2023医疗费赔偿协议书范本(通用7篇)
写医疗纠纷赔偿协议书范本(7篇)
写医疗纠纷赔偿协议书范本甲方:_____ 医院乙方(患方):_____患者基本情况:姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 住址:_____住院号:_____调解人:_____律师事务所律师_____患者_____于____年____月____日在甲方住院,诊断为:⑴_____⑵_____。
住院_____天,患者治疗结果:_____死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_____是甲方造成的。
甲方认为_____。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____元。
三、赔偿款给付时间:_____四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、_____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。
一方反悔的,应向对方支付违约金_____元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____卫生局一份。
甲方:_____乙方:_____调解人:_____律师事务所律师____年____月____日写医疗纠纷赔偿协议书范本(二)甲方(医疗机构):_____乙方(患者方):_____性别:_____身份证号码:_____ 住址:_____ 联系电话:_____甲、乙双方就患者(身份证号码:_____)于____年____月____日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.治疗经过:_____2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
医疗赔偿协议书范本模板
医疗赔偿协议书范本模板【医疗赔偿协议书】协议书编号:XXXXX协议签订日期:XX年XX月XX日甲方:被害人姓名(以下简称甲方)身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX乙方:责任方姓名(以下简称乙方)身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX鉴于甲方在XX年XX月XX日发生了一起交通事故,造成甲方受伤,并需进行医疗治疗。
经双方协商一致,为保障甲方的合法权益,特约定如下:一、赔偿范围乙方同意承担甲方相关的医疗费用、住院费用、康复费用、交通费用以及其他因本次事故而引起的必要费用。
二、医疗费用1. 甲方应尽快将本次事故引发的医疗费用单据提供给乙方,包括但不限于门诊费用、住院费用、手术费用、药物费用、检查费用等。
2. 乙方在收到甲方提供的医疗费用单据后,应核实并在30个工作日内向甲方支付相应的医疗费用。
若双方对医疗费用有异议,应及时协商解决。
三、赔偿方式乙方应以现金形式直接支付医疗费用给甲方,对支付给甲方的医疗费用,甲方应予以确认,并签署收款凭据,作为双方本次协议的有效凭证。
四、保密条款双方应对本协议内容及与本协议相关的一切信息予以保密,未经对方书面同意,不得将协议内容透露给任何第三方。
五、协议终止1. 在乙方支付完毕甲方的全部相关费用后,本协议即告终止。
2. 若甲方提供虚假或不实的费用单据,乙方有权终止本协议,并追究甲方的相应法律责任。
六、争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应友好协商解决。
协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项本协议自双方签字盖章之日起生效,并具有法律效力。
双方各执一份协议,具有同等效力。
甲方(签字/盖章):________________________乙方(签字/盖章):________________________日期:年月日。
2024年医疗事故赔偿协议书格式模板
2024年医疗事故赔偿协议书格式模板【医疗事故赔偿协议书】甲方:患者姓名:身份证号码:联系电话:住址:乙方:医疗机构名称:法定代表人:联系电话:住址:经双方协商,为了解决甲方就医过程中发生的医疗事故产生的纠纷,达成以下协议:一、事故经过与事实1.甲方于(具体时间)前往乙方医疗机构就诊,经诊断确认患有(疾病名称)。
2.在治疗过程中,发生了以下医疗事故:(详细描述医疗事故的具体情况,包括事故发生时间、原因、后果等。
)3.甲方提供的相关证据材料包括但不限于:(列举甲方提供的证据材料,如病历、病理报告、诊断证明、专家鉴定报告等。
)4.乙方对医疗事故的认定:(乙方对医疗事故的确切原因和责任承担作出明确的认定。
)二、赔偿金额1.医疗费用:(列明甲方因医疗事故导致的额外医疗费用,如住院费用、手术费用、药物费用等。
)2.误工费用:(如甲方因医疗事故导致的工作中断,需要支付的误工费用。
)3.精神损害赔偿金:(如甲方因医疗事故导致的精神伤害,需要支付的精神损害赔偿金。
)4.其他损失赔偿:(如甲方因医疗事故导致的其他经济损失,如交通费用、护理费用等。
)三、赔偿方式与时间1.乙方应于本协议签署之日起(具体时间)内,向甲方支付医疗费用。
2.甲方需提供相应的收款账户信息,以便乙方将赔偿款项直接打入甲方指定账户。
