印度博帕尔泄漏事故分析
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博帕尔事件是发达国家将高污染及高危害企业向发展中国家 转移的一个典型恶果。
·
•谢谢！
二、事故起因
异丙苯
直接 丙原烯因酸
（1）总公司负责安全卫士的主管分析， 事故原因是贮罐中注入了1000-2000磅 的水，水与异氰酸激烈反应产热，温 度和压力急剧上升。
原因
（2）印度中央调查局和中央邦首府警
察当的调查认为，造成贮罐内温度、 主环要氧 压力增高的原因是工厂将原设计中， 原丙因烷 互不连通的安全阀排气孔总管与工艺
一个破坏生态平衡的恶性循环。
4、就国际关系而言：
应高度重视“工业的重新布局”
20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对 此谈虎色变。由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业 都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用 一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技 术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设 立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布 局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移。
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
其他 工厂为了节约成减少投资，聘用廉价 原因 承
包商。
事故发生时，工厂没有给当地医院提供正 确的防治措施及治疗方法。
三、事故启示
1、就管理层而言：
1 管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提
2.建立和4切.加实强执对行事工故艺和系未统遂的事变故更的管根理源制分度析，。严肃对待 工艺系统和操后作果轻/维微的修事程故序和未的遂变事更故是。重大事故的前兆，需
工艺系统要的重重视要工安厂全所设发施生之的所哪以怕存是在不，起都眼是的为小了事实故现，一仔定细的分工析艺意图，不 能随意取消或和绕消过除它它们们；的如根果源确。实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要 求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
排气孔总管用软管连通，致使异氰酸
甲酯贮罐进水，引起化学反应。而对
于1982年5月该厂安全检查中发现的隐
丙其烯腈他 原因
患没有采取改进措施，仅有的安全防 护设施并没有处于良好的工作状态。
主要 博帕尔事件的主要原因是技术上的缺陷 原因 和管理层面的混乱。
技术 层面
安全 原则
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量
印度博帕尔毒气泄漏事故启示
目 录
1 经过和结果 2 事故起因 3 事故启示
一、事故经过和结果
1983年12月12日 191824月年32日1日23凌月晚日3晨2零日日30时点一时无35点10法65分5分控6分制 1983年12月 1984年12月
基M扩地型技的散巨的市毒随M用方商封装可其操 到 方I置 清 作导I游散座安在大的两雾后操污负C3异方电术C圆店波闭续软储储置阀中7以，全 工 的火个首 ，作热法4、氰致的储当器人储作水及的 洗 前悄9责了0槽气笼阀 厂 蘑管车小槽先 毒刚门一街公.工辐不十酸然局有员冲管槽高存压2工从贮态罩溢 区 菇站镇经 气操 管 未 隔安道里引压一无1进还个酯从限，力走射恰效从的出 上 状，—过 迅罐洗道压极4发M和k的个声作 道 进 离上冷力排已一5面巴公虽贾毒， 空 气行是M毗 速p近，当。湖，市I水流力限居地现吨C升个积a培气迅 形 柱邻 扑泄哈司然水I上泊工 ， 行 。区了失M但民扩C储于，，超储进出达。出达卡通速 成 ，M工 向M,漏,拉派成区散降储升4I过笼检灵并用 在 管现4和过向 了 向槽是未厂 博即罐ICI入，到5殆。0特去功CC极罩且漏温罐。霍庙外 一 四t墙 帕k修了装甲感采奏水 操 道最下和m的了一尽重的地限了继缝拉宇扩 个 周外 尔，。2，，，。，、，
3.就政府及医疗机构而言：
13..发加展强生产预，防发性展经卫济生不监能以督降工低作安全标准为代价，应
制订完对善有的毒法有律害法作规业体的系工厂或仓库应严禁建在居 民区这。对一于个监工督厂控建制设危之险前品, 要的经生过产卫、生储防存疫和站排审放查是 十是分否必符要合的卫。 生制 标订 准法 。律法规不仅要有原则的规定, 而且要有详细的具体的规定。
过百度文库。
冷却 系统
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
厂址 处于人口密集区，距火车站
设计
近，周边有两家医院。
安全 安全设施少，多出应该有 设施 安全警报，自动控制装置
管理 层面
培训 方面
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设版组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
2.制订公4害、病发人展的生诊态断农标业准, 和少公用害杀病虫流剂行区的判定标准
加强卫生保其健根和本卫的生原宣因教是,告从诉国有外害引作进业危工险厂的附化近学的品居和民危防护知识, 一旦发生事险故的能生自产我过保程护去。进卫行生农部药门生应产常。备如不果懈把, 遇农到业事的故发应能立刻作 出反应, 组织展抢只救建。立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上
