印度博帕尔泄漏事故分析

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MIC 储槽压力上升超过极限， 毒雾首先经过毗邻工厂墙外 地方当局从巴哈拉特重 操作工发现 MIC装 和 装置刚进行了检修， 操作工走近储槽感 负责安排 MIC 的两个小镇 MIC以气态从一个出现漏缝 —贾培卡和霍拉， 型电器有限公司派去的 污水从 MIC储罐下 可阀门还是失灵了， 到热辐射，于是采 储槽压力达到 的安全阀溢出，迅速向外扩 随后，毒气迅速扑向博帕尔 置的操作工用水 技术人员，虽然成功地 散在工厂区上空形成了一个 市的火车站，毒气通过庙宇、 379.21kpa，即最 用软管引冷水降温， 导致冲洗水进入了 游的管道流出，一 封闭了贮罐，但 甲 商店、街道和湖泊, 45t 笼罩了 巨大的蘑菇状气柱，向四周 其中一个 座储存 高极限。 45 MIC 吨MIC 储罐。 的， 方法不恰当，未奏 基异氰酸酯已泄漏殆尽。 扩散，笼罩的面积达 方圆 40 公里的市区 , 并且继 40km2 作前未进行管道 储槽压力上升。 效。 波及十一个居民区。 续悄然无声地扩散。
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
清洗管道，在操
隔离。
结果
对人的影响：（气体含有甲基异氰基酸酯， 一种用于制造杀虫剂的化学品，剧毒。） 第一个星期：有2500人死亡，50多万人受 到伤害。大部分死者都是因为肺部积满液 体，另一部分则是死于心脏病。 12月底：2万多人死亡，近20万人致残，数 千头牲畜也被毒死。 一年多后：人们仍排队就医肾病、失明以 及其他严重损害。致死的有2.5万人，间接 致死的有55万人，永久性残废的有20万人 （5万人双目失明）。 时至今日，印度民众仍在受该事故余毒的 伤害。
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
二、事故起因
直接 丙烯酸 原因
（1）总公司负责安全卫士的主管分析， 事故原因是贮罐中注入了1000-2000磅 的水，水与异氰酸激烈反应产热，温 度和压力急剧上升。 （2）印度中央调查局和中央邦首府警 察当的调查认为，造成贮罐内温度、 主要 环氧 压力增高的原因是工厂将原设计中， 丙烷 原因 互不连通的安全阀排气孔总管与工艺 排气孔总管用软管连通，致使异氰酸 甲酯贮罐进水，引起化学反应。而对 于1982年5月该厂安全检查中发现的隐 患没有采取改进措施，仅有的安全防 其他 丙烯腈 护设施并没有处于良好的工作状态。 原因
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师 及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
2、就工艺安全而言：
3.需要对危害较大的工艺系统进行系统的 加强对操作人员和维修人员（包括承包 1. 商）的培训和管理。 工艺危害分析。
了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及 辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找 工厂的各项安全管理制度。 出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措 施，
安全设施少，多出应该有 安全警报，自动控制装置
培训 方面 减裁 员工
缩短员工培训由 6个月减至15天 不设版组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够 减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施） MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
2.建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待 4.加强对事故和未遂事故的根源分析。 后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需 工艺系统和操作 /维修程序的变更。
要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析 工艺系统的重要安全设施之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不 和消除它们的根源。 能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要 求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
管理 层面
安全 认知
维护 维修
应急 效率
工厂为了节约成减少投资，聘用廉价 其他 原因 承 包商。 事故发生时，工厂没有给当地医院提供正 确的防治措施及治疗方法。
三、事故启示
1、就管理层而言：
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管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提
管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安 全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管 理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。 2 解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”
印度博帕尔毒气泄漏事故启示
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经 过 和 结 果 事 事 故 故 起 启 因 示
目 录
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一、事故经过和结果
1983年12月12日 1984 12月 年 3 2 日凌晨 12 日晚 3 月 日零点 3 2 23 日一点 日 0时 时 无法控制 30 56 15分 56 分分 1983年12月 1984年12月
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ就政府及医疗机构而言：
1. 发展生产，发展经济不能以降低安全标准为代价，应 3. 加强预防性卫生监督工作
制订完善的法律法规体系 对有毒有害作业的工厂或仓库应严禁建在居
这对于监督控制危险品的生产、储存和排放是 民区。一个工厂建设之前 , 要经过卫生防疫站审查 十分必要的。制订法律法规不仅要有原则的规定 , 是否符合卫生标准。 而且要有详细的具体的规定。
原因
异丙苯
主要 原因
博帕尔事件的主要原因是技术上的缺陷 和管理层面的混乱。
安全 原则 冷却 系统
厂址 设计
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量 过大。
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用 于冷却。
技术 层面
处于人口密集区，距火车站 近，周边有两家医院。
安全 设施
4、就国际关系而言：
应高度重视“工业的重新布局”
20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对 此谈虎色变。由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业 都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用 一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技 术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设 立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布 局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移。 博帕尔事件是发达国家将高污染及高危害企业向发展中国家 转移的一个典型恶果。
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
2.制订公害病人的诊断标准和公害病流行区的判定标准 4、发展生态农业, 少用杀虫剂
加强卫生保健和卫生宣教 其根本的原因是从国外引进危险的化学品和危 ,告诉有害作业工厂附近的居民防护知识, 一旦发生事故能自我保护。卫生部门应常备不懈 , 遇到事故应能立刻作 险的生产过程去进行农药生产。如果把农业的发 出反应, 组织抢救。 展只建立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上 一个破坏生态平衡的恶性循环。