市基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。
为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。
您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。
4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。
6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案
问卷编码□□2011年xx市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（一般健康人群）尊敬的社区居民：您好！xx市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。
谢谢您的参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查社区卫生服务机构是区（市）调查员 (以上由调查员填写)第一部分基本情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。
居民直接回答A5至A6A1、调查对象性别：(1) 男(2) 女□A2、调查对象年龄周岁□□A3、调查对象的现有文化程度是：□(1)识字很少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在的职业是？□(1)机关公务员(2)企事业单位工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其他（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您与该机构的关系，请将适宜答案序号填入右侧的“□”内。
A5、过去一年中，您及家人去过该社区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家社区卫生服务机构（卫生院）来看病、接受服务方便吗？□（1）方便（2）一般（3）不方便第二部分健康知识状况(B)以下问题了解您对有关健康知识的掌握程度，请将认为正确的答案填写到右侧的“□”内。
B1、预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、关于戒烟，您认为下列哪种说法正确：□（1）戒烟可能引起其他疾病（2）只要戒烟，就对健康有好处（3）烟瘾是无法戒掉的（4）老年人没必要戒烟B3、哪些行为不会传播艾滋病？□（1）不安全的性行为（2）母婴传播（3）共同进餐、拥抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行为最容易传播肺结核病？□（1）吃不干净的食物（2）随意吐痰、打喷嚏（3）蚊虫叮咬（4）不知道B5、以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：□（1）感冒必须马上吃抗生素（2）抗生素可以根据病情，自行购买（3）抗生素应在医生指导下使用（4）不知道B6、长期情绪消沉、拒绝与别人交流、感到自己无用、无助可能与下列那种严重心理问题有关？□（1）焦虑（2）恐惧（3）抑郁（4）不知道第三部分社区基本公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您获得基本公共卫生服务情况，以及您对服务的评价，请将您的真实情况和意见填写到右侧的“□”内。
公共卫生知晓率和满意度调查问卷
知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案
问卷编码：__________
您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢
您的配合与支持！
【甄别问卷】
1.请问,您是**本人还是亲属?
(1)本人 (2)亲属 (3) 电话错误【终止访问】
(4)其他（记录详细原因）
一.建立健康档案真实性
2.***(导出机构名称）有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务?
(1)是(2)否
2-1针对选择否的被访者追问
***(导出机构名称）的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血
型？
(1)是(2)否【访问结束】
3.***（导出机构名称）是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】
(1)面对面问诊建档
(2)个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）
(3)电话询问基本情况建档
(4)不了解、不记得
4.下列哪种说法更接近您的建档情况?【可多选，前三个选项逐一提示】
(1)您在建档时检查过或自己提供过血型
(2)您在建档时签字或按手印
(3)您有药物过敏史、既往史
(4)以上均无
二.居民健康档案开放查询知晓率
5.您查询过自己的健康档案吗？
(1)查询过【跳转至7】 (2)没查询
6.您知道如何查询自己的健康档案吗？
(1)知道 (2)不知道
三.综合满意度。
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率问卷调查(一般健康人群)
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问 卷调查〔一般安康人群〕
根本公共卫生效劳居民满足度和知晓率问卷调查〔一般安康人群〕 欢送参与本次答题
以下问题理解您对有关安康学问的把握程度，请将认为正确的答案 进展填写
Q1：预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少 克？ 〔___ 〕 〔1〕6 克 〔___ 〕 〔2〕9 克 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q4：以下哪些行为不会传播病毒性肝炎、艾滋病？ 〔___ 〕 〔1〕担忧全的性行为、母婴传播 〔___ 〕 〔2〕共同进餐、拥抱、握手 〔___ 〕 〔3〕不知道
Q5：村卫生室在建安康档案时是否为您安康体检？ 〔___ 〕 〔1〕是 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项服
Q6：村卫生室给您发放过安康学问宣扬单或宣扬册吗？
Q9：您对村卫生室开展的安康训练效劳和传染病防治效劳评价怎
样？
〔___ 〕 〔1〕一般
〔___ 〕 〔2〕满足
〔___ 〕 〔3〕不满足、无法评价
第3页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
Q10：您对村卫生室建立安康档案的效劳评价怎样？ 〔___ 〕 〔1〕满足 〔___ 〕 〔2〕一般 〔___ 〕 〔3〕不满足，无法评价
〔___ 〕 〔1〕是
〔___ 〕 〔2〕没有
第2页共4页
编号： 时间：2021 年 6 月 3 日
〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳项
Q7：过去一年，您在村卫生室参与过安康学问讲座吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
Q8：据您理解村卫生室开展过艾滋病、结核病、手足口病等传染 病的预防学问宣扬吗？ 〔___ 〕 〔1〕有 〔___ 〕 〔2〕没有 〔___ 〕 〔3〕不知道有该项效劳
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷
基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解大家对基本公共卫生服务知识的知晓情况，以便我们能够更好地提供相关服务和改进工作，我们特地开展了这次问卷调查。
您的回答将对我们非常有帮助，请您根据自己的实际情况作答。
本问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业员工C 个体经营者D 农民E 学生F 无业/失业G 其他_____二、基本公共卫生服务知识知晓情况1、您是否听说过“基本公共卫生服务”？A 听说过B 没听说过2、您认为以下哪些属于基本公共卫生服务项目？（可多选）A 居民健康档案管理B 健康教育C 预防接种D 0 6 岁儿童健康管理E 孕产妇健康管理F 老年人健康管理G 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）H 严重精神障碍患者管理I 肺结核患者健康管理J 中医药健康管理K 传染病及突发公共卫生事件报告和处理L 卫生监督协管3、您知道居民健康档案主要包括哪些内容吗？（可多选）A 个人基本信息B 健康体检记录C 重点人群健康管理记录D 其他医疗卫生服务记录4、您是否知道预防接种的作用？A 知道，预防传染病B 知道，但不太清楚具体作用C 不知道5、您知道 0 6 岁儿童需要接受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 新生儿家庭访视B 新生儿满月健康管理C 婴幼儿健康管理D 学龄前儿童健康管理6、您是否了解孕产妇在怀孕期间需要接受哪些健康管理服务？（可多选）A 孕早期健康管理B 孕中期健康管理C 孕晚期健康管理D 产后访视7、您知道老年人健康管理服务包括哪些内容吗？（可多选）A 生活方式和健康状况评估B 体格检查C 辅助检查D 健康指导8、对于高血压、糖尿病等慢性病患者，您知道他们可以享受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 定期随访B 健康体检C 用药指导D 饮食和运动指导9、您知道严重精神障碍患者可以获得哪些管理服务吗？A 登记管理B 随访评估C 分类干预D 健康体检10、您是否了解肺结核患者的健康管理服务？A 了解B 不了解11、您知道中医药健康管理服务主要针对哪些人群吗？A 老年人B 儿童C 孕产妇D 以上都是12、您是否知道在发生传染病及突发公共卫生事件时应该如何应对？A 知道B 知道一些，但不全面C 不知道13、您是否了解卫生监督协管服务的内容？A 了解B 不了解三、获取基本公共卫生服务知识的途径1、您主要通过哪些途径获取基本公共卫生服务知识？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 朋友/家人介绍G 其他_____2、您对所在社区或医疗机构开展的基本公共卫生服务知识宣传活动是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意D 不清楚四、对基本公共卫生服务的评价和建议1、您认为所在地区的基本公共卫生服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您对基本公共卫生服务还有哪些期望和建议？＿___________________________________________________再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的参与对于我们改进基本公共卫生服务工作非常重要。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好！
目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。
请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗？
A 满足B基本满足C不能
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？
A满意 B 基本满意 C 不满意
10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
调查日期：调查员：
学习计划表
周一至周五。
基本公卫知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷得分：
以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。
1、国家基本公共卫生服务一共有12大类（√）
2、乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心（站）每年至少给辖区内高血压、糖尿病患者提供4次免费测血压、血糖服务，并提供每年1次的免费健康体检（√）
3、0-6周岁儿童可在所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）免费接种所有一类疫苗及二类疫苗（×）
4、血压值测量只要有一次超过140/90mmHg即可被诊断为高血压（×）
5、慢性咳嗽、咳痰超过2周即可怀疑肺结核，需进一步就诊（√）
6、辖区内65岁以上老年人可免费享有每年一次的健康体检及健康指导（√）
7、艾滋病的传播方式有血液传播、母婴传播以及性传播（√）
8、0-36月儿童需要分别在1、3、6、8、12、18、24、30、36月龄到所在辖区乡镇卫生院、社区服务中心（站）进行健康体检（√）
9、学生得了水痘，只要结痂就能复课（×）
10、社区医生须在孕产妇产后3-7天及产后28天为产妇提供2次家庭访视（√）。
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷先生/女士：您好！我院目前正在开展“基本公共卫生服务知识知晓率”调查，希望能了解您对我院执行国家基本公共卫生服务项目的了解情况，为今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将会成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。
