内分泌和营养代谢

1、糖尿病分型及特点：（1）1型糖尿病（T1DM）：胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。

1）免疫介导性（1A）：急性型及缓进型2）特发性（1B）：无自身免疫证据（2）2型糖尿病（T2DM）：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

（3）其他特殊类型糖尿病：1）胰岛β细胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）；②线粒体基因突变糖尿病；③其他2）胰岛素作用的基因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎陷型糖尿病等。

3）胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等；4）内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤等；5）药物或化学品所致的糖尿病：烟酸、GC、甲状腺激素、苯妥英钠等；6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染和其他；7）不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体等；8）其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Huntington舞蹈病、强直性肌营养不良等；（4）妊娠期糖尿病：妊娠期间初次发现的不同程度的糖代谢异常。

以T2DM多见。

2、T1DM的自然史：（1）个体具有遗传易感性，临床无任何异常；（2）某些触发事件如病毒感染引起少量β细胞破坏并启动长期、慢性的自身免疫过程；此过程呈持续性或间歇性，期间伴随β细胞的再生；（3）出现免疫异常，可检测出各种胰岛细胞抗体；（4）β细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常；（5）β细胞持续损伤到一定程度时（残存10-20%细胞），胰岛素分泌不足，出现糖耐量减低或临床糖尿病，需用外源性胰岛素治疗；（6）β细胞几乎完全消失，需依赖外援胰岛素维持生命。

3、T2DM的自然史：（1）早期存在胰岛素抵抗而β细胞可代偿性增加胰岛素分泌时，血糖可维持正常；（2）当β细胞无法分泌足够的胰岛素以代偿胰岛素抵抗时，则会进展为IGR和糖尿病；（3）IGR和糖尿病早期部分患者可通过生活方式干预控制血糖，多数患者需使用口服降糖药物控制血糖；（4）随β细胞分泌功能进行性下降，患者需用胰岛素控制血糖，但不依赖外源胰岛素维持生命；（5）随病情进展，相当一部分患者需用胰岛素控制血糖或维持生命。

4、糖尿病的慢性并发症：1)大血管病变：动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉；2)微血管病变：是特异并发症，典型改变是微循环障碍和血管基底膜增厚，表现以糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变为重要；3)神经系统并发症：①中枢神经系统：神志改变、缺血性脑卒中、脑老化加速及老年痴呆危险性增高；②周围神经病变：最常见，下肢较上肢严重，指端感觉呈手套样分布，夜间寒冷加剧，后期运动神经受累；③自主神经病变：直立性低血压，瞳孔改变，排汗异常，腹泻，便秘等；4)糖尿病足：下肢远端神经异常和不同程度的足部溃疡；轻者足部畸形、发凉、胼胝，重者足部溃疡、坏疽。

是截肢致残主要原因；5)其他：还可引起视网膜黄斑病，白内障，青光眼，屈光改变，虹膜睫状体病变等眼部并发症，皮肤病变也很常见。

5、糖尿病的并发症：1)急性严重代谢紊乱：DKA和高血糖高渗状态；2)感染性并发症：肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者。

3)慢性并发症：见题4；6、T1DM所致肾损害的发生发展可分为五期：（1）I期：糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血流量增加，肾小球内压增高，GFR明显升高；（2）II期：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高，GFR轻度增高；（3）III期：早期糖尿病肾病期，GBM 增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变，出现持续白蛋白尿，GFR仍高于正常或正常；（4）IV期：临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化，尿蛋白逐渐增多，UAER＞200ug/min，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；（5）V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。

7、糖尿病视网膜病变分为两大类、六期：（1）非增殖期视网膜病变（NPDR）：I期：微血管瘤、小出血点；II期：出现硬性渗出；III期：出现棉絮状软性渗出；（2）增殖期视网膜病变（PDR）：IV期：新生血管形成、玻璃体积血；V期：纤维血管增殖、玻璃体机化；VI期：牵拉性视网膜脱离、失明。

8、胰岛β细胞功能检查：（1）胰岛素释放试验：正常人空腹口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在30-60min内上升至高峰，峰值为基础值的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。