3.如甲方主张的赔偿金额需要后续补充证据支持,乙方应予以积极配合,并在接到相关证据后尽快支付相应赔偿。
四、责任承担1.乙方对医疗事故承担全部责任,并承担因医疗事故造成的赔偿责任。
2.甲方因其他原因导致医疗事故后果的,乙方不承担责任。
五、其他约定1.本协议自双方签字盖章之日起生效,具有法律效力。
2.本协议的签署、履行和解释均适用中华人民共和国法律。
3.本协议一式两份,甲方和乙方各执一份。
甲方(患者签名):日期:年月日乙方(医疗机构代表签名):日期:年月日。
医疗事故赔偿协议书模板7篇
医疗事故赔偿协议书模板7篇第1篇示例:医疗事故赔偿协议书甲方(患者):______________经双方友好协商,就甲方因在乙方医疗机构接受诊疗过程中发生的医疗事故一事,达成如下协议:一、事故情况1. 甲方因疾病就诊于乙方医疗机构,期间发生医疗事故,具体事故经过为______________(事故经过简要描述)。
2. 经鉴定,该医疗事故系由乙方医疗机构/医生操作不当所致。
二、赔偿责任1. 乙方承担赔偿责任,赔偿甲方因医疗事故引起的直接经济损失,具体包括但不限于医疗费、住院费、护理费、误工费等。
2. 赔偿金额为______________(具体赔偿金额数字)。
三、协议履行1. 乙方应于本协议签署之日起______日内向甲方进行赔偿。
3. 双方均应认真履行协议义务,维护医患双方的合法权益。
四、其他事宜1. 未尽事宜,双方可协商解决。
2. 本协议自签署之日起生效。
以上为医疗事故赔偿协议书内容,甲、乙双方遵守协议内容,解决医疗事故引发的赔偿问题。
希望双方能够友好协商,共同维护医患关系的和谐与稳定。
第2篇示例:医疗事故赔偿协议书模板甲方:__________________(以下简称“医院”)在医院对患者进行诊疗过程中,因医院医疗人员的过失或疏忽导致患者发生医疗事故,为了维护双方的合法权益,特订立以下协议:一、事故的经过及责任认定1. 医院确认在诊疗过程中,患者发生了医疗事故,事故经过为____________________。
2. 医院承认该医疗事故是由于医院医疗人员的过失或疏忽所致。
3. 患者在此确认,医院对医疗事故的经过和责任的认定结果无异议。
二、赔偿内容及方式1. 医院同意承担以下赔偿责任:(1)经济赔偿:医院将支付给患者人民币____________元作为医疗事故的经济赔偿,以补偿患者的医疗费用、误工费、精神损失费等。
(2)医疗服务赔偿:医院将为患者提供后续的医疗治疗服务,并承担相关的医疗费用,直至患者康复为止。
医疗赔偿协议书范本
医疗赔偿协议书范本甲方(患者或患者家属):___________身份证号码:___________联系电话:_____________联系地址:___________乙方(医疗机构名称):___________法定代表人:___________联系电话:_____________联系地址:___________鉴于:1. 甲方在接受乙方提供的医疗服务过程中,发生了医疗损害事件。
2. 双方本着平等自愿、诚实信用的原则,就医疗损害的赔偿问题进行协商,达成如下协议:一、事实认定甲乙双方确认,于____年____月____日,甲方在乙方处接受医疗服务,因乙方的过失导致甲方受到身体损害,具体事实如下:(此处详细描述医疗事故发生的经过、结果等具体情况)二、赔偿责任1. 乙方承认对甲方的损害负有责任,并同意按照国家有关法律法规的规定承担相应的赔偿责任。
2. 乙方应向甲方支付赔偿金总额为人民币____元,用于弥补甲方的医疗费用、误工费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等各项损失。
三、赔偿方式及期限1. 乙方应在本协议签订之日起____个工作日内,一次性支付全部赔偿款项给甲方。
2. 赔偿款项可通过银行转账等方式支付,具体账户信息由甲方提供。
四、其他约定1. 本协议一经双方签字盖章,即具有法律效力。
2. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜,可由双方另行协商解决。
4. 本协议的解释权归_____(填写甲乙双方或第三方)所有。
甲方签字:___________乙方签字:___________日期:____年____月____日请注意,以上范本仅供参考,实际的医疗赔偿协议书应根据具体情况和当地法律法规的要求进行调整。
在签订任何法律文件之前,建议咨询专业律师,确保协议的合法性和有效性。
医疗合同赔款协议书
医疗合同赔款协议书甲方:医院名称乙方:患者姓名根据中华人民共和国政府相关法律法规和医院规定,甲乙双方在遵守国家法律的前提下,就患者乙方在甲方医院接受治疗的相关事项达成如下协议:一、甲方承诺:1. 在患者乙方接受治疗的过程中,提供优质、高效的医疗服务;2. 保障患者乙方的权益,确保患者乙方的安全和健康;3. 严格遵守医疗行为规范,不擅自变更治疗方案和医疗行为;4. 在医疗过程中,对患者乙方的个人信息进行保密,不得泄露给第三方;5. 做好医疗纪录的保存和管理,便于患者乙方及其家属查阅;6. 遵守合同约定,按照法律规定,承担相应的法律责任。
二、乙方承诺:1. 在接受医疗服务的过程中,如实提供个人健康资料和病史等信息;2. 遵守医院规定,积极配合医护人员的治疗工作,不擅自放弃治疗;3. 尊重医护人员的工作,文明就医,不进行辱骂和暴力行为;4. 对医院提供的治疗方案和医嘱进行积极听从和配合;5. 遵守医院收费规定,按照合同约定支付相应的医疗费用。
