ST第二章人寿保险核保

第二章人寿保险核保

第一节人寿保险核保基础

一、人寿保险产品

（一）人寿保险的概念

人寿保险是以人的生命为保险标的，以人的生存或死亡为保险事件，当被保险人在保险期限内死亡、生存至保险合同期满或约定的年龄时，保险人按照合同约定支付死亡保险金或生存保险金的一种人身保险形式。

（二）人寿保险的种类

（三）我国寿险公司的主要寿险产品

参见中国人寿、新华人寿网站

二、相关术语解释

寿险风险保额：指对某包含寿险责任的产品，被保险人在保险期间内身故，保险人所给付的最高保险金额。

累计寿险风险保额：指某一特定被保险人在本公司所购买的所有有效保单及正在申请的投保申请中，寿险风险保额的累计。

寿险保额：对寿险产品而言，被保险人在保险期间内身故或全残，本公司承担保险责任的给付金额（如产品条款表述为意外身故或全残以及疾病身故或全残保险责任的，以疾病身故或全残给付金额为准）。

累计寿险保额：指被保险人在本公司所有已生效及正在申请的保险合同中寿险保额之和。

人身风险保额：指某一被保险人在本公司所购买的所有有效保单及正在申请的投保申请中，累计身故风险保额的合计。对同时包含寿险责任、意外伤害责任、重大疾病责任的产品，共同保额部分不重复累计。

基本保额：指每一险种保险合同条款费率表中列明的保额单位。

高保额件：某一被保险人在本公司所购买的所有有效保单及正在申请投保的保险计划之合计的人身风险保额若超过50万元，则全部投保申请属于高额件额外死亡率（EM）：是保险公司对客户健康状况进行风险评估的结果。某特殊风险群体的死亡率若高于标准人群，其高出标准人群死亡率的值即为该特殊风险群体的额外死亡率。对于重大疾病责任条款，EM代表重大疾病额外发生率。。

医务核保：指运用医学知识，对被保险人的健康状况进行评估的过程。需要了解的健康状况主要包括被保险人的家族史、既往病史，及被保险人当前的身体状况。

财务核保：是保险公司根据被保险人、投保人的实际收入状况评估被保险人

的保险金额及保险需求是否合理、是否具备续期交费能力的核保过程，其目的是以适度的保险金额承保，最大程度避免超额投保、降低逆选择、防范道德风险以及降低保单失效或早期退保的风险，以维护被保险人利益。

生存调查：又称契约调查，是指在契约合同成立过程中，由专业契约服务人员通过面晤客户来核实投保合同的各项资料，并协助业务人员搜集相关资料，为公司作出核保决定提供依据的活动。

可保体：是指保险公司可以进行承保的客户。可保体可分为标准体及次标准体。

非可保体：是指因危险过大或危险程度难以确定而不能被保险公司所接纳承保的客户。非可保体可分拒保体及延期投保体。

标准体：就是从客户的健康、职业等方面的风险因素来看，符合公司的承保原则，可以按照标准费率且无须以特别约定方式承保的客户。

次标准体：因健康状况方面的原因或所从事的职业具有特殊的危险，致使该人群的死亡率高于标准体人群的死亡率，公司须附加一定条件承保的客户。

拒保体：是指被保险人的预期死亡率严重超过了通常可以接受的范围，其危险程度严重超过了可采用附加条件承保的次标准体的危险程度。

延期投保体：对危险程度不明确或不确定，无法进行准确合理的风险评估的客户，或危险程度过大超过了可采用附加条件承保的次标准体的危险程度，但通过治疗等干预措施短期内有可能好转的，采用暂时不予承保即延期投保的方式。这一类型客户即称为延期投保体。

三、人寿保险核保程序

（一）核保件的范围

1、新契约核保件

2、保全核保件：

3、理赔、保全部门的信息反馈件

（二）核保流程

（三）核保考虑的风险因素1、核保考虑的一般风险因素（1）性别

（2）年龄

（3）职业

（4）居住环境

（5）嗜好

（6）药物滥用

2、核保考虑的健康风险因素（1）体格

（2）既往症

（3）现症

（4）家族史

3、核保考虑的非健康风险因素（1）道德风险

（2）财务情况

（四）核保资料

1、投保单：每个投保件都需要

2、健康资料：体检资料、病历资料等

3、财务资料

4、各类问卷：健康问卷、财务问卷等

5、调查报告

（五）核保结论

1、标准体承保

2、次标准体承保

3、延期承保

4、拒保

四、人寿保险核保过程中的危险选择（一）销售人员的危险选择（第一次危险选择）1、第一次危险选择的意义

（1）避免逆选择，促进保险公司的健全经营。（2）提高工作效率。

（3）减少合同纠纷。

（4）服务保户。

（5）有利于拓展市场。

2、第一次危险选择的步骤

（1）面晤

（2）观察

（3）询问

3、注意事项

（1）排除道德危险

（2）投保书的准确填写

（3）解说保险条款

（二）体检医师的危险选择（第二次危险选择）（三）生存调查的危险选择（第三次危险选择）（四）核保人员的危险选择（第四次危险选择）

第二节一般投保规则

一、投保人规则

（一）投保年龄与法律身份规定

除条款对投保人投保当时的年龄范围另有明确规定的险种外，公司接受的投保人为年满十八周岁具有完全民事行为能力的人；或16周岁以上有固定劳动收入者视同为完全民事行为人可以作为投保人。且投保人对被保险人应当具有保险利益并有一定的缴费能力。

因在理赔及保全服务中，需要客户提供户籍证明、身份证、护照、军人证等公安部门或国家机关出具的身份证件，所以在投保时投保人、被保险人应具有法律认可的以上类型的身份证明。

以下人群不得做投保人：

☆无民事行为能力和限制民事行为能力的人，如智力低下、精神病患者等；

☆未成年人（不包括以自己劳动收入为主要生活来源的16-17周岁未成年人）。

（二）异地人士投保

☆投保人或被保险人有一方为异地者不予受理；

☆异地者指非当地户口且未在当地工作或居住一年以上。

（三）境外人士投保

境外人士包括外籍人士和港澳台同胞。

1、港澳台同胞投保：

☆港澳同胞投保时需提供《港澳居民来往内地通行证》(简称《通行证》)复印件；通行证是指定居在香港、澳门特别行政区的中国公民来往内地使用的旅行证件，它的前身为《港澳同胞回乡证》(简称《回乡证》)；

☆台湾同胞投保时需提供《台湾居民来往大陆通行证》（俗称“台胞证”）复印件；台胞证是由公安机关（或公安部出入境管理局委托机构）颁发给来往大陆的具有中国国籍的台湾居民的证件；

☆港澳台同胞其它投保要求同大陆人员，由核保人进行综合评估。

2、外籍人士投保：

☆外籍人士投保时需提供护照复印件（复印件包括有效签证页）；

☆外籍人士投保时需同时提供居留证明或工作证明、学籍证明等，以了解其在大陆居住的稳定性、工作与收入的状况，或通过外籍人士问卷及契约调查了解具体情况；

☆对于旅游、过境等临时性来华者，不接受其投保申请；对于在华工作、学习等长期性居住的外籍人士，可接受其投保申请，相关核保要求同大陆人员；

☆参考瑞再手册中国家与地区风险分类表，对于来自国家及地区风险等级