医疗纠纷调解赔偿协议书

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医疗纠纷(事故)和解协议书5篇

医疗纠纷(事故)和解协议书5篇

医疗纠纷(事故)和解协议书5篇篇1甲方(医疗机构或医务人员方):____________________乙方(患者或其家属方):________________________鉴于甲方与乙方之间发生的医疗纠纷(事故),为妥善解决相关争议,并本着公平、公正、和谐的原则,经双方充分协商,达成如下和解协议:一、纠纷事实概述1. 双方一致确认,本次医疗纠纷(事故)涉及的具体情况为:____________________。

2. 双方对事实经过已充分沟通,并对相关情况进行了充分了解。

二、责任和损害认定1. 甲方承认在医疗过程中的不足和过失,并对此表示歉意。

2. 乙方就纠纷造成的损失和影响向甲方表达诉求和意见。

3. 经双方协商,共同认定甲方应承担的责任及乙方的损失为:____________________。

三、赔偿和补偿安排1. 甲方对乙方的损失赔偿如下:(1) 医疗费用返还或补偿:____________________。

(2) 赔偿金:________________________________。

(3) 其他相关费用:________________________________。

2. 上述赔偿款项支付方式和期限为:________________________________。

3. 双方同意,除上述赔偿外,甲方不再承担其他任何责任。

乙方收到赔偿后,不得再就此纠纷向甲方提出任何要求。

四、保密条款1. 双方同意,本协议内容及其履行过程均属保密信息,双方均应对此保密,不得对外泄露。

2. 若一方违反保密义务,应承担相应的法律责任。

五、解决方式和法律效力1. 本协议为双方自愿达成,是双方真实意思的表示。

2. 本协议签署后,双方应遵守执行。

如一方违约,应承担相应的法律责任。

3. 本协议的签订并不代表甲方承认存在法律责任,本协议仅为双方解决纠纷的妥协和安排。

4. 本协议的效力独立于其他可能的法律途径或程序,双方同意通过本协议解决纠纷后,不再通过其他途径追究对方责任。

医疗纠纷和解协议书5篇

医疗纠纷和解协议书5篇

医疗纠纷和解协议书5篇篇1甲方(医疗机构):___________________地址:___________________法定代表人:___________________乙方(患者或其家属):___________________地址:___________________身份证号码:___________________鉴于甲方与乙方之间因医疗过程发生纠纷,为了化解矛盾、达成和解,经双方友好协商,达成如下协议:一、纠纷概述1. 双方确认,乙方在甲方医疗机构接受治疗过程中,发生了医疗纠纷。

具体事项包括:___________________(此处简要概述纠纷的事实、原因和争议点)。

2. 双方同意,通过友好协商的方式解决该医疗纠纷,以达成和解协议。

二、赔偿与补偿1. 甲方同意向乙方支付以下赔偿与补偿款项:(1)医疗费用:___________________元;(2)精神损失赔偿:___________________元;(3)其他费用:包括但不限于误工费、交通费等,共计___________________元。

2. 上述款项支付方式和期限为:___________________(具体支付方式和期限)。

3. 乙方收到上述赔偿与补偿后,承诺不再就此医疗纠纷向甲方提出其他要求。

三、保密条款1. 双方同意,本协议内容以及纠纷的解决过程均为保密信息,双方均不得向第三方泄露。

2. 双方应妥善保管与本协议相关的文件、资料,不得擅自复制、传播。

四、双方责任1. 甲方应认真总结经验教训,加强医疗质量管理,防止类似纠纷再次发生。

2. 乙方应理解医疗风险,理性对待医疗纠纷,避免过激行为。

3. 双方应遵守本协议约定,履行各自义务。

五、解决方式1. 本协议签订后,双方应严格遵守执行。

如因执行本协议发生争议,双方应首先协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2. 在本协议执行过程中,双方可签订补充协议,对未尽事宜进行约定。

医疗纠纷处理协议书范文5篇

医疗纠纷处理协议书范文5篇

医疗纠纷处理协议书范文5篇篇1甲方(医疗机构):__________乙方(患者及其家属):__________鉴于甲方与乙方在医疗过程中发生纠纷,为妥善解决纠纷,保障双方合法权益,经双方友好协商,达成如下协议:一、纠纷概述1. 乙方在甲方接受医疗服务过程中,因对医疗过程、结果等产生异议,双方产生纠纷。