三、赔款协议:1. 如因医院工作人员过失或错误导致乙方在治疗过程中遭受损失,甲方愿意承担相应的赔偿责任;2. 赔偿责任范围包括但不限于:医疗费用、误工费、精神损失费等;3. 赔偿金额将根据患者乙方所遭受的实际损失和法律法规规定的标准确定;4. 双方经协商一致,达成赔款协议后,甲方将在规定的时间内将赔偿款项支付给乙方。
四、其他事项:1. 本协议自双方签字盖章后即生效,有效期为治疗期间及赔偿事宜最终解决之日止;2. 本协议未尽事宜,按照相关法律法规执行,并尊重双方的合法权益;3. 本协议一式两份,甲乙双方各持一份,在协议有效期内均视为有效。
甲方(盖章):乙方(签字):签订日期:签订日期:本合同经甲乙双方经过协商一致,自签署之日起生效。
特此证明。
以上内容为医疗合同赔款协议书的草拟,请患者乙方及医院甲方确认并签字盖章生效。
愿双方共同遵守合同约定,保护各自的合法权益。
医疗赔偿协议书
医疗赔偿协议书甲方:患者(姓名、身份证号码)乙方:医疗机构(名称、地址、联系电话)鉴于甲方因疾病或意外事故需要接受乙方提供的医疗服务,为明确双方的权益和责任,甲乙双方经平等协商,达成如下医疗赔偿协议:一、赔偿责任1. 乙方承诺提供符合医疗行业标准的医疗服务,确保甲方的人身安全和健康。
2. 若因乙方过失导致甲方在医疗过程中遭受损害,乙方应承担相应的赔偿责任。
二、赔偿范围1. 包括但不限于医疗费用、营养费、交通费、误工费、住院伙食费等与医疗损害直接相关的费用。
2. 乙方在提供医疗服务过程中造成甲方遭受的精神损害、生活质量降低等非经济损失,也应予以合理赔偿。
三、赔偿方式1. 乙方在接到甲方书面通知后,应及时与甲方协商并履行赔偿义务。
2. 如果双方无法就赔偿金额达成一致,双方可以协商并通过第三方仲裁或司法途径解决争议。
四、赔偿期限1. 乙方应在甲方提出赔偿要求后的十五个工作日内履行赔偿义务,逾期未履行的,应支付相应的滞纳金。
2. 甲方未按照约定期限向乙方提出赔偿要求的,乙方有权拒绝赔偿或降低赔偿金额。
五、免责条款1. 乙方不承担以下责任:甲方未如实告知乙方病情、未按照医嘱执行、未按照指定医疗机构就医等情况下,所造成的损害。
2. 甲方因自身过错或第三方原因导致的受损,不属于乙方的赔偿责任范围之内。
六、保密条款1. 甲方与乙方之间的协商内容及赔偿金额应予以保密,未经双方协商同意,不得向第三方披露。
2. 双方应对赔偿协议书的内容及有关医疗记录予以保密,未经甲方书面授权,乙方不得将其用于其他用途。
七、协议解除1. 本协议经双方签字盖章后生效,并在甲方治疗完成后解除。
2. 如一方违反协议内容,经对方提出书面通知后,逾期未改正的,对方有权解除本协议。
八、其他事项本协议未尽事宜或双方对本协议的内容有争议,可协商订立书面补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。
乙方(医疗机构):甲方(患者):签字:签字:日期:日期:。
医学赔偿协议书范本
医学赔偿协议书范本甲方:患者姓名身份证号码:XXXXXX联系电话:XXXXXXX乙方:医疗机构名称执业许可证号:XXXXXX联系电话:XXXXXXX本协议签订于YYYY年MM月DD日,为甲方就其诊疗过程中发生的相关纠纷与乙方进行协商达成的协议,具体内容如下:一、事故背景甲方因疾病就诊于乙方医疗机构,经过诊断和治疗,发生了以下医疗纠纷:1. 详细描述甲方疾病的诊断过程及治疗方案。
2. 说明甲方在治疗过程中发生的意外事件或不良后果。
二、责任认定1. 协商认定:甲方与乙方在理解和平等的基础上,经过协商认可乙方存在部分责任。
三、赔偿方式1. 乙方向甲方支付赔偿金:人民币(大写)_____________元整(¥______)。
2. 赔偿金支付时间和方式:乙方应在本协议签署之日起______个工作日内将赔偿金一次性支付至甲方指定的银行账户。
四、赔偿金的用途甲方同意将赔偿金用于以下用途:1. 医疗费用:包括但不限于甲方因医疗事故需要进行的治疗费用、康复费用等。
2. 财产损失:包括但不限于甲方因医疗事故遭受的财产损失,如个人财物损坏、收入损失等。
3. 精神损害赔偿金:根据甲方在医疗事故中所遭受的精神痛苦和不适合进行合理赔偿。
五、保密条款甲方与乙方对本协议内容及签署过程的相关信息保密,不得向第三方泄露。
但法律、行政法规及相关政府机关、司法机关依法要求的除外。
六、协议效力本协议经双方当事人签字盖章后生效,对双方具有法律约束力。
甲乙双方应遵守本协议的全部约定。
七、争议解决因本协议履行发生争议的,由双方协商解决,协商不成的,提交争议地人民法院诉讼解决。
甲方(签字盖章):日期:乙方(签字盖章):日期:。
2024年医疗赔偿协议书
2024年医疗赔偿协议书协议书编号:2024-XXXX甲方:医疗机构(以下简称甲方)地址:电话:法定代表人:乙方:患者(以下简称乙方)身份证号码:地址:联系电话:鉴于:1. 乙方因疾病就诊于甲方医疗机构;2. 甲方作为一家正规合法的医疗机构,具备提供医疗服务的资质和能力;3. 双方基于公平、合理、互利的原则,通过友好协商,在法律允许的范围内,达成赔偿协议。
甲、乙双方经友好协商,就乙方就诊期间甲方可能存在的医疗赔偿事宜达成如下协议:第一条赔偿争议的解决方式1. 双方同意通过友好协商的方式解决赔偿纠纷。
如协商不成,可以向当地法院提起诉讼;2. 协商期限为自发生医疗事故或产生争议之日起3个月内,逾期未解决的,任何一方均可向当地法院提起诉讼。
