动火作业许可证范本-通用
动火安全作业证填写范本
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
安全措施
同意作业签字：安全环保部（特级由总工审批）年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过8小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过72小时。
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
属地工段长或班长
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块
属地工段长或班长
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地工段长或班长
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0%氧含量：21.0%
动火作业许可证(范本)
动火作业许可证(范本)
动火作业许可证是为了确保动火作业的安全而制定的一份文件。
申请部门、动火作业人、动火方式、动火时间、危害识别、动火地点、动火作业负责人和作业监护人等都需要在许可证中详细说明。
此外，还需要列出主要安全措施和其他安全措施。
在列出主要安全措施时，需要注意以下几点：
1.用火设备内部构件必须清洁，达到用火条件。
可以采用蒸汽吹扫或水洗的方法进行清洗。
2.断开与用火设备相连接的所有管线，并加盲板。
这样可以避免管道中的危险物质流出。
3.在料仓处进行焊接作业时，必须在停机状态下，并且需要和相关人员沟通到位。
4.钢结构复合夹芯板屋面和墙板处禁止进行动火作业。
5.在高处进行动火作业时，应采取防火花飞溅措施。
6.动火点范围内的粉尘浓度必须符合要求。
7.电焊回路线应接在焊件上，不得穿过下水井或与其他设
备搭接。
8.乙炔气瓶和氧气瓶与火源间的距离不得少于10米。
9.现场需要配备消防水带、灭火器、铁锹和石棉布等消防
设备。
在其他安全措施方面，需要根据实际情况进行制定。
最后，需要由作业班组签字确认，部门审核签字，主要领导审批签字和安全领导小组审查签字。
动火证审批表、二级、三级动火许可证范本
表C16―6 用火作业审批表之老阳三干创作编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16―6 用火作业审批表编号：
表C16－6－3 三级动火许可证
编号：
表C16－6－3 三级动火许可证
编号：
表C16－6－2 二级动火许可证
编号：
表C16－6－2 二级动火许可证
编号：
表C16－6－3 三级动火许可证
编号：
表C16－6－3 三级动火许可证
编号：
表C16－6－2 二级动火许可证
编号：
表C16－6－2 二级动火许可证
编号：
表C16－6－3 三级动火许可证
编号：
表C16－6－3 三级动火许可证
编号：。
动火作业许可证(模板)
三级动火许可证
注：批准人为项目负责人或项目技术负责人。
提前报批，批准最长期限为七天
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
三级动火许可证
注：批准人为项目负责人或项目技术负责人。
提前报批，批准最长期限为七天
1
二级动火许可证
注：附安全技术措施方案，报本单位主管部门审批。
提前四天报批，批准最长期限为三天
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
二级动火许可证
注：附安全技术措施方案，报本单位主管部门审批。
提前四天报批，批准最长期限为三天
一级动火许可证
存根
2
提前一周报批，批准最长期限为一天
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
一级动火许可证
提前一周报批，批准最长期限为一天。
3。
动火安全作业证填写范本
做业控造人
属天工段少大概班少（注意：仄安步伐及补充步伐均为接底范畴，应由做业控造
人取属天控造人共共签名确认.）
死产单位控造人
属天控造人
监火人
监火人A、监火人B
动火初审人
车间仄安员（大概车间主任）
真施仄安培养人
车间仄安员（车间仄安员取动火做业控造人对于现场监护人战做业人举止需要的仄安培养，真质应包罗所进止做业的仄安规定造度、做业场合战做业历程中大概存留的伤害、有害果素及应采取的简曲仄安步伐、做业历程所使用的个体防备器具的使用要领及注意事项、事变应慢处置步伐及有闭事变案例、体味战教
共意做业签名：仄安环保部（特级由总工审批）年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班少验票仄安步伐到位不妨动火签名：当班班少自年10月8日9时10分
完工查支签名：做业控造人、属天控造人年10月8日17时10分
注：特级动火做业战一级动火做业的《做业证》灵验期没有克没有及超出 8 小时，两级动火做业的《做业证》灵验期没有克没有及超出 72 小时.