2. 双方均认为应通过协商解决纠纷,并共同确认本协议以解决争议。

二、处理原则1. 双方同意遵循合法、公平、公正、平等自愿的原则处理纠纷。

2. 甲方将积极、认真地对待乙方的诉求,并尽力解决或缓解乙方的困扰。

三、协议内容1. 甲方同意对乙方的医疗过程进行全面复查,并对存在的异议进行解答。

2. 如经复查发现医疗过程中存在过错或失误,甲方愿意承担相应的法律责任,包括但不限于道歉、赔偿等。

具体赔偿数额将由双方协商确定。

3. 乙方同意在协议签署后一定时间内(如:XX日)对甲方医疗服务的改善情况进行评估。

如乙方对甲方的改善情况满意,则双方纠纷处理完毕;如乙方对甲方的改善情况不满意,则双方可再次协商解决方案。

4. 为保障纠纷处理的公正性,双方同意引入第三方调解机构进行调解。

如调解结果双方满意,则按照调解结果执行;如调解无果,则双方可通过法律途径解决纠纷。

5. 双方应互相尊重,共同维护医疗秩序,防止纠纷扩大化。

乙方不得在甲方医疗机构内闹事或采取其他不当行为。

6. 双方应妥善保管与纠纷有关的证据,以便在必要时提供证明。

7. 本协议签署后,乙方承诺不再就同一纠纷向甲方提出其他要求。

四、违约责任1. 若甲方未按本协议约定履行义务,乙方有权要求甲方承担违约责任,并有权通过法律途径追究甲方的法律责任。

2. 若乙方违反本协议约定,甲方有权要求乙方承担由此产生的法律责任。

五、其他事项1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

3. 本协议未尽事宜,由双方协商解决。

如协商不成,可通过法律途径解决。

甲方(盖章):__________ 乙方(签字):__________ 签订日期:XXXX年XX月XX日篇2甲方(医疗机构):__________乙方(患者及其家属):__________鉴于甲方与乙方之间发生的医疗纠纷,为了妥善解决相关争议,经双方友好协商,达成如下协议:一、协议背景1. 双方确认,乙方在甲方接受医疗服务过程中,因医疗过程、结果及服务质量等问题产生纠纷。

医疗纠纷和解协议书样本8篇

医疗纠纷和解协议书样本8篇

医疗纠纷和解协议书样本8篇篇1甲方(医疗机构/患者):__________乙方(医疗机构/患者):__________鉴于双方因医疗过程中出现纠纷,为妥善解决该纠纷,经双方友好协商,达成如下和解协议:一、纠纷概述双方一致确认,本次纠纷涉及的主要事实为:________________(简要描述医疗过程、纠纷的起因、争议点等)。

二、协议目的双方本着公平、公正、互谅互让的原则,通过友好协商,达成以下和解协议,以期解决纠纷,恢复医疗秩序,保护双方的合法权益。

三、解决方案与赔偿安排1. 甲方(医疗机构)承认在医疗过程中存在的过失或不足,愿意承担相应的责任。

2. 乙方(患者)对甲方的过失或不足表示谅解,同意接受甲方的道歉。

3. 甲方就纠纷事件向乙方支付以下赔偿:__________(具体赔偿项目、金额等)。

4. 双方同意,赔偿款项支付完毕后,该纠纷即告解决,双方不再有任何争议。

四、保密条款1. 双方同意,本协议内容以及相关和解谈判过程中涉及的双方商业秘密、个人隐私等信息均应保密,不得向第三方泄露。

2. 除非经双方书面同意或法律要求,任何一方不得公开纠纷和解的相关内容。

五、违约责任及法律适用1. 若一方违反本协议约定的内容,应承担违约责任,并赔偿因违约给对方造成的损失。

2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

六、争议解决方式1. 若双方在履行本协议过程中发生新的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2. 本协议签订后,除非经双方书面同意,否则不得再行提起与本协议有关的任何形式的诉讼或仲裁。

七、其他条款1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

本协议自双方签字(盖章)之日起生效。

2. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。

经双方协商一致达成的补充协议与本协议具有同等法律效力。

3. 本协议的解释权归甲乙双方。

在解释或履行本协议时发生的争议,双方应友好协商解决。

医疗纠纷调解协议书(五篇)

医疗纠纷调解协议书(五篇)

医疗纠纷调解协议书甲方:患者姓名/单位名称:乙方:医疗机构名称:丙方:调解机构名称:鉴于,甲方因就医过程中发生纠纷与乙方发生争议,经双方协商一致,共同委托丙方作为独立的第三方进行调解,并达成以下协议:一、事实认定1. 根据双方的陈述、证据和相关法律法规的规定,丙方经过独立、公正和公开的调解程序,确认以下事实:(简要叙述医疗纠纷的发生经过,包括患者何时何地就诊,医疗机构提供何种医疗服务,纠纷的具体内容和涉及的主要问题等)二、协议约定1. 乙方承认对甲方在医疗过程中所遭受的不当行为负有一定责任,并愿意承担相应的赔偿责任。