希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 您知道国家免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？ [单选题] *○知道○不知道3. 您知道您或家人（如小孩、老人、孕产妇）可以免费得到哪些服务吗 [多选题] *□建立居民健康档案□健康教育□预防接种（打疫苗）□儿童健康管理□孕产妇健康管理□老年人健康管理□高血压患者健康管理□糖尿病患者健康管理□严重精神障碍患者管理□结核病患者健康管理□中医药健康管理（如老年人中医体质辩识、儿童中医调养）□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□卫生计生监督协管□不知道服务和免费政策4. 您知道可以从哪些机构免费得到公共卫生服务吗？ [多选题] *□社区卫生服务中心（站）□乡镇卫生院□村卫生室（村医）□妇幼保健机构（产妇）□不知道5. 您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？ [多选题] *□报纸□电视和/或广播□基层医疗卫生机构宣传栏□社区宣传栏或告示□宣传活动□宣传单或宣传册□各类广告□手机短信/微信□医生/村医告知□听别人告诉□不知道 _________________6. 您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？ [单选题] *○知道○不知道7. 今年，您和您的家人做过哪些基本公共卫生服务？ [多选题] *□健康体检□慢病随访□健康指导□预防接种□不知道8. 您接过以下哪些健康教育？ [多选题] *□领取健康宣传资料□观看健康知识影像□参加健康教育公众咨询活动□参加健康教育知识讲座和健康指导□不知道9. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ [多选题] *□新生儿访视服务2次□1岁以内4次，第二年和第三年每年2次□获得体格检查和生长发育监测及评价□开展心理行为发育、母乳喂养、添加辅食、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导□不知道10. 您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？ [多选题] *□65岁以上老年人可获得每年1次免费体检□生活方式和健康状况评估□体格检查及辅助检查，告知健康体检结果并进行相应干预措施□对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】
基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。
国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷
附件3：
淮滨县2020年上半年
国家基本公共卫生服务项目知晓率和满意度
调查问卷
一、调查对象
各基层医疗卫生机构辖区内常住居民，以重点人群为主要调查对象。
二、调查人数
每个辖区调查20人。
知晓率调查10人，满意度调查10人。
三、调查方式
随机取辖区内常住居民，通过入户、电话、拦截等形式进行访谈，了解调查对象对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况和服务满意情况。
四、调查内容
见居民知晓率调查问卷、居民满意度调查问卷。
五、调查要求
1、调查人员按照调查问卷项目逐项进行访谈，将访谈情况如实记录在调查问卷表格内。
2、问卷内容由被访谈人自己回答，严禁调查人员代答和诱导性提问。
3、问卷调查结束后，由调查人员统计汇总调查得分，上报考核组组长。
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况，希望您为我们今后改进服务提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核指标，我们将对您提供的
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下您获得基本公共卫生服务后，对基层医疗卫生机构服务的满意情况，希望您为我们今后改进工作提出建议。
您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核。
基本公共卫生知晓率调查问卷
国家基本公共卫生服务居民知晓率和满意度调查问卷乡镇村日期：得分姓名：性别年龄职业一、基本公共卫生知识知晓率调查（50分）1.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？（5分）A.知道B.不知道2.通过什么途径知道的？（多选）（5分）`A.报纸B.电视广播C.卫生院、卫生所的宣传栏D.村医入户宣传E.宣传单（册）F.网络（微信、qq、网络新闻）3.您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？（5分）A.知道B.知道且见过C.不知道4.您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）（5分）A.建立居民健康档案B.预防接种C.0-6岁儿童健康管理D.孕产妇保健E.健康教育F.老年人健康管理G.慢病防治（高血压、糖尿病管理） H.严重精神障碍患者管理—I.肺结核患者管理 J.老年人和儿童中医药服务5.今年，您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务（多选）（5分）A.健康体检B.随访C.健康指导D.预防接种6.您接受过何种健康教育？（多选）（5分）A.领取健康宣传资料B.观看健康知识影像C.参加公众健康咨询活动D.参加健康教育讲座和健康指导7.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）（5分）A.新生儿访视服务2次）B.1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。
C.获得体格检查和生长发育监测及评价?D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
8.您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？（多选）（5分）A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检B.生活方式和健康状况评估C.体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。
D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
