病情告知书范本

病情告知书

姓名：[]性别：[性]年龄：[]岁科室：[] 床号：[床号]住址：

特告知如下内容：

1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：

2.经过初步检查，目前诊断：

3.需要做的主要检查：

4.检查/操作风险：休克等。

5.可能出现的主要并发症和意外情况：

主治医师：日期：年月日时分

患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。

患者签名：联系电话

日期：年月日时分

亲属签名：与患者关系：联系电话：

日期：年月日时分

见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。

见证人签名：联系电话：

日期：年月日时分