本实验反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。

胰岛素测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

（2）C肽释放试验：方法同上。

正常人空腹基础值不小于400pmol/L，高峰同上，峰值为基础值的5-6倍。

本实验反应基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。

C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。

（3）其他：如静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和高糖钳夹试验可了解胰岛素释放第一时相；胰高血糖素-C肽刺激试验和精氨酸刺激试验可了解非糖介导的胰岛素分泌功能；9、糖尿病诊断线索：（1）三多一少症状；（2）以糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者；（3）高危人群：有IGR病史；年龄≥45岁；超重或肥胖；T2DM的一级亲属；有巨大儿生产史或GDM史；多囊卵巢综合症；长期接受抗抑郁症药物治疗等。

10、糖尿病药物治疗原理、适应症、禁忌症及不良反应：（1）磺酰脲类（SUs）：属于促胰岛素分泌剂，刺激β细胞分泌胰岛素，其作用于β细胞上的ATP敏感的钾离子通道，促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降。

适应症：作为单药治疗主要用于新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运用控制血糖不理想时。

随病情进展，SUs需与其他作用机制不同的口服降糖药物或胰岛素联合应用。

禁忌症：T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对SUs过敏或有严重不良反应者。

不良反应：1）低血糖；2）体重增加；3）皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒；4）消化系统：腹部不适、食欲减退等；5）心血管系统：尚无资料证实会增加心血管发病率和病死率。

（2）格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂。

也作用于β细胞膜上的K ATP，主要通过刺激胰岛素的早期时项分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖。

适应症：同SUs，较适用于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。

禁忌症与SUs相同。

不良反应：常见为低血糖和体重增加。

（3）双胍类：主要通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。

适应症：1）作为T2DM的一线用药，可单用或联合其他药物；2）T1DM：与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。

禁忌症：1）肝功能不全、肾功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；2）T1DM不宜单独使用本药；3）T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；4）酗酒者；5）对药物过敏或有严重不良反应者。

不良反应：1）消化道反应：为主要副作用；2）皮肤过敏反应；3）乳酸性酸中毒：最严重，但罕见；4）单独用药极少引起低血糖，联合用药可导致低血糖。

（4）噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类）：主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体r（PPARr）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖；还可改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降等作用，对心血管系统有保护作用。

适应症：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。

禁忌症：1）T1DM，孕妇，哺乳期妇女和儿童；2）心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史患者；3）现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者；不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心衰的风险；增加心血管事件；单独用药极少引起低血糖，联合用药可导致低血糖。

（5）a葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：AGI抑制葡萄糖苷酶从而延迟碳水化合物的吸收，减低餐后高血糖；适应症：适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。

可单独用药或联合其他降糖药物使用。

T1DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。

禁忌症：肝肾功能不全者慎用；不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童；T1DM不宜单独使用。

不良反应：常见为胃肠道反应，腹胀、腹泻和排气增多。

单独用药极少引起低血糖，联合用药可导致低血糖。

11、胰岛素治疗的适应症：（1）T1DM；（2）各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；（3）手术、妊娠和分娩；（4）新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；（5）新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病过程中无明显诱因出现体重下降者；（6）T2DMβ细胞功能明显减退者；（7）某些特殊类型糖尿病。

使用原则：（1）胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行；（2）胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式；（3）从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。

12、胰岛素治疗后，早晨空腹血糖仍较高的原因：（1）夜间胰岛素应用不足；（2）黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致；（3）Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

13、糖尿病酮症酸的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除病因，防止并发症，降低病死率。

治疗：●补液：失水量按体重10%估计，先快后慢，先以NS，血糖降至13.9mmol/L左右改用5%GNS●胰岛素治疗：小剂量（短效）胰岛素质量方案；可静脉注射或滴注；血糖降至13.9mmol/L左右改用5%GNS加胰岛素滴注；尿酮体消失，根据患者饮食情况可逐步过度至皮下注射●纠正电解质、酸碱平衡失调●处理诱因与防治并发症：休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现●护理：重要环节14、高尿酸血症鉴别诊断：（1）继发性高尿酸血症：继发性高尿酸血症或痛风有以下特点：1）儿童、青少年、女性和老年人多见；2）高尿酸血症程度较重；3）40%患者24小时尿尿酸排出增多；4）肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生率较高，甚至发生急性肾衰竭；5）痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；6）有明确的相关用药史；（2）关节炎：1）类风湿关节炎：青中年女性多见，四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形、晨僵明显。