动火仄安做业证挖写典型之阳早格格创做
申请单位
XX车间/部分
申请人
车间仄安员大概主管
做业证编号
动火做业级别
一级动火（动火等第分为特
级、一级、两级，管廊上做业属一级动火，节假日动火做业降级管造）
动火办法
使用气焊切割，电焊焊接
动火天面、部位
所有做业许可证中，做业天面大概部位等的形貌，必须准确、唯一，央供根据形貌能决定简曲做业面.如：脱苯塔顶部仄台
训等；正在“真施仄安培养人”栏内签名）
申请单位意睹共意做业签名：做业控造人年10月8日17时10分
仄安管造部分意睹∕签名：∕（所有特殊做业仄安许可证中均没有得有空项，如没有波及大概者没有需挖写，应用斜线“/”划来.）
三级动火许可证范本下载
4、焊工必须持有效证件上岗，正确使用劳动防护用品；作业时必须遵守“十不烧”原则。
5、操作前检查焊割设备、工具是否完好，电源线有无破损，各类保护装置是否齐全有效。
6、清除明火点周围的可燃的物品，按要求配备灭火器，有专人进行监护。
7、本表一式二联：操作人员及存根。
存根
作业名称
工程部位
动火时间
月 日 பைடு நூலகம்分至 月 日 分止
申请动火理由
焊工姓名
监护人姓名
批准人
三级动火许可证
操作人员执
作业名称
工程部位
动火时间
月日时分至 月 日 分止
动火须知及防火措施
1、在非固定的，无明显的危险因素的场所进行动火作业均属三级动火
2、三级动火申请应在三天前提出，批准最长期限位七天，期满应重新办证，否则视作无动火证。
焊工姓名
监护人姓名
申请动火人
防火责任人
批准人
动火证审批表、二级、三级动火许可证范本
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表―用火作业审批表
编号：
表－－三级动火许可证
编号：
表－－三级动火许可证
编号：
表－－二级动火许可证
表－－二级动火许可证
表－－三级动火许可证
编号：
表－－三级动火许可证
编号：
表－－二级动火许可证编号：
表－－二级动火许可证编号：
表－－三级动火许可证
编号：
表－－三级动火许可证
编号：。
动火作业许可证
Hot Work Permit
动火作业许可证
Notes/备注：
1. "Hot Work Permit" must be borrowed from FM safety member and put on site after application approval;
动火申请得到批准后，在厂区FM安全组领取“临时动火证”，放在动火现场；
2. If hot work content change, re-application is a must;
焊接对象变动时，需重新申请及领取“临时动火证”；
3. Application must be issued at least one day before work start. Emergent hot work also must get approval in advance;
一般临时动火至少提前一个工作日审批，紧急临时动火，需获得厂区FM安全组批准。
4. "Hot Work Permit" must attach valid welding certificate. The permit period limited within three day.
动火申请需附上焊工证原件，其有效期限最长为三天。
5. The form apply to internal operate
此申请表同样适用于公司内部动火作业。
FRM-V55 91-A010-01A。
动火证 模板【范本模板】
测量动火地点可燃气体(氢气、油气、粉尘）含量在合格范围内，每隔2小时重新测量。
检查动火现场安全措施全面、正确，消防器材完好、适用.
2。联系运行测量动火地点可燃气体（氢气、油气、粉尘）含量在合格范围内，每隔2-4小时重新测量。
确认检修设备与运行设备已正确隔断。
检查动火地点、工具、人员状况符合动火要求。
氢气系统动火安全措施
检修应采取的安全措施
运行应采取的安全措施
消防队应采取的安全措施
1.动火前检查电、气焊工具，减压阀、电缆、气带等安全可靠。
确认检修设备与运行设备已正确隔断.
