胸痛病例

门诊检查心脏彩超（24日）
既往心电图
2016-08-21 2016-10-11
入院后18导联心电图
2016-10-24
化验
D-二聚体 25 ng/mL B型钠尿肽测定 4.00 pg/mL 总胆固醇 2.76 mmol/L 甘油三酯 0.72 mmol/L 10-24
肌酸肌酶同工酶-Ⅱ 0.5 ng/ml
肌红蛋白 14.5 ng/ml 肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml 10-25 肌酸肌酶同工酶-Ⅱ 0.3 ng/ml 肌红蛋白 20.7 ng/ml 肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml
住院期间心电图
2016-10-25 09：51 2016-10-25 09：52
住院期间气胸。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6：1，典型的患者是身材削瘦的高个青年。 而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归 于原发（称慢性阻塞性肺疾病，copd）性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂， 病情也更重一些。
气胸的诱因
诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重 运动，用力解大便等。
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胸痛急救流程 胸 痛 的 急 救 流 程
病历介绍
• 1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。 • 2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。 • 3.患者于23日上午9时休息时 无明显诱因 出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。 之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。 • 4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，
未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及
反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 • 5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈
QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。
• 初步诊断：广泛前壁心肌梗死？（不定期）
门诊检查心电图（24日）
胸痛的诊断与鉴别诊断
山西大医院心内科 杨丽峰
内容
• 病例介绍
• 胸痛的定义
• 胸痛的流行病学
• 胸痛的病因
• 胸痛的诊断与鉴别诊断 • 病例的诊治
病历介绍
• 1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。 • 2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。 • 3.患者于23日上午9时休息时 无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减
危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环
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急性胸痛的诊断与鉴别诊断
诊断 要 素
详问 病史
体格 检查
辅助 检查
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询问病史 一、胸痛的特征
胸痛的部位、放射部位
胸痛的诱发、缓解因素 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的伴随症状
二、既往史
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一、胸痛的特征 1.胸痛的部位：
不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 • 胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛 • 心绞痛：常在胸骨后或心前区
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非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌， 纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎， 胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿， 脾梗死，胆结石，胆囊炎等。
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3.肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。 4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。
5.胸痛的伴随症状：
• 伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、主动脉夹层、主动 脉窦瘤破裂或肺栓塞 • 伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌 • 伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎 • 伴呼吸困难：提示AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵 隔气肿 • 伴吞咽困难：见于食道疾病 • 伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛 • 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂 －平卧位；食管裂孔疝－立位
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胸痛的病因
心脏疾病
胸 痛 病 因
心血管源性
病
血管疾病
肺脏及纵隔疾
非心血管源性
消化系统疾病 肌肉骨骼疾病
神经系统疾病
感染性
心理疾病
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心血管源性
1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综 合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性 心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。 2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。
程度）及与有无伴发的疾病有关，例如患有严重肺气肿的患者，呼 吸功能也很差，即使较小范围的气胸，也可有明显的症状。 自发性气胸的最重要的检查手段是x线正、侧位胸片，可判断气胸 的范围、程度和有无伴发疾病。
总结
急诊就诊胸痛患者常见高危疾病
猝死风险较大，要有充分准备
广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊
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二、既往史：
有无类似胸痛发作史 其他系统病史
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胸痛诊断-既往史
有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等 高危因素-心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心 导管手术操作史-急性主动脉综合征
本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者 主动脉瘤
轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。
• 4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音 清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 • 5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联 呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。 • 初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）？
胸痛的流行病学资料
急性胸痛： 急诊内科最常见的病人群。 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的 5％～20％， 在三级医院里占了20％～30％。
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2009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示： 胸痛患者占急诊就诊患者的4% ACS患者-27.4%
主动脉夹层-0.1%
肺栓塞-0.2% 非心源性胸痛-63.5% 急诊胸痛收住院比例12.3% 未收住院的胸痛患者在本次就诊的 30 天后随访的无事件率为 75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊 的情况。
非心肌缺血性胸痛：
食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可部分缓解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重
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3.胸痛的性质：
胸痛的性质随疾病而有差异 • 压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 • 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 • 撕裂样剧痛：主动脉夹层
发作当天心电图（23日）
门诊检查心电图（24日）
门诊检查心脏彩超（24日）
诊断
• 心肌梗死？ • 心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪波动）
胸痛的概念
胸痛:
颈部与上腹之间的不适或疼痛。
胸痛多数由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。 疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。
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• 针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹
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4.胸痛的时间：
胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具 典型特点 • 瞬间或15秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 • 1分钟至15分钟：心绞痛
• 30分钟或持续数小时： AMI、心包炎、主动脉夹层，带状
疱疹，肌肉骨骼痛
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胸片
胸片结果示
左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区， 其内可见被压缩的肺组织边缘，右肺未见明显异常，双膈 面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。
气胸的分型
根据发病原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性 气胸占自发性气胸首位。 按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸 分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。
近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者-心包炎
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体格检查
要点 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)?
当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺 组织破裂引起气胸。 使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。 据统计，有50%～60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休 息时发病。
气胸的临床症状及诊断
自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短，可有咳嗽，症状的严
重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少，即气体压迫肺组织的
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美国研究数据显示，因胸痛收入院的患者中，只有１０％～１ ５％被诊断为ＡＭＩ , 约７０％的患者最终除外ＡＣＳ 或未发现 任何疾病。
尽管如此， 仍有５％的ＡＣＳ 患者因症状不典型而从急诊 出院， 其中１６％的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。
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研究提示： 急诊致命性胸痛疾病： ACS占绝对多数 胸痛的漏诊、误诊率高
正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气体，仅有少量液体润滑，如果 在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，
则称为自发性气胸。
与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。