)9.您知道哪些人可以免费体检？（多选）（5分）A.65岁以上老年人B.2型糖尿病患者C.高血压患者D.严重精神障碍患者E.学生10.卫生院医务人员或者村医向您推荐了“公共卫生健康管理”APP 吗？（5分）A.推荐，并下载了B.没有推荐二、基本公共卫生服务满意度调查（50分）您对卫生院提供的服务满意么？A.满意（继续答11-16题）]B.不满意（说明具体原因，11-15题计0分，答16题）（不满意的原因：）（0星得0分,1-3星得2分，4-5星得3分，6-8星得4分，9-10星得6分）11.您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度（满分10星）的评分为：?12.您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度（满分10星）的评分为：13.您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平（满分10星）的评分为：14.您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度（满分10星）的评分为：15.您对卫生院或卫生所的服务环境和服务设施（满分10星）的评分为：*16.为提高卫生院/卫生所的卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：（10分）17.乡镇卫生院医务人员或者村医与您签订里家庭医生服务协议吗？A.是B.否如果“是”，您对家庭医生的服务满意吗？A.满意B.不满意，因为：。
基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷
基本公共卫生服务项目居民满意度检盘问卷
基本公共卫生服务项目民众满意度检盘问卷您好！
当前，正在对全县乡镇卫生院实行基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们迁就基本公共卫生服务项目的相关状况向您做些认识，希望获得您的鼎力支持。
请您依据自己的体验和感觉，在您以为最切合的选项上打“√”。
1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能知足您的基本医疗需要吗？
A 知足B基本知足C不可以
2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
4、您对乡镇卫生院展开的健康咨询活动满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
5、您对乡镇卫生院供给的健康知识宣传的成效满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
6、您对所在乡镇的预防接种工作评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
7、您对乡镇卫生院为您家庭成立的健康档案满意吗？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
9、您对该乡镇展开的65 岁以上老年人保健服务评论如何？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
10、你对乡镇卫生院展开的基本公共卫生服务均等化整体评论是？
A 满意
B 基本满意
C 不满意
检查日期：检查员：。
国家基本公共卫生服务项目居民知晓率及满意度调查问卷(2019修订版)
先生/女生：
您好！我们受******局委托，正在开展国家基本公共卫生服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持与帮助。衷心感谢您的支持与配合。
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.13
您是否听说过/知道免费避孕药具发放？（或您听说过免费发放避孕药具？）
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.14
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（可多选）
①社区卫生服务中心（站）②乡镇卫生院③村卫生室（村医）④妇幼保健机构（产妇）
问卷准备
问卷编号调查Biblioteka 期：年月日起止时间调查开始时间：调查结束时间：
应答情况
有效应答②拒答（结束问卷）：不讲话即挂断、对调查没兴趣、没时间、听不懂普通话、其他（请注明：）③不完整调查④无应答（结束问卷）：空号、停机、录音电话、传真机、非住宅电话、关机、无法接通、呼入限制、暂停服务、停机、号码过期、无信号、无人接听、其他（请注明：）
2.11
您是否听说过/知道中医药健康管理服务？（或您听说过老年人每年可享受一次免费的中医体质辨识和中医医药保健指导服务、儿童家长免费获得捏脊、摩腹等技能传授？）
听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
2.12
您是否听说过/知道肺结核健康管理服务？（或您听说过肺结核患者享受免费督导服药、随访管理？）
2.1
您是否听说过/知道居民健康档案管理服务？（或您知道您所在的社区服务中心/乡镇卫生院为您免费建立居民健康档案了吗？） 听说过/知道 未听说过/不知道 知道有服务，但不知道是免费的
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**市基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。
1、请问您是一位：
（1）孕产妇（2）儿童家长（3）慢性病患者
（4）老年人（5）其他
服务对象知晓情况：
2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？
（1）知道（2）不知道
3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选）（1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏
（4）社区宣传栏或告示（5）医务人员入户宣传
（6）宣传单或宣传册（7）其他（请注明）＿＿＿＿＿＿＿＿
4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）
（1）建立居民健康档案（2）健康教育（3）孕产妇保健
（4）儿童保健（5）预防接种（6）慢性病管理
（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置（8）老年人管理
5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）（1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方式指导等)
（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）服务对象综合满意度：
6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿
7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿
8、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿
9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿
10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度
（1）变得更好（2）变得稍好（3）基本没变化
（4）变得稍差（5）变得更差（6）不清楚
11、您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？。