1。检查动火现场安全措施全面、正确,消防器材完好、适用。
2。动火前对检修设备和氢管道用氮气进行置换。
确认检修设备和氢管道已用氮气进行彻底置换。
9.动火结束,清理现场杂物、油污，不留火种.
制粉、输煤系统动火安全措施
检修应采取的安全措施
运行应采取的安全措施
消防队应采取的安全措施
1。动火前检查电、气焊工具，减压阀、电缆、气带等安全可靠.
确认检修设备与运行设备已正确隔断。
1.检查动火现场安全措施全面、正确，消防器材完好、适用。
2。动火前将检修设备和管道内积粉清扫干净，保持动火区域通风良好。
4.动火时设专人负责监护。
5。电焊电源、刀闸和焊机距动火点不小于10米,严禁将电焊地线接在氢气设备上。
5。动火结束，检查现场无残留火种。
6.动火时由专人负责监护.
7。动火前清除动火区域下部和周围5米之内的可燃物，无法清除的用阻燃物品全面隔离。
8。动火现场配备两具干粉或CO2灭火器。
9。动火结束,清理现场杂物，不留火种。
三级动火证通用版本
3.一级动火作业由所在工地负责人填写，并附上安全技术措施方案， 报本单位主管部门审批，经批准后方可动火；
4.动火作业操作人员必须持证上岗，严禁无证上岗；
5.本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。
1. 动火必须按照相关法律法规及《动火审批制度》，按照动火区域危险程度 提前4天申请办理二级动火许可证；
_级动火许可证
工程名
称
施工单位
申请单
位
动火申请
人
申请口期
操作证号
码
动火人
监护
人
动火部
位
动火时间
动火类
型
□电焊 口气保焊□气焊口气割 口切割 口其它
动火须
知
1.禁火区域内：油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体，易燃液体的 容器以及连接在一起的辅助设备；各种受压设备；危险性较大的登高 焊、割作业；比较密封的室内、容器内、地下室等场所，均属一级动 火；
2.一级动火申请应在一周前提出，批准最长期限为一天，期满应重新 办证，否则视作无证动火；
3.一级动火作业由所在单位主管防火工作的负责人填写，并附上安全 技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查，经批准后方可 动火；
4.动火作业操作人员必须持证上岗，严禁无证上岗；
5.本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。
11.动火作业结束后必须清理掉火源，并确定无着火隐患时才可离开；
12.动火作业严格执行“十不烧”;
13.补充内容:
&打磨作业不需持特种作业操作证，但必须办理动火许可证；
9.限制空间动火作业监护人不得少于2人，且必须保证限制空间外有监护 人员；
动火作业许可证范本-通用
口动火区域可燃物已清除
口消防设备准备妥当
口设备已有效隔离
口动火区域通风已合格
口消防监护到位
口设备已上锁挂签
口需要其他特种作业许可证
口设备机具、检测仪器符合要求
口动火区域已设置围栏和标识
口动火监护人已到位
口人员培训合格
口气体检测合格
口个人防护装备齐全
口其他应急设施和人员已到位
口特种作业人员持证
动火作业许可证
作业单位/部门
生产单位
动火地点/区域
动火部位/设备
动火作业内容描述:
是否附安全工作方案口是口否
其它附件（工作危害分析、应急预案等）:
是否附图纸口是口否
图纸说明:
申请有效期：从年月日时到年月日时
动火作业类型：（包含打“√”，不包含打“×”）
口焊接口气割口切削口燃烧口明火口研磨口打磨口钻孔口破碎口熬热等）____________
口使用非防爆的电气设备口使用内燃发动机设备口其他特种作业口其他____________
动火可能产生的危害:
口爆炸口火灾口灼伤口烫伤口机械伤害口中毒口辐射口触电口泄漏口窒息口坠落口落物口掩埋口噪声口其他:____________
确认下列安全措施（符合打“√”不符合打“×”不适宜划“—”)
口害井、沟渠、地漏等已封堵
口其他
动过作业前气体（动火点位置）检测情况