第二条医疗赔偿责任与范围1. 若乙方的疾病治愈,甲方不承担任何医疗赔偿责任;2. 若乙方的疾病没有完全治愈,但不影响其正常生活和工作,则甲方对乙方疾病的进一步治疗不承担责任;3. 若乙方的疾病导致其生活或工作能力丧失(以下简称丧失能力),甲方将承担一定的医疗赔偿责任,具体赔偿标准双方协商确定;4. 乙方应当提供真实的疾病信息和诊疗资料,如有虚假,乙方需承担相应责任。
第三条赔偿程序1. 乙方在受伤或损失发生后,应立即通知甲方,并提供相关医疗证明、诊断证明等;2. 甲方按照相关法律法规和医院的规定进行严格评估和定责,并及时向乙方提供医疗赔偿意见;3. 乙方对甲方提出的医疗赔偿意见不满意的,可以向甲方提出书面的申诉,并申请复查;4. 甲方在接到乙方的申诉后,应及时进行复查,并告知乙方复查结果。
第四条赔偿数额1. 甲方和乙方同意通过协商确定具体的赔偿数额;2. 赔偿数额应考虑乙方的实际损失,包括但不限于生活护理费、残疾赔偿金等;3. 赔偿数额一经确定,双方应按照约定的时间和方式进行赔偿。
第五条赔偿支付方式1. 甲方同意在确定赔偿责任后,将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户;2. 乙方应提供准确的银行账户信息,如因乙方提供错误信息导致款项无法到账,乙方需承担相应的责任。
医疗赔付协议书
医疗赔付协议书背景介绍在医疗行业中,患者与医疗机构之间往往会存在一些不可避免的纠纷与意外情况。
为了保护患者的权益,规范医疗赔付事宜,双方可以签订医疗赔付协议书来明确双方的权利义务,确保医疗赔付事宜的公正与合理。
协议内容根据患者与医疗机构双方的真实意愿和平等自愿原则,双方自愿达成如下协议:1. 赔付责任1.1 医疗机构将对因医疗服务过程中出现的疏忽、错误或违规行为,导致患者人身伤害或财产损失的事故承担赔偿责任。
1.2 患者同意在发生医疗事故后,医疗机构有权展开事故调查,以确定责任归属,并对患者提供必要的赔偿。
1.3 患者应配合医疗机构提供的调查信息,并在赔付过程中积极配合医疗机构的工作。
2. 赔付标准2.1 医疗机构承诺对因医疗事故导致的患者伤害承担赔偿责任,并按照相关法律法规和公正合理的原则进行赔付。
2.2 医疗机构赔付责任包括但不限于:医疗费用、误工费、精神损失费、残疾赔偿金等。
3. 赔付流程3.1 患者在发生医疗事故后,应及时向医疗机构提供相关证据和资料,包括但不限于病历、诊断证明、医疗费用发票等。
3.2 医疗机构将组织相关人员进行赔付调查,并在15个工作日内出具赔付调查报告。
3.3 患者对医疗机构提供的赔付调查报告有异议的,可以提出书面申请,并提供相关证据材料。
医疗机构将在10个工作日内回复患者的申请。
3.4 医疗机构在与患者达成一致意见后,应在30个工作日内向患者支付赔偿金额。
4. 争议解决4.1 双方同意本协议的解释与争议解决均适用中华人民共和国相关法律法规。
4.2 双方如发生争议,应通过友好协商解决。
如协商不成,双方同意向当地人民法院提起诉讼。
5. 其他事项本协议的任何修改或补充应以书面形式进行,并由双方签字确认。
生效与终止本协议自双方签字之日起生效,除非双方一致同意或法律规定,否则本协议不可撤销。
本协议有效期为______(填写有效期限),自协议有效期届满之日起,如没有任何一方提出终止意见,本协议将自动延长。
赔偿协议书范本7篇
赔偿协议书范本7篇赔偿是指因自己的错误给他人造成的损失,赔偿协议书是用于确定赔偿的标准、赔偿方式和赔偿时间等一种文本的形式。
下面是作者为大家整理的关于赔偿协议书范本,希望对您有所帮助!赔偿协议书范本篇1甲方:#乙方:#甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:#年龄:#性别:#籍贯:#住址:#身份证号:#住院号:#疾病诊断:#治疗结果:#二、甲乙双方共同认定的`医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:#元;2、误工费:#元;3、住院伙食补助费:#元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:#元;6、残疾用具费:#元;7、丧葬费:#元;8、被抚养人生活费:#元;9、交通费:#元;10、住宿费:#元;11、精神损害抚慰金:#元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:#元(不超过2人)合计:#元五、赔偿款给付时间:六、违约责任七、其他1、出院处理:#2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:日期:赔偿协议书范本篇2甲方:乙方:因甲方#驾驶摩托车#从#到#方向行驶,在行至#处与#驾驶的车牌为“#”货车相撞,致#受伤。
#受伤较重,在县人民医院住院治疗。
现在治疗已经告一段落,#已基本康复。
经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27#元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。
(大写:陆仟壹佰捌拾元)。
该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。
本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。
甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。
病情的变化结果与乙方无关。
三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。
医疗赔偿协议范本
医疗赔偿协议范本协议编号:[协议编号]甲方:[医疗机构名称]地址:[医疗机构地址]法定代表人:[法定代表人姓名]乙方:[患者姓名]住址:[患者住址]鉴于乙方因病或伤势需要医疗救治,甲方提供相关医疗服务,为保障医疗安全及双方合法权益,双方经友好协商,达成如下《医疗赔偿协议》(以下简称“本协议”)。
一、协议的目的和范围1.1本协议旨在明确双方在医疗服务过程中的权利和责任,为乙方提供医疗赔偿的事项作出约定。
1.2本协议适用于乙方在甲方医疗机构接受医疗服务过程中产生的医疗赔偿事宜,包括但不限于医疗事故、医疗纠纷、医疗差错等。
二、医疗赔偿和责任范围2.1甲方将根据法律、行政法规及相关规定,为乙方提供必要、合理且符合专业规范的医疗服务。
2.2如乙方在接受医疗服务过程中出现医疗事故、医疗纠纷、医疗差错等,甲方将承担相应的责任,并按法律规定进行相应的赔偿。
2.3甲方将根据乙方的实际损失进行公平、合理、及时的赔偿,并尽量恢复乙方的健康。
三、赔偿方式和标准3.1赔偿方式乙方可选择以下两种方式中的一种进行赔偿:(1)经济赔偿:根据乙方实际损失进行赔偿,包括医疗费用、误工费、交通费、住宿费等必要费用;(2)心理抚慰赔偿:如乙方因医疗事故、医疗纠纷等产生精神上的痛苦和折磨,可要求心理抚慰赔偿。
3.2赔偿标准3.2.1医疗费用的赔偿标准将按照甲方医疗机构的收费标准以及相关法律、行政法规及规定进行计算。
3.2.2误工费的赔偿标准将按照乙方实际工资收入进行计算。
3.2.3交通费、住宿费的赔偿标准将按照实际发生费用进行计算。
四、赔偿程序和要求4.1乙方在接受医疗服务后,如发生医疗事故、医疗纠纷等,应及时向甲方提出书面赔偿请求,并提供与赔偿事项相关的证据材料。
4.2甲方收到乙方的书面赔偿请求后,将在十五个工作日内进行初步调查并作出答复。
4.3如双方未能达成一致意见,可协商解决;如协商不成,可向有关行政机关或仲裁机构申请调解或仲裁。
医疗事故赔偿协议书样本8篇
医疗事故赔偿协议书样本8篇第1篇示例:医疗事故赔偿协议书甲方:患者(姓名、身份证号码)乙方:医院(名称、统一社会信用代码)鉴于甲方因患病需求乙方医院提供医疗服务,双方本着公平、自愿、互利的原则,经协商一致,达成以下协议:一、事故原因及责任认定1.1 甲方于(具体时间)在乙方医院(具体科室)接受治疗,因(具体医疗事故)发生医疗事故,由此导致(具体后果)。
1.2 乙方承认上述医疗事故系由其医疗工作人员操作不当所致,承担全部责任。
二、赔偿内容2.1 乙方应向甲方支付医疗事故赔偿金,包括但不限于医疗费、营养费、交通费、误工损失等各项具体费用(具体金额)元。
2.2 乙方应负责申办或协助甲方申办相关医疗保险理赔事宜,并将理赔款项支付给甲方。
三、赔偿方式及期限3.1 乙方应在签订本协议后(具体时间)内将赔偿款项一次性支付给甲方。
3.2 若乙方无法一次性支付赔偿款,须在本协议生效后的(具体时间)内分期支付,每期金额不得低于赔偿总额的50%,并在最后一期支付前将剩余款项一次性支付给甲方。
3.3 若乙方未按时支付赔偿款项,需按照未支付金额的(具体比例)向甲方支付滞纳金。
四、其他约定4.1 甲、乙双方在履行本协议过程中如有争议,应友好协商解决;协商不成,可向当地仲裁委员会申请仲裁。
4.2 本协议生效后,甲、乙双方须严格履行本协议约定,不得擅自修改或解除。
4.3 乙方承诺将医疗事故作为重要课题进行分析和反思,加强医疗安全管理,提升医疗服务质量。
4.4 本协议签订后自双方盖章生效,至双方完全履行完毕时终止。
甲方(签字):日期:乙方(盖章):日期:本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
特此确认!第2篇示例:医疗事故赔偿协议书甲方(患者):__________(隐去个人信息)乙方(医疗机构):__________(隐去个人信息)鉴于甲方因病在乙方医疗机构就诊期间发生医疗事故,经双方协商一致,为了保护双方合法权益,特签订本协议。
2023年实用的赔偿协议书八篇
2023年实用的赔偿协议书八篇赔偿协议书篇1甲方:代表人:身份证号:电话:乙方:代表人:身份证号:电话:9月29日,某时,乙方与甲方打闹,造成甲方门牙折断,对乙方造成身体及经济损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:一、乙方自愿赔偿甲方经济损失人民币元,大写:二、现金支付,本款包括甲方的医疗费,整形费等一切有关费用。
三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或学校提出任何赔偿费用要求。