2. 甲方同意接受乙方提出的合理赔偿方案,并在丙方存在下进行调解,双方共同确认以下具体内容:(具体描述赔偿方案,包括经济赔偿、精神损失赔偿、医疗费用补偿、后续治疗等内容)3. 乙方同意对甲方的赔偿金额及方式,在法定范围内保密。

4. 双方同意履行本协议的义务,并承诺不再以任何方式追究对方的责任。

5. 双方一致同意,通过本次调解达成的协议具有最终性和约束力,双方将积极配合丙方履行调解协议的相关事宜。

三、履行方式1. 乙方应在本协议签署之日起十个工作日内,将约定赔偿款项支付至甲方指定的账户。

支付完成后,甲方应予确认。

2. 若乙方未能按时履行支付赔偿款项的义务,甲方有权要求乙方支付相应的违约金,并保留采取法律手段追究乙方责任的权利。

3. 双方应互相保证其在协议履行过程中所提供的信息的真实性和准确性,如发生信息虚假或严重不符的情况,责任由提供方承担。

四、解决争议1. 本协议的解释和执行以中华人民共和国法律为准绳。

2. 双方如因履行本协议发生任何争议,可友好协商解决;协商不成的,应提交至丙方依法进行调解。

3. 双方一致同意丙方在调解过程中的决定为终局,双方均不得对调解结果提出异议或要求再次调解。

五、其他事项1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,丙方保存一份,并自协议签署之日起生效。

2. 本协议的签署及履行均须经甲、乙双方负责人或其授权代表签字确认。

医疗纠纷和解协议书样本4篇

医疗纠纷和解协议书样本4篇

医疗纠纷和解协议书样本4篇篇1医疗纠纷和解协议书样本甲方(患者)身份证号:______________联系方式:______________住址:______________乙方(医疗机构)单位名称:______________法定代表人:______________联系方式:______________住所:______________鉴于甲方因疗效、服务等原因与乙方发生医疗纠纷,经双方友好协商,特订立本协议书,共同解决如下:一、争议纠纷主要内容及协议条款1.甲方在乙方医疗机构就诊期间,发生了___________疑问,由此引发了争议。

双方在协商的基础上,就以下事项达成一致:2.乙方承认对于甲方的疑问未能及时作出合理解释和处理,对此造成了不必要的误解和困扰,对此向甲方表示诚挚的歉意,承诺在今后医疗服务中将提高服务质量,尽力减少类似事件的发生。

3.甲方对乙方医疗机构的服务质量提出质疑,经过双方协商,乙方愿意对甲方的治疗费用进行一定的减免。

4.双方承诺本协议中的任何解决方法和协议不得侵犯双方的合法权益,双方均无异议。

5.除本协议书中约定的内容外,甲乙双方于本次争议解决后,不得再就此事项提出其他纠纷和索赔。

6.甲乙双方在签署本协议后应密切合作,相互信任,共同维护医疗行业的正常秩序,防止类似事件再次发生。

二、解约及争议解决方式1.如有与本协议有关的诉讼、仲裁事项,双方应积极配合,按照法律法规和协议内容进行诉讼或仲裁,维护自身合法权益。

2.甲乙双方在协议履行过程中如有任何分歧或疑问,应及时就有关事宜进行磋商解决,并不得以任何形式对对方进行污蔑或侮辱等行为。

3.若因不可抗力等特殊原因影响本协议的履行,双方应及时协商解决,如无法达成一致意见,应当依法采取其他合理的解决方式。

4.协议解除后,本协议中约定的内容将自动终止,双方不得再就本协议内容引发争议。

三、协议履行及效力1.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签字生效。

医疗纠纷(事故)和解协议书模板6篇

医疗纠纷(事故)和解协议书模板6篇

医疗纠纷(事故)和解协议书模板6篇篇1医疗纠纷(事故)和解协议书协议书编号:____________甲方(医疗机构):____________乙方(患者):____________根据中华人民共和国相关法律法规的规定,甲、乙双方在坦诚协商的基础上就医疗纠纷(事故)达成以下和解协议:一、纠纷(事故)情况1. 事发时间:____________2. 事发地点:____________3. 事发经过:____________4. 事故责任认定:____________二、和解方式1. 甲方向乙方道歉,并承诺加强对医疗质量的管理,防止类似事件再次发生。

