市基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

**市基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

1、请问您是一位：

（1）孕产妇（2）儿童家长（3）慢性病患者

（4）老年人（5）其他

服务对象知晓情况：

2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？

（1）知道（2）不知道

3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏

（4）社区宣传栏或告示（5）医务人员入户宣传

（6）宣传单或宣传册（7）其他（请注明）＿＿＿＿＿＿＿＿

4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）

（1）建立居民健康档案（2）健康教育（3）孕产妇保健

（4）儿童保健（5）预防接种（6）慢性病管理

（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置（8）老年人管理

5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方式指导等)

（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）服务对象综合满意度：

6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿

7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

8、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿

9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿

10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度

（1）变得更好（2）变得稍好（3）基本没变化

（4）变得稍差（5）变得更差（6）不清楚

11、您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？