甲方放弃对乙方的追偿权。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字:乙方代表人签字:日期:年月日日期:年月日赔偿协议书篇2甲方:_______________ (医疗机构)乙方:_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:一、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:二、方共同认定的医疗事故等级:三、医疗事故原因四、赔偿数额 1、医疗费:元; 2、误工费:元; 3、住院伙食补助费:元; 4、陪护费:元; 5、残疾生活补助费:元; 6、残疾用具费:元; 7、丧葬费:元; 8、被抚养人生活费:元; 9、交通费:元; 10、住宿费:元; 11、精神损害抚慰金:元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人) 合计:元五、偿款给付时间:六、违约责任七、其他 1、出院处理: 2、如为死亡患者,尸体处理 3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
赔偿医药费协议书怎么写
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<合同标题>
赔偿医药费协议书
<合同正文>
甲方:(被赔偿方,以下简称甲方)
地址:
联系电话:
乙方:(赔偿方,以下简称乙方)
地址:
联系电话:
经双方协商一致,为解决因事故造成甲方受伤所需支付的医药费问题,达成如下协议:
第一条赔偿金额
1. 乙方同意承担因事故导致甲方的医药费用,具体金额为人民币(以下简称“RMB”)_____________元。
第二条赔偿方式
1. 乙方应在签署本协议后的十个工作日内一次性支付全部赔偿金额至甲方指定的银行账户。
甲方应提供准确的银行账户信息。
2. 双方确认,在支付赔偿金额后,乙方不再承担任何与本事故相关
的医药费用。
3. 如乙方逾期未支付赔偿金额,甲方有权向法院提起诉讼,并要求
乙方支付赔偿金额以及相关的法律费用和利息。
第三条附加条款
1. 甲方保证提供的医疗费用清单真实、准确,如有虚假,甲方应承
担相应的法律责任。
2. 本协议自双方签署之日起生效,有效期为乙方支付赔偿金额后终止。
3. 本协议的任何修改、补充及终止,均须经双方书面协商一致,并
以书面形式作出补充协议或终止协议。
4. 本协议的效力、解释和争议的解决均受中华人民共和国法律管辖。
5. 本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等的法律效力。
甲方:乙方:
签字:签字:
日期:日期:
附注:本协议一式两份,自签字之日起生效。
医疗费后续赔偿协议书
医疗费后续赔偿协议书甲方:(患者姓名)身份证号码:联系电话:乙方:(责任方)身份证号码:联系电话:鉴于甲方在(具体时间)因(具体事故或疾病)导致受伤并需要接受医疗治疗,甲方与乙方就医疗费用的后续赔偿事宜达成如下协议:第一条:受伤原因及责任甲方在(具体时间)因(具体事故或疾病)导致受伤,乙方对此负有部分或全部责任,双方均确认此事故或疾病的责任归属。
第二条:医疗费用1. 甲方在接受医疗治疗期间所产生的医疗费用由甲方先行垫付。
2. 甲方应保留所有与医疗治疗相关的发票及费用明细,并在治疗结束后提交给乙方。
3. 乙方承诺按照医疗费用清单中的合理费用进行赔偿,但不包括超过合理范围的费用。
第三条:医疗费用的赔偿1. 甲方应在治疗结束后的(具体时间)内向乙方提交医疗费用清单及相应的费用明细。
2. 乙方在收到甲方提交的医疗费用清单后的(具体时间)内进行审核,并向甲方支付相应的医疗费用赔偿。
3. 医疗费用的赔偿金额由两方共同商定,以实际支付的医疗费用为准。
4. 甲方应提供真实、准确的相关证据来支持医疗费用的赔偿申请。
第四条:后续治疗费用如甲方在治疗结束后仍需继续接受医疗治疗,乙方将继续按照第三条的规定进行赔偿,直至治疗结束。
第五条:违约责任1. 如甲方提供虚假的医疗费用清单或费用明细,乙方有权拒绝进行相应的赔偿,并保留追究甲方法律责任的权利。
2. 如乙方未按照约定时间进行赔偿,应按照延迟支付金额的千分之三进行违约金赔偿。
第六条:争议解决本协议如发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任一方可向有管辖权的人民法院提请诉讼解决。
第七条:其他约定1. 本协议一式两份,双方各持一份,具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效,并持续有效直至协议履行完毕。
3. 本协议的任何修改或补充须经双方书面协商,并由双方代表签字确认。
甲方:(患者签字)日期:乙方:(责任方签字)日期:。
治疗费赔偿协议书
治疗费赔偿协议书甲方:乙方:根据双方当事人自愿、平等和协商一致的原则,为明确双方在治疗费赔偿方面的权益和责任,特订立本治疗费赔偿协议书。
双方同意按照以下约定达成协议:一、协议背景甲方与乙方为本协议当事人,甲方为乙方提供治疗费用赔偿支持。
乙方是因甲方的过失或违约行为导致身体受伤,需要接受医疗治疗,故甲方同意承担其治疗费用。
二、赔偿义务1. 甲方同意赔偿乙方的医疗费用,包括但不限于住院费、手术费、药物费、康复费等。
乙方应提供相关医疗费用的参考清单,并按照甲方的要求提供相关费用凭证。
2. 甲方同意在乙方治疗期间提供必要的护理服务和精神支持,确保乙方获得良好的医疗照顾。
3. 甲方对乙方的医疗费用赔偿义务仅限于因甲方的过失或违约行为导致的损伤,不包括因乙方自身过失或其他第三方造成的损伤。
三、赔偿范围和限制1. 乙方在接受医疗治疗过程中,应尽合理的努力减少治疗费用,遵守医生的治疗方案,并按时到医疗机构接受治疗。
2. 若乙方未事先征得甲方同意,擅自进行不必要或超过治疗方案规定的治疗,甲方将不承担相应费用的赔偿责任。