氧气测试浓度％
检测时间：
可燃气体浓度LEL()%
检测时间：
有毒气体浓度（)%
检测时间：
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人/电话：
本人已阅读许可并确信所有条件都满足安全动火。
作业人员签字：
监火人员签字/电话：
动火证-标准格式
动火证（切割/焊接/热加工）许可证编号________________________________ 日期 _________________ 时间 ________________施工方本公司雇员 _________________ID #承包商 ________________________开始时间 ___________ 预计结束时间____________地点 _____________________________________工作内容 __________________________________以下地点（如可能）最近的灭火器_______________________________ 最近的电话_________________________________最近的火灾报警按钮 _________________________作业人员（印刷体）_________________________已派监火人员在动火过程中和动火结束后的30分钟内对现场进行监督。
姓名（印刷体） ____________________________签名 _____________________________________已采取右侧的预防措施，对作业区域进行过检查，同意签发该项动火作业许可证。
作业人员（印刷体） ________________________ 签发人（签名）_____________________________许可证有效期时间 _______________ 日期 _________________工作结束后的防火检查：在工作结束后的30分钟内，工作区域及附近所有火花和热量可能传递到的地方，包括楼层上下及墙对面都经过了检查。
签名 _____________________________________ 工作完成时间 ______________________________紧急电话号码 ______________________________Aon Global Risk Consulting预防措施检查表 （如适用） 一般要求： 喷淋、消火栓和灭火器工作状态正常，可用。
动火作业安全许可证 模板
ECO/IMM/QHSE/ZD-814-01a
本人在动火开始前,已接受了安全交底,懂得动火中存在的风险、安全防范措施和应急处理措施，在动火期间一定坚守岗位，做好安全监护工作。指定动火监护人：
动火前，岗位当班班长验票签字：
本人在工作开始前, 已同动火负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查，认为能满足动火安全条件。
区域审批人：HSE审批人：特级动火审批联签：
完工验收（闭票检查人（所在区域当班班长）：年月 日 时分
备 注:1、二级动火作业由所属车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；一级动火作业由HSE部审批；特级动火作业由生产车间主任、生产部经理、HSE经理、生产副总经理联签后方可动火作业，审批部门负责存档，时间最少为一年；
其他安全检查项：（在对应的格内打，动火负责人与车间工程师或主任共同负责确认）
安全检查内容
否
是
不适用
安全检查内容
否
是
不适用
动火点附近阴井、 地沟、 水封等进行覆盖、封闭（15m）
电焊接线符合电焊规程，焊接回路线尽可能短地接在工件上(禁止搭接在仪表或仪表接地极上)
氧气瓶与乙炔瓶间距大于5米，气瓶与火源间距大于10米(氧气瓶和乙炔瓶不允许带入受限空间内)
动火作业安全许可证(Hot Work Permit)编号：HW-
请首先选择：□二级动火□一级动火□特级动火（作业所属车间确认）
动火区域：