2. 乙方对甲方提出的赔偿请求,愿意接受甲方给予的经济补偿,在此范围内不再追究责任。

三、经济补偿1. 甲方同意向乙方支付赔偿金(人民币)____________元,由甲方支付至乙方指定银行账户。

2. 乙方保证接受赔偿后,不再提起任何形式的法律诉讼。

四、其他约定1. 本协议自双方签字生效,具有合同效力。

2. 本协议未尽事宜,双方协商一致另行签订补充协议。

3. 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):____________ 日期:____________乙方(签字):____________ 日期:____________签字处:____________ 日期:____________本和解协议书自双方签字之日起生效。

甲方(医疗机构):____________乙方(患者):____________日期:____________以上为医疗纠纷(事故)和解协议书模板,双方在签订协议时需仔细核对内容,确保各项条件符合双方意愿,并严格按照法律程序签署协议,以维护双方合法权益。

希望通过和解协议,达到双方和解,化解纠纷,共同维护医疗安全和患者权益。

篇2医疗纠纷(事故)和解协议书甲方(患者):(具体姓名、身份证号、联系方式)乙方(医院/医生):(具体名称、医生姓名、执业资格证号、联系方式)鉴于乙方承担医疗纠纷(事故)责任,双方经友好协商,特订立本协议:第一条双方约定1. 乙方承认并道歉,认定医疗纠纷(事故)事实;2. 甲方对乙方提供的医疗服务表示满意;3. 乙方同意承担相应的医疗费用和赔偿费用。

医疗纠纷和解协议书10篇

医疗纠纷和解协议书10篇

医疗纠纷和解协议书10篇医疗纠纷和解协议书1甲方:________________________代理人:__________,_____________律师事务所律师乙方:__________公司_____________支公司甲方诉乙方机动__________合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。

第一条乙方确定甲方的机动__________定损额为________元人民币(________________)。

因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的_________%,同时因甲方投保_____系第二次出险,也须加扣相应金额的_________%。

最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。

乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(_____理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。

第二条有关甲方出险_____的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第三条本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方:______________________乙方:_______公司______支公司代理人:______________________________年_____月_____日_________年_____月_____日医疗纠纷和解协议书2甲方:________a投资担保有限公司法定代表人:cc乙方:b服饰有限公司住所地:xx市xx区法定代表人:dd丙方(保证人):甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元;鉴于该金额中的利息仅计算至xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。

医疗纠纷和解协议书样本7篇

医疗纠纷和解协议书样本7篇

医疗纠纷和解协议书样本7篇篇1甲方(医疗机构/患者):__________乙方(医疗机构/患者):__________鉴于双方因医疗过程中出现纠纷,为妥善解决该纠纷,经双方友好协商,达成如下和解协议:一、纠纷概述双方因医疗过程中发生的______(具体事项)产生纠纷,经过友好协商,同意通过本协议解决该纠纷。

双方对纠纷的事实和原因进行了充分的沟通和了解,并对处理方案达成一致意见。

二、解决方式及责任承担1. 双方同意以和解方式解决本次纠纷,不采取诉讼或其他法律途径。

双方均有责任以诚信和公平的态度,对待对方的合理诉求并达成共识。

2. 甲方对本次纠纷的产生负有如下责任:_______(具体责任)。

为此,甲方同意承担以下责任和补偿措施:_______(具体补偿措施)。

3. 乙方对本次纠纷的产生负有如下责任:_______(具体责任)。

为此,乙方同意采取以下措施予以纠正和改进:_______(具体改进措施)。

三、赔偿及补偿方案1. 甲方应支付乙方因本次纠纷产生的经济损失总额为人民币______元(大写:______元整)。

该款项包括但不限于医疗费用、误工费、交通费、住宿费、精神损失费等。

2. 甲方应在本协议签署后______日内将上述款项支付至乙方指定账户。

支付方式:(请描述支付方式,如银行转账等)。

3. 如乙方在收到款项后,发现甲方未履行本协议约定的义务,有权要求甲方重新履行或采取其他合法手段维护自身权益。

四、保密条款1. 双方同意对本次纠纷和解的全过程及本协议内容严格保密,不得向任何第三方透露。

2. 双方应妥善保管与本次纠纷相关的证据和文件,未经对方同意,不得向任何第三方提供。

五、违约责任及法律适用1. 双方应严格遵守本协议的约定,如一方违反协议约定,应承担违约责任。

2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

如发生纠纷,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

医疗纠纷(事故)和解协议书模板5篇

医疗纠纷(事故)和解协议书模板5篇

医疗纠纷(事故)和解协议书模板5篇篇1医疗纠纷(事故)和解协议书模板甲方(医疗机构):_______________乙方(患者或其法定代理人):_______________为解决甲乙双方因医疗纠纷(事故)而产生的争议,根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定,经双方友好协商,达成如下协议:一、协议的基本情况1.1 甲方同意向乙方支付赔偿金人民币_______元(大写:_________________元),以解决本次医疗纠纷(事故)引发的纠纷。