3. 若乙方选择由非指定或非附属医疗机构提供医疗服务,并发生相关费用,甲方将不承担该费用的赔偿责任。
四、费用支付和结算方式1. 乙方应在治疗结束后的三个工作日内向甲方提供医疗费用的详细清单和费用凭证。
2. 甲方在收到乙方提供的费用清单和费用凭证后的五个工作日内,将按照清单上列明的费用进行赔偿支付。
支付方式由双方协商确定,可以采用银行转账、支票等方式进行。
五、争议解决双方在履行本协议过程中发生的争议,应本着友好协商的原则进行解决。
协商不成的,可根据中国法律提交有管辖权的法院解决。
六、协议生效和终止1. 本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期为乙方治疗费用赔偿事宜解决完成之日止。
2. 本协议正本一式两份,甲方持一份,乙方持一份,具有同等法律效力。
甲方(签名/盖章):乙方(签名/盖章):日期:。
医疗赔偿协议书范本(四篇)
医疗赔偿协议书范本甲方:_____乙方:_____乙方家属:_________年____月____日晚甲方在____市____区沙____楼下因骑摩托车,与_____、乙方发生纠纷,后发生争执,导致甲方一人轻伤、一人轻微伤,现双方就赔偿事宜达成如下协议:1、乙方赔偿甲方人民币贰万伍仟元整,于签约时支付。
2、甲方收到上述赔偿款后向检察院及法院各出具一份请求减轻或免除乙方刑事责任的书面证明材料。
3、乙方向甲方支付上述赔偿款后,甲乙双方之间因此次损害赔偿所产生的权利义务予以终结,甲方不得要求乙方再行承担任何形式的民事责任或刑事责任。
4、双方确认在签订协议时,系完全出于自愿,不存在重大误解或受到任何威胁、利诱。
5、本协议于甲方、乙方家属签字后生效,一式六份,具同等效力。
甲方:_____乙方:_________年____月____日医疗赔偿协议书范本(二)甲方:_____性别:_____ 出生年月:_____ 民族:_____ 身份证号码:_____ 家庭住址:_____邮政编码:_____ 联系电话:_____ 乙方:_____身份证号码:_____所住地:_____鉴于,甲方于____年____月____日在乙方工作过程中受伤一事,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对有关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。
为了解决甲方工伤一次性赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:一、赔偿金额1、甲、乙双方一致确认,乙方于____年____月____日前已支付甲方医疗费共计____人民币_____元,(大写:_____)。
2、在本协议第一条第1项确认医疗费金额的基础上,甲、乙双方同意,按重庆市工伤赔偿标准条款计算赔偿费如下:A、停工期_____个月,B、一次性伤残补助金_____个月,C、一次性医疗补助金_____个月,D、一次性就业补助金_____个月,共计_____个月为基数,上年度社平工资为_____元/月,共计_____*_____=_____甲方:_________年____月____日乙方:_________年____月____日医疗赔偿协议书范本(三)医疗赔偿协议书最新的格式甲方:_____ 诊所负责人:_____乙方(患方):_____ 身份证号:_____ 住址:_____患者基本情况患者_____于____年____月____日因“_____”到甲方看病,甲方以“_____”收治入院_____。
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2023医疗费赔偿协议书范本(通用7篇)
医疗费赔偿协议书1
甲方:
乙方:
____年__月__日,乙方在雇主甲方承包的__市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经____律师事务所__x律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:
1、赔偿金额:乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。
现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计______元(x万x仟元整)。
2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。
3、付款期限:于该协议签订当日一次性付清。
4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。
5、本协议一式两份,自双方签字后生效。
甲方:
乙方:
日期:
医疗费赔偿协议书2
甲方:
乙方:
甲乙双方就乙方于年月日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,公安机关备案一份,双方签字并按手印后生效。
甲方:
乙方:
日期:
医疗费赔偿协议书3
甲方:_________________________________ (医疗机构)
乙方:___________________________________ (患方)
关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第一条、患者基本情况:
