实践研究发现，有4％的住院病人遭受某种不 良事件的伤害，70％的不良事件导致暂时性能障碍，14 ％的异常事件导致死亡
• 美国每年死于可以预防的医疗差错人数约在4.4万－9.8 万，超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人 数,造成国民经济损失约为376亿－500亿美元
国内外不良事件报 告及监测研究进展
遵义医学院附属口腔医院 肖 烨 2011年7月
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不良事件概述
1 不良事件报告制度
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不良事件监测
不良事件定义
由医疗导致的伤害，与疾病的自 然转归相反，延长了患者的住院时 间，导致残疾的一切事件。
美国医学联盟 （Institute of Medicine, IOM）
• 世界卫生组织于2005年及2008年分别颁布了有关不良事 件的报告及监测指南《WHO draft guidelines for
adverse event reporting and learning systems》
• 2011年2月，我国卫生部颁布了《医疗质量安全事件报 告暂行规定》的通知
• 英国卫生部在2000年报告指出，估计在住院病人中不良 事件报告率约为10％，一年约发生不良事件85万件，仅 由此延长住院发生的费用一年就达到20亿英磅，由国家 卫生部门支付的诉讼索赔额每年约4亿英磅
我国不良事件发生情况
• WHO有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示， 住院患者中大约3.7％－16.6％曾经发生医疗不良事件，其 中约35％－50％的不良事件被研究者认为应该可以通过系 统的介入加以避免。按照我国2004年入院患者4668万例推 算，每年可能发生医疗不良事件163万－755万例，如果其 中40％的不良事件通过强化安全管理得到预防， 则每年 Leabharlann Baidu避免65万－310万例医疗不良事件发生
• ISMP致力于降低风险，例如建立化疗药物的最大使用剂 量、淘汰使用预先抽取的具有危险性的心脏药物、医务 工作者及药物广告不允许使用药名缩写等等
美国
• 卫生保健组织委派的联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）
非主动报告—评估法
• 评估法 通过监测指标，进行风险评估的方法。许多研究机构 都采用此法来对不良事件进行监测，
• 评估通常经历2个过程：首先，由一个训练有素的研究 者，通常为护士，根据评估标准来进行评估；然后由2 名临床医生根据评估结果分别对不良事件的发生情况做 出判断，如果医生指出有50%的可能性将导致伤害，不 良事件则被考虑有可能发生，如果医生意见相佐，则由 第三方来进行判定。
• NRLS的总结将通过其出版物《患者安全观察报告》进行 公布
瑞典
• 1997年，瑞典的卫生法案规定，所有的医疗机构都必须 建有报告系统 ，由瑞典国家医疗委员会统一管理 ，按照 法案规定，医院、医疗机构必须向上级报告不良事件， 而患者、医务工作者及公众则可自愿报告
• 在欧洲，不但各国的不良事件报告系统都比较完善，而且 欧洲各国正着手形成一个新的信息交换系统——The
非主动报告—观察法
• 观察法 由训练有素的观察者来监测不良事件的发生。 常用于重症监护室和手术室对药物使用的监测，包括下 达医嘱的正确性、誊抄的失误、药物配置不当、给药方法 不对等等。 比较高效，在一项比较研究中，对2556个样本，观察法 监测出300个不良事件，而评估法只有17个,缺点在于费用 过高，对不良事件的监测平均耗费4.82美元，而评估只需 0.63美元
• JCAHO会定期选择一个不良事件进行专题报道，详细 地描述事件的因果及预防策略
• JCAHO定期发行期刊
英国
• 国家患者安全联盟（National Patient Safety Agency, NPSA）
• 2004年，成立全国报告及学习系统（The National Reporting and Learning System, NRLS）
Internal Market Information (IMI) System
Ａ 系统保密原则 B 调查结果反馈 C 推广事件经验
不良事件 监测方法
人工监测
监测方法
复合监测
全自动监测系统
人工监测
主动报告 非主动报告
事件报告
即时报告 评估法 观察法 访谈法
主动报告--事件报告
• 事件报告
对所发生的不良事件客观地进行上报。主要 是借鉴工业领域中，如航空业以及核电工业对不 良事件的处理方法，其特点在于对事不对人，是 一种免罚免责的报告方式，不追究具体的责任。 它是目前医院监测不良事件的最主要方法，但由 于该法会打断工作流程、使得当事人受到法律的 惩罚等，因此并不是最为有效的管理方法，但仍 被广泛应用，因为它可以提供大量的细节信息， 包括事件是如何发生的、导致了怎样的灾难性后 果，如何发生变化、可以吸取哪些教训等等。