动火位置/设备位号：
动火作业单位：
动火内容描述：
动火时间：年月日时分起至年月日时分止（一级有效期8h，二级为72h）
项目施工-三级动火许可证(范本)
5、动火审批许可证后附动火人有效特种作业证件复印件。
6、本表一式三份，动火人、动火监护人、安全部门各一份存档备查。
动火部位
动火时间
年月日至年月日
防
火
措
施
1、动火前必须先清理周边易燃、易爆物体，不消除易燃易爆物、禁有无系紧不松动现象，接线松动、破损防止发生火灾、触电事件发生。检查不清楚、禁止动火。
3、作业前先做好作业火花措施、对临边、楼层等应对火花进行挡板拦截扩展火灾事件发生，未做火花措施的、禁止动火。
4、作业焊机部位应先放好有效灭电火灭火器，无灭火措施的、禁止动火。
三级动火审批许可证
单位名称
重庆中伟西北建设工程有限公司
工程名称
铜仁市蓝溪谷地项目工程
动火须知
1、在非固定，无明显危险因数的场所地方动火作业等均属三级动火。
2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满后重新办证，否则视为无证动火。
3、三级动火作业由班组动火人填写，经本单位施工负责人、技术负责人、安全负责人签字批准后，方可动火。
5、作业人员无配备绝缘鞋、绝缘手套、放弧光面罩的不准作业，未配备防护劳保用品的、禁止动火。
焊工姓名
监护人
申请动火人签名：
申请分包作业（单位）班组
负责人签字：
批准人签名：
施工负责人：
技术负责人：
安全负责人：批准日期：年月日
动火作业许可证(填写模板)
3、动火作业前，应检查各项防火措施的落实情况。具备动火条件后，由申请单位安全部门、现场负责人、审批单位专业管理部门（煤气、氢气、氧气等）、安全部门、保卫部门现场签字确认；对措施不落实的动火作业，审批单位有权责令停止动火作业，申请单位有权拒绝动火；
4、各方安全防火监护人员不得擅自离开动火作业现场；
5、此表一式三份，申请单位一份，审批单位安全、保卫部门各一份。
申请单位安全部门意见：
动火现场负责人意见：
单位负责人意见：
专业管理部门审批意见：
安全部门审批意见：
保卫部门审批意见：
现场安全检查确认后签字：
说明：1、此表依据公司《重大动火管理办法》指定作业有关规定编制。对不符合动火审批规定和防火安全要求的动火作业申请，不得办理动火许可证；动火结束后，必须进行安全检查确认；
动火作业许可证(填写模板)
动火作业许可证记录编号：EOSR 446008032
动火申请单位（盖章）：年 月 日
动火部位
6#-7#-8#辊道，四辊前后延伸辊道
可能引起的火灾
□A□B□C□D□E
动火级别
□一级动火
□二级动火
□三级动火
□临时检修动火
是否制定动火方案
□制定□未制定
□制定□未制定
□制定□未制定
□制定□未制定
方案是否经过审批
□经公司讨论通过
□未经讨论通过
□经单位审批同意
□未经审批同意
□经分厂审批同意□未经审批同意
□经现场讨论通过
□未经讨论通过
申请动火时间
月日时分至月日时分
动火作业许可证(填写模板)
现场负责人、审批单位专业管理部门（煤气、氢气、氧气等）、安全部门、保卫部门现场签字确认；
对措施不洛头的动火作业，审批单位有权责令停止动火作业，申请单位有权拒绝动火；
4、各方安全防火监护人员不得擅自离开动火作业现场；
5、此表一式三份，申请单位一份，审批单位安全、保卫部门各一份。
动火作业许可证
记录编号：EOSR446008032
，四辊前后延伸辊道
可能引起的火灾
□X CB EC CD CE
动火级别
□一级动火
□二级动火
□三级动火
□临时检修动火
是否制定动火方案
□制定□未制定
□制定□未制定
□制定□未制定
□制定□未制定
方案是否经过审批
保卫部门审批意见：
现场安全检查确认后签字：
说明：1、此表依据公司《重大动火管理办法》指定作业有关规定编制。对不符合动火审批规定和
防火安全要求的动火作业申请，不得办理动火许可证；动火结束后，必须进行安全检查确认；
2、涉及煤气、氧气、氢气等方面的动火作业许可证，应经过专业管理部门审查批准；煤气
设备动火作业必须向煤气防护站办理煤气设备动火许可证；
Welcome To
Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！
□经公司讨论通过
□未经讨论通过
□经单位审批同意
□未经审批同意
□经分厂审批同意口
未经审批同意
□S现场讨论通过
□未经讨论通过
申请动火时间
月 日时分至月曰时分
动火作业现场草图：
安全措施：
□对作业人员进行安全交底和安全防火教育；
动火许可证(模板)
项目经理
提前一周
消防部门
二级动火许可证
有一定危险的非禁火区:临时焊、害!J,登高（24米/10层）动火
安全员
提前2-4天
总包/监理/业主
三级动火许可证
无明显危害因素的非固定场所动火作业
班组长
提前1-3天
安全员
I安全技术措施：
L周围、下方的可燃、易燃物的措施：
2.消防器材的配备：
3.动火点距危险品的距离：
4.露天施工的气候情况和措施：
5.其他措施：现场配备灭火器、消防水桶：I作业完毕的检查人：
动火人/证书号
申请人/日期
监护人/岗位
专职口；兼职口
批准人/日期
动火许可证（级别编号）
单位名称
动火部位
工程名称
动火时间
年月日时至年月日时
动火须知
动火许可证分级
动火区域
申请人பைடு நூலகம்
申请时间
批准人
一级动火许可证
禁火区:油耀/油槽/易燃液体、危险性较大的高处、密闭的容器、室内焊、割作业
项目经理
提前一周
消防部门
二级动火许可证
有一定危险的非禁火区:临时焊、害U,登高（24米/10层）动火
安全员
提前2-4天
总包/监理/业主
三级动火许可证
无明显危害因素的非固定场所动火作业
班组长
提前1-3天
安全员
I安全技术措施：
L周围、下方的可燃、易燃物的措施：
2.消防器材的配备：
3.动火点距危险品的距离：
4.露天施工的气候情况和措施：
5.其他措施：现场配备灭火器、消防水桶I作业完毕的检查人：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
监火人员签字/电话：
受影响部门及相关方签字：
申请人/电话: 日期时间：
申请单位负责人签字： 日期时间：
生产部门负责人签字： 日期时间：
安全管理人员签字： 日期时间：
主管领导签批： 日期时间：
动火作业结束，经确认现场无遗留任何火源和隐患，许可证可关闭。
申Hale Waihona Puke 人签字：日期时间：确认下列安全措施（符合打“√” 不符合打“×” 不适宜划“ —” )
口设备已排空、置换、吹扫
口动火区域可燃物已清除
口消防设备准备妥当
口设备已有效隔离
口动火区域通风已合格
口消防监护到位
口设备已上锁挂签
口需要其他特种作业许可证
口设备机具、检测仪器符合要求
口动火区域已设置围栏和标识
口动火监护人已到位
口人员培训合格
口气体检测合格
口个人防护装备齐全
口其他应急设施和人员已到位
口特种作业人员持证
口害井、沟渠、地漏等已封堵
口其他
动过作业前气体（动火点位置）检测情况
氧气测试浓度％
检测时间：
可燃气体浓度 LEL ( ) %
检测时间：
有毒气体浓度（ ) %
检测时间：
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人/电话：
本人已阅读许可并确信所有条件都满足安全动火。
动火作业许可证范本-通用
动火作业许可证
作业单位/部门
生产单位
动火地点/区域
动火部位/设备
动火作业内容描述:
是否附安全工作方案 口是口否
其它附件（工作危害分析、应急预案等）:
是否附图纸 口是口否
图纸说明:
申请有效期：从年月日时到年月日时
动火作业类型：（包含打“√”，不包含打“×”）
口焊接 口气割 口切削 口燃烧 口明火 口研磨 口打磨 口钻孔 口破碎 口熬沥青
口锤击 口电炉 口其他（产生火花或直接/间接加热等）____________
口使用非防爆的电气设备 口使用内燃发动机设备 口其他特种作业 口其他____________
动火可能产生的危害:
口爆炸 口火灾 口灼伤 口烫伤 口机械伤害 口中毒 口辐射 口触电 口泄漏 口窒息 口坠落 口落物 口掩埋 口噪声 口其他:____________