姓名:______________
住址:____________________________
身份证号: ____________________________
电话:____________________________
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。
乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因
之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
日期:
医疗费赔偿协议书4
甲方:
乙方:
甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:
一、甲方致乙方腿部之损伤,经德广医院治疗,现已出院。
甲方须承担截止11月18日前的全部住院治疗费、医药费,合计为8732.00元(大写:捌仟柒佰叁拾贰元整)。
二、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元(大写:壹万柒仟元正)。
三、乙方自行承担11月18日出院后的医疗费等一切费用。
四、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。
五、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金5万元(大写:伍万元整)。
六、本协议自签订之日起生效。
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方(签字):
乙方(签字):
日期:
医疗费赔偿协议书5
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:年龄:性别:
身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
1 籍贯:住址:
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的'配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)
合计:元
五、偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
日期:
医疗费赔偿协议书6
甲方:
乙方:
事故经过:
_____ 年_____月_____日_____时许,____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。
造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。
以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实,该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任,被害人____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:____,户名:_____,账
号:___________)。
余款_____万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方_____元,于每年的4月20日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。
对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,规避执行,否则乙方有权要求法院强制执行,并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。
6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
日期:
医疗费赔偿协议书7
甲方:
乙方:
甲乙双方均同意的前提下,并且本着友好的协商的原则,根据中国的合同法以及医疗事故处理条例,以及北京市的相关规则制度,就赔偿事宜作如下协议:
1.双方对于此次协议签订的内容完全了解,也知道此份协议所存在的风险,乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究,本协议是甲乙方真实思想的阐述,不存在任何表述上的纠纷。
2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费,护理费和交通费,住宿费和伙食补助费,另外还包括必要的营养费以及赔偿金,被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。
3.此份协议在生效之后,乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。
4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。
5.本协议一式两份,甲方乙方各持有一份。
6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。
甲方:
乙方:
日期:。