1.2 乙方同意接受甲方支付的赔偿金,并放弃进一步追究甲方责任的权利。

二、赔偿金的支付方式及时间2.1 甲方应在签署本协议后10个工作日内将赔偿金支付至乙方指定的银行账户。

2.2 乙方应签署《赔偿金接收确认书》,确认已收到赔偿金。

三、其他约定3.1 本协议成立后,双方应互不扩大纠纷,相互尊重对方及对方人格,不得以协议外的方式继续产生争议。

3.2 本协议效力自双方签字盖章之日起生效。

3.3 本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):_________ 乙方(签字):_________日期:_________ 日期:_________本协议经双方自愿协商,于______年____月____日签署,具有法律效力。

特此证明。

(本协议的效力自双方签字盖章之日起生效)。

以上是医疗纠纷(事故)和解协议书模板,供参考使用。

篇2医疗纠纷(事故)和解协议书甲方(医疗机构):_____________(单位名称)乙方(患者或其法定代理人):_____________经双方友好协商,就因医疗纠纷(事故)引发的争议,达成如下协议:一、协议背景1. 甲方为_____(医疗机构名称),乙方为_____(患者姓名),二者就_____(具体事件)产生了争议。

2. 为维护双方合法权益,促使事态尽快平息,特拟订此协议。

二、赔偿事宜1. 甲方在此声明对事件负有一定责任,并愿意给予乙方适当的赔偿。

医疗纠纷调解协议书6篇

医疗纠纷调解协议书6篇

医疗纠纷调解协议书6篇医疗纠纷调解协议书篇1甲方(医疗机构):__________;________________乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点________。

甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):____________年____月____日 _____年____月____日医疗纠纷调解协议书篇2医院名称:_______医院(甲方)医院负责人:_______亡者继承人(乙方):乙方代理人:协议地点:亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷,经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。

医疗纠纷调解协议书范本5篇

医疗纠纷调解协议书范本5篇

医疗纠纷调解协议书范本5篇医疗纠纷调解协议书范本 (1) 甲方(医疗机构):__________;地址:________________乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点________。

甲方代表人(签章):________ 乙方代表人(签章):____________年____月____日 _____年____月____日医疗纠纷调解协议书范本 (2)甲方:________医院乙方:___________鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

医疗纠纷调解赔偿协议书9篇

医疗纠纷调解赔偿协议书9篇

医疗纠纷调解赔偿协议书9篇医疗纠纷调解赔偿协议书 1甲方:_______________医院乙方(患方):______________患者基本情况:姓名:____________性别:___________年龄:___________住址:___________住院号:______________ 调解人:___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为:⑴_____________⑵_____________。

住院__________天,患者治疗结果:_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________。

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间:______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____________卫生局一份。

甲方:_______________乙方:_______________调解人:___________律师事务所律师______________年___________月___________日z医疗纠纷调解赔偿协议书 2甲方(单位):________________有限公司,地址:_______________法定代表人:_______________乙方(工人):_______________,男,__________岁,住__________市___________________,身份证号:_______________ 乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。

医疗调解协议书范本8篇

医疗调解协议书范本8篇

医疗调解协议书范本8篇篇1甲方(医疗机构):__________________乙方(患者):______________________鉴于:甲乙双方因医疗行为发生争议,为妥善解决该争议,减少双方不必要的纷争,经双方同意,自愿达成如下协议:一、协议背景双方明确表述此次医疗争议的具体事项,包括但不限于诊疗过程、病情发展、患者感受等。

