内分泌和营养代谢

1、糖尿病分型及特点：

（1）1型糖尿病（T1DM）：胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。

1）免疫介导性（1A）：急性型及缓进型

2）特发性（1B）：无自身免疫证据

（2）2型糖尿病（T2DM）：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

（3）其他特殊类型糖尿病：

1）胰岛β细胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）；②线粒体基因突变糖尿病；③其他

2）胰岛素作用的基因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎陷型糖尿病等。

3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等；

4）内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤等；

5）药物或化学品所致的糖尿病：烟酸、GC、甲状腺激素、苯妥英钠等；

6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染和其他；

7）不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体等；

8）其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良等；

（4）妊娠期糖尿病：妊娠期间初次发现的不同程度的糖代谢异常。以T2DM多见。

2、T1DM的自然史：

（1）个体具有遗传易感性，临床无任何异常；

（2）某些触发事件如病毒感染引起少量β细胞破坏并启动长期、慢性的自身免疫过程；此过程呈持续性或间歇性，期间伴随β细胞的再生；

（3）出现免疫异常，可检测出各种胰岛细胞抗体；

（4）β细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常；

（5）β细胞持续损伤到一定程度时（残存10-20%细胞），胰岛素分泌不足，出现糖耐量减低或临床糖尿病，需用外源性胰岛素治疗；

（6）β细胞几乎完全消失，需依赖外援胰岛素维持生命。

3、T2DM的自然史：

（1）早期存在胰岛素抵抗而β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；

（2）当β细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时，则会进展为IGR和糖尿病；（3）IGR和糖尿病早期部分患者可通过生活方式干预控制血糖，多数患者需使用口服降糖药物控制血糖；

（4）随β细胞分泌功能进行性下降，患者需用胰岛素控制血糖，但不依赖外源胰岛素维持生命；

（5）随病情进展，相当一部分患者需用胰岛素控制血糖或维持生命。

4、糖尿病的慢性并发症：

1)大血管病变：动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体

外周动脉；

2)微血管病变：是特异并发症，典型改变是微循环障碍和血管基底膜增厚，表现以

糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变为重要；

3)神经系统并发症：①中枢神经系统：神志改变、缺血性脑卒中、脑老化加速及老

年痴呆危险性增高；②周围神经病变：最常见，下肢较上肢严重，指端感觉呈手

套样分布，夜间寒冷加剧，后期运动神经受累；③自主神经病变：直立性低血压，

瞳孔改变，排汗异常，腹泻，便秘等；

4)糖尿病足：下肢远端神经异常和不同程度的足部溃疡；轻者足部畸形、发凉、胼

胝，重者足部溃疡、坏疽。是截肢致残主要原因；

5)其他：还可引起视网膜黄斑病，白内障，青光眼，屈光改变，虹膜睫状体病变等

眼部并发症，皮肤病变也很常见。

5、糖尿病的并发症：

1)急性严重代谢紊乱：DKA和高血糖高渗状态；

2)感染性并发症：肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者。

3)慢性并发症：见题4；

6、T1DM所致肾损害的发生发展可分为五期：

（1）I期：糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血流量增加，肾小球内压增高，GFR明显升高；

（2）II期：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高，GFR轻度增高；

（3）III期：早期糖尿病肾病期，GBM 增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变，出现持续白蛋白尿，GFR仍高于正常或正常；

（4）IV期：临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化，尿蛋白逐渐增多，UAER＞200ug/min，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；

（5）V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。

7、糖尿病视网膜病变分为两大类、六期：

（1）非增殖期视网膜病变（NPDR）：

I期：微血管瘤、小出血点；

II期：出现硬性渗出；

III期：出现棉絮状软性渗出；

（2）增殖期视网膜病变（PDR）：

IV期：新生血管形成、玻璃体积血；

V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；

VI期：牵拉性视网膜脱离、失明。

8、胰岛β细胞功能检查：

（1）胰岛素释放试验：正常人空腹口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30-60min内上升至高峰，峰值为基础值的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。本实验反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

（2）C肽释放试验：方法同上。正常人空腹基础值不小于400pmol/L，高峰同上，峰值为基础值的5-6倍。本实验反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

（3）其他：如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和高糖钳夹试验可了解胰岛素释放第一时相；胰高血糖素-C肽刺激试验和精氨酸刺激试验可了解非糖介导的胰岛素分泌功能；

9、糖尿病诊断线索：

（1）三多一少症状；

（2）以糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者；