居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查

居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表

1、被调查者基本情况

姓名：（可不填）

性别：①男②女

年龄：

职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上

2、基本公共卫生服务知晓情况

⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否

⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？

①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育

⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健

⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？

①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径

3、基本公共卫生服务满意度情况

⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否

⑵对哪些项目比较满意？

①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育

⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健

⑶对哪些项目不满意？

①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育

⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健

调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）

调查人员：

调查时间：