双方同意通过本协议进行公正、公平的调解,以达成和解。

二、协议目的本协议旨在解决双方因医疗行为产生的争议,明确双方的权利和义务,确保医疗纠纷得到妥善处理。

三、协议内容1. 甲方承认在本次医疗行为中可能存在的过失或不足,愿意承担相应责任。

2. 乙方表示对甲方的理解和信任,愿意与甲方共同协商解决争议。

3. 甲方同意向乙方支付以下补偿措施(包括但不限于医疗费用减免、误工费、交通费、精神损失费等):____________元。

具体支付方式及期限为______。

4. 乙方同意接受甲方的道歉和解释,对甲方在此次医疗行为中的不足表示谅解。

5. 双方确认,本协议签订后,乙方不得再就此医疗争议向甲方提出任何形式的索赔要求。

6. 为保护双方隐私,双方应对本协议内容保密,不得向第三方透露。

四、履行协议1. 本协议自双方签字(盖章)之日起生效。

2. 双方应本着诚实、信任的原则履行本协议,确保协议目的的实现。

3. 如一方违反本协议约定,应承担违约责任。

五、争议解决方式1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字(盖章)之日起生效,具有法律效力。

3. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。

甲方(医疗机构):__________________(盖章)法定代表人:__________________(签字)日期:_______年_______月_______日乙方(患者):__________________(签字)日期:_______年_______月_______日篇2本协议由以下三方在平等自愿的基础上共同签订:甲方(患者):___________________身份证号码:_______________________联系方式:_______________________乙方(医疗机构):___________________医疗机构执业许可证号码:__________联系方式:_______________________丙方(医疗调解机构):___________________调解组织负责人:__________________联系方式:_______________________鉴于甲方在乙方接受医疗服务过程中发生争议,丙方接受双方当事人的调解请求,进行调解。

医疗纠纷调解协议书范本(1)7篇

医疗纠纷调解协议书范本(1)7篇

医疗纠纷调解协议书范本(1)7篇篇1甲方:__________(医疗机构名称)地址:__________法定代表人:__________联系方式:电话:__________,邮箱:__________乙方:__________(患者或患者家属名称)地址:__________联系方式:电话:__________,邮箱:__________根据相关法律法规及实践中的常见情况,甲乙双方在平等、公正、自愿的基础上,经过充分协商,针对本次医疗纠纷达成以下调解协议:一、事实概述1. 乙方于本协议签订前因______(疾病名称)在甲方处接受治疗。

在治疗过程中发生争议,导致双方产生纠纷。

2. 双方同意对本次纠纷进行调解,并共同努力达成和解。

双方均已充分了解纠纷的事实、性质及其可能产生的法律后果。

二、纠纷解决原则双方同意遵循公平、公正、合理、合法原则解决本次纠纷,维护医患双方的合法权益。

在调解过程中,双方应充分沟通,互谅互让,共同寻求解决方案。

三、协议内容1. 甲方同意对乙方在本次医疗纠纷中的问题进行全面审查,并根据审查结果采取相应的改进措施,提高医疗服务质量。

2. 乙方对甲方在诊疗过程中的问题提出合理的意见和建议,甲方应积极采纳并予以改进。

3. 甲方对乙方在本次医疗过程中所遭受的损失表示歉意,并一次性支付乙方人民币______元(大写:______元整)作为补偿。

补偿款项包括但不限于医疗费用、误工费、交通费及其他相关费用。

4. 乙方收到补偿款项后,承诺不再就本次医疗纠纷向甲方提出任何形式的索赔要求。

同时,乙方同意主动撤回已向有关部门提起的投诉或诉讼。

5. 双方同意保密本协议内容,不得向第三方透露与本次纠纷有关的任何信息。

6. 本协议签订后,双方应共同遵守协议内容,如一方违反协议约定,应承担相应的法律责任。

四、争议解决方式如双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交______(约定的仲裁机构或法院)进行裁决。

2024年医疗纠纷调解协议书样本(三篇)

2024年医疗纠纷调解协议书样本(三篇)

2024年医疗纠纷调解协议书样本【协议书样本】医疗纠纷调解协议书本协议书由以下各方同意签署,以解决涉及医疗纠纷的争议。

甲方:[患者姓名]身份证号码:[身份证号码]联系地址:[联系地址]乙方:[医疗机构名称]法定代表人:[法定代表人姓名]联系地址:[联系地址]丙方:调解机构:[调解机构名称]联系地址:[联系地址]就甲方与乙方在[医疗事故时间]发生的医疗事故纠纷事宜,各方经过充分协商和讨论,达成如下协议:一、事实及责任认定1. 乙方承认在[医疗事故时间],甲方在乙方医疗机构接受医疗治疗,并发生了医疗事故。

2. 丙方经过调查,认定该医疗事故由于乙方医疗机构存在误诊、操作不当等原因所致。

3. 甲方同意接受丙方的调解结果,并愿意与乙方通过调解解决纠纷。

二、调解内容1. 乙方医疗机构向甲方支付医疗事故赔偿金,以补偿甲方所遭受的经济损失和精神损害。

2. 具体赔偿金额为人民币[赔偿金额]元整,乙方医疗机构将在[赔偿时间]前支付给甲方。

3. 甲方在收到赔偿金后,确认对此次医疗事故的赔偿问题无其他异议,且同意解除与乙方医疗机构的一切法律纠纷和责任。

三、调解协议的履行1. 双方一致同意履行本调解协议,并将其作为解决医疗纠纷的最终解决方式。

2. 若双方任何一方违反本协议约定,应承担相应的法律责任,并补偿对方因此造成的损失。

四、协议的生效及争议解决1. 本协议自各方签字之日起生效,并适用于各方与本纠纷有关的任何法律效果。

2. 各方同意一切因本协议引起的争议,应通过友好协商解决,如协商无果,可以提交相关法律机构或法院解决。

五、附则1. 本协议一式两份,各方各持一份,具有同等法律效力。

2. 协议双方在签署本协议前已认真阅读协议内容,并对其含义及法律后果充分理解。

【甲方】【签字】【乙方】【签字】【丙方】【签字】日期:________________签字人员的姓名、单位、职务:甲方:__________________________乙方:__________________________丙方:__________________________以上为医疗纠纷调解协议书的样本,各方可以根据实际情况进行修改和补充。

医疗纠纷调解协议书8篇

医疗纠纷调解协议书8篇

医疗纠纷调解协议书8篇篇1甲方(医疗机构):__________________乙方(患者或其家属):______________鉴于甲乙双方因医疗行为产生纠纷,为妥善解决纠纷,达成以下协议:一、协议背景双方确认,甲方在医疗过程中可能存在一些不足或疏忽,导致乙方产生不满和争议。

双方同意通过友好协商的方式解决此纠纷,避免事态扩大,维护双方的合法权益。

二、协议目的本协议旨在明确双方的权利和义务,公平、公正地解决医疗纠纷,保障患者的合法权益,促进医疗事业的健康发展。

三、纠纷内容(具体描述纠纷的事实、细节和涉及的争议点)四、解决方案1. 甲方承认在医疗过程中存在的问题和不足,愿意承担相应的责任。

2. 乙方对甲方表示谅解,同意接受甲方的道歉和赔偿方案。

3. 甲方将向乙方支付一定数额的赔偿金(具体数额根据实际情况确定),以弥补乙方因医疗行为造成的损失。

4. 双方同意共同协商解决医疗费用问题,确保乙方得到合理的医疗服务费用减免。

5. 为防止类似事件再次发生,甲方将加强内部管理,提高医疗服务质量。

五、双方承诺1. 双方承诺遵守本协议内容,共同维护协议的履行。

2. 乙方承诺在收到赔偿金后,不再就此纠纷向甲方提出任何形式的索赔要求。

3. 甲方承诺加强医疗服务人员的培训和管理,提高医疗服务水平。

4. 双方承诺保守本协议涉及的隐私内容,不得对外泄露。

六、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定履行义务,乙方有权要求重新协商或采取法律途径解决纠纷。

2. 若乙方违反本协议约定,甲方有权追究乙方的法律责任。

七、争议解决方式若双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向当地卫生行政部门申请调解;仍无法解决的,可以向人民法院提起诉讼。

八、其他事项(双方可以约定其他相关事项)九、附则本协议自双方签字盖章之日起生效。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

本协议内容真实、合法、有效,双方应共同遵守。

本协议未尽事宜,由双方协商解决。

医疗纠纷(事故)和解协议书模板5篇

医疗纠纷(事故)和解协议书模板5篇

医疗纠纷(事故)和解协议书模板5篇篇1甲方(医疗机构):__________________乙方(患者或其家属):______________鉴于双方因医疗纠纷(事故)产生争议,为化解矛盾,达成和解,经双方友好协商,达成如下协议:一、协议背景1. 患者就医情况概述:患者因____接受治疗,医疗机构为患者提供诊疗服务过程中,双方对诊疗过程及结果存在分歧,引发纠纷。

2. 双方本着公平、公正、自愿的原则,决定通过和解方式解决纠纷,避免诉累,降低社会成本。

二、协议内容1. 医疗机构对患者的诊疗过程进行全面审查,确认是否存在医疗过错。

如存在医疗过错,医疗机构愿意承担相应责任。

2. 医疗机构同意对患者因本次医疗纠纷造成的损失进行赔偿,包括但不限于:医疗费用、误工费、交通费、住宿费、精神损失赔偿等。

具体赔偿数额为人民币________元。

3. 双方同意在签订本协议后,患者或其家属不得再就此医疗纠纷向医疗机构提出任何形式的索赔要求。

4. 为保障患者权益,医疗机构将完善内部管理和服务质量,提高诊疗水平,防止类似纠纷再次发生。

5. 双方应互相尊重,保持友好关系,共同维护医疗秩序和社会和谐稳定。

三、协议履行1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 赔偿款项支付方式:医疗机构在本协议生效后______日内一次性支付赔偿款项至患者或其家属指定账户。

3. 双方应严格遵守本协议内容,如有违约,违约方应承担相应的法律责任。

四、争议解决1. 本协议履行过程中,如双方发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

五、其他1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效,具有法律效力。

甲方(医疗机构):__________________(盖章)法定代表人:__________________(签字)日期:______年______月______日乙方(患者或其家属):______________(签字)日期:______年______月______日篇2甲方(医疗机构):__________________乙方(患者或其家属):______________鉴于甲方与乙方之间就医疗过程中发生的纠纷(事故)达成和解意愿,为明确双方的权利与义务,特制定本协议,以兹共同信守。

医疗纠纷调解协议格式版(8篇)

医疗纠纷调解协议格式版(8篇)

医疗纠纷调解协议格式版甲方:_____医院患者基本情况:姓名:_____性别:_____年龄:_____住址:_____住院号:_____调解人:_____律师事务所律师:_____患者_____于____年____月____日在甲方住院,诊断为:⑴_____⑵_____。

住院_____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_____是甲方造成的。

甲方认为_____。

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。

三、赔偿款给付时间:_____四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、_____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付违约金_____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____卫生局一份。

甲方:_____乙方:_____调解人:_____律师事务所律师:_________年____月____日医疗纠纷调解协议格式版(二)申诉人:_____委托代理人:_____被诉人:_____委托代理人:_____申诉事由及请求的情况:_______________调解达成协议的内容:_______________申诉人:_____被诉人:_____仲裁员:__________劳动争议仲裁委员会____年____月____日医疗纠纷调解协议格式版(三)甲方:_____公司乙方:_____公司原甲乙双方的_____工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币_____万元,该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_____万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对_____万元外款项的冻结。

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医疗纠纷调解赔偿协议书甲方:_______________(医院)乙方:_________(患方)患者基本情况:姓名:_______性别:______年龄:______住址:______住院号:____________患者于__________年__月__日在甲方住院,诊断为:_________________住院______天,患者治疗结果:_______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

乙方认为____________是甲方造成的。

甲方认为_________________。

经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________元。

三、赔偿款给付时间:__________年__月__日四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

甲方:____________乙方:______________见证律师(或公证):_______________年______月______日甲方:_______________医院乙方(患者或患者近亲属):_______________患者基本情况:_______________姓名:_______________性别:_______________年龄:_______________住址:_______________住院号:_______________经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方:_______________三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任:_______________本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:_______________乙方:__________________年___月___日医院。

以上是医患纠纷调解协议书甲方:_________________公司乙方:_________________公司原甲乙双方的______________工程纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。

本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方:____________公司乙方:____________公司________年_____月_____日甲方:_________________公司乙方:_________________公司原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。

本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方:____________公司法定代表人:____________乙方:____________公司法定代表人:__________________年_____月_____日甲方(医院):法定代表人:地址:乙方(患方):地址:患者基本情况姓名:。

性别:。

年龄:。

住址:。

住院号:。

患者于年月日在甲方住院,诊断为:(1);(2)。

住院天,患者治疗结果:死亡/伤残/好转/痊愈。

乙方认为是甲方造成的。

甲方认为。

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币(大写)(¥元)。

三、赔偿款给付时间:年月日。

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付违约金人民币元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

签署时间:年月日甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):=年月日医方当事人基本情况医方当事人单位名称:_________________地址:______________二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请_______________地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:_________________申请日期:_________甲方:___乙方:___兹就甲方与乙方有关等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁,用工岗位进行调整,因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于_____年_____月进入甲方工作,工作年限为_____年_____月,最近一月工资额为_____元整。

因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写:______整)。

甲方支付乙方之补偿费用,已经充分考虑了乙方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补偿。

2、其他:___________________________________四、本协议书签订后,乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。

如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

甲方:乙方:年月日年月日_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案,在__________区人民法院主持下,双方当事人调解结案,调解书已于__________年__________月__________日送达。

调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____________________元,于__________年__________月__________日前一次付清。

逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。

现因乙方目前经济方面有困难,提出分期付款。

经甲、乙方反复协商,达成协议如下:(一)甲方同意变更__________区人民法院(__________)_____法经字第__________号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款____________________元,于__________年__________月__________日前一次付清”的决定。

(二)乙方于__________年__________月__________日前,付款____________________元;于__________年__________月__________日付款____________________元。

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