管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安 全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管 理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2 解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师 及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
对人的影响：（气体含有甲基异氰基酸酯， 一种用于制造杀虫剂的化学品，剧毒。） 第一个星期：有2500人死亡，50多万人受 到伤害。大部分死者都是因为肺部积满液 体，另一部分则是死于心脏病。 12月底：2万多人死亡，近20万人致残，数 千头牲畜也被毒死。 一年多后：人们仍排队就医肾病、失明以 及其他严重损害。致死的有2.5万人，间接 致死的有55万人，永久性残废的有20万人 （5万人双目失明）。 时至今日，印度民众仍在受该事故余毒的 伤害。
2、就工艺安全而言：
13..需加要强对危操害作较人大员的和工维艺修系人统员进（行包系括统承的包 工商）艺的危培害训分和析管。理。
了辨解别工工艺艺系系统统中可存能在出的现危的害偏、离相正关常的工控况制的措情施形以，及找 出工相厂关的的各原项因 安与全后管果理，制并度提。出消除或控制危害的改进措 施，
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产
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•谢谢！
二、事故起因
异丙苯
直接 丙原烯因酸
（1）总公司负责安全卫士的主管分析， 事故原因是贮罐中注入了1000-2000磅 的水，水与异氰酸激烈反应产热，温 度和压力急剧上升。
原因
（2）印度中央调查局和中央邦首府警
察当的调查认为，造成贮罐内温度、 主环要氧 压力增高的原因是工厂将原设计中， 原丙因烷 互不连通的安全阀排气孔总管与工艺
一个破坏生态平衡的恶性循环。
4、就国际关系而言：
应高度重视“工业的重新布局”
20世纪后半叶，公害问题在发达国家得到广泛关注，人们对 此谈虎色变。由于对此制定的环境标准越来越高，致使很多企业 都把目标转向了环境标准相对不高的发展中国家。这些企业利用 一些发展中国家为获取较大的经济利益热衷于吸引外资，重视技 术和设备，忽视安全和环境保护，把一些发达国家几乎不允许设 立的产业转移到发展中国家。这就是所谓的“工业的重新布 局”——把污染企业从受控制区域向不受控制区域转移。
减少工艺设备的维护与维 修（包括关键安全设施）
MIC泄露2h才拉响警报， 其泄露持续了45至60min
其他 工厂为了节约成减少投资，聘用廉价 原因 承
包商。
事故发生时，工厂没有给当地医院提供正 确的防治措施及治疗方法。
三、事故启示
1、就管理层而言：
1 管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提
2.建立和4切.加实强执对行事工故艺和系未统遂的事变故更的管根理源制分度析，。严肃对待 工艺系统和操后作果轻/维微的修事程故序和未的遂变事更故是。重大事故的前兆，需
工艺系统要的重重视要工安厂全所设发施生之的所哪以怕存是在不，起都眼是的为小了事实故现，一仔定细的分工析艺意图，不 能随意取消或和绕消过除它它们们；的如根果源确。实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要 求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
排气孔总管用软管连通，致使异氰酸
甲酯贮罐进水，引起化学反应。而对
于1982年5月该厂安全检查中发现的隐
丙其烯腈他 原因
患没有采取改进措施，仅有的安全防 护设施并没有处于良好的工作状态。
主要 博帕尔事件的主要原因是技术上的缺陷 原因 和管理层面的混乱。
技术 层面
安全 原则
未按本质安全的原则进行设计 操作，有毒中间品替代，储量
印度博帕尔毒气泄漏事故启示
目 录
1 经过和结果 2 事故起因 3 事故启示
一、事故经过和结果
1983年12月12日 191824月年32日1日23凌月晚日3晨2零日日30时点一时无35点10法65分5分控6分制 1983年12月 1984年12月
基M扩地型技的散巨的市毒随M用方商封装可其操 到 方I置 清 作导I游散座安在大的两雾后操污负C3异方电术C圆店波闭续软储储置阀中7以，全 工 的火个首 ，作热法4、氰致的储当器人储作水及的 洗 前悄9责了0槽气笼阀 厂 蘑管车小槽先 毒刚门一街公.工辐不十酸然局有员冲管槽高存压2工从贮态罩溢 区 菇站镇经 气操 管 未 隔安道里引压一无1进还个酯从限，力走射恰效从的出 上 状，—过 迅罐洗道压极4发M和k的个声作 道 进 离上冷力排已一5面巴公虽贾毒， 空 气行是M毗 速p近，当。湖，市I水流力限居地现吨C升个积a培气迅 形 柱邻 扑泄哈司然水I上泊工 ， 行 。区了失M但民扩C储于，，超储进出达。出达卡通速 成 ，M工 向M,漏,拉派成区散降储升4I过笼检灵并用 在 管现4和过向 了 向槽是未厂 博即罐ICI入，到5殆。0特去功CC极罩且漏温罐。霍庙外 一 四t墙 帕k修了装甲感采奏水 操 道最下和m的了一尽重的地限了继缝拉宇扩 个 周外 尔，。2，，，。，、，
3.就政府及医疗机构而言：
13..发加展强生产预，防发性展经卫济生不监能以督降工低作安全标准为代价，应
制订完对善有的毒法有律害法作规业体的系工厂或仓库应严禁建在居 民区这。对一于个监工督厂控建制设危之险前品, 要的经生过产卫、生储防存疫和站排审放查是 十是分否必符要合的卫。 生制 标订 准法 。律法规不仅要有原则的规定, 而且要有详细的具体的规定。
过百度文库。
冷却 系统
冷却系统不足，出事时 一套处 于检修状态，而另一套不够用
于冷却。
厂址 处于人口密集区，距火车站
设计
近，周边有两家医院。
安全 安全设施少，多出应该有 设施 安全警报，自动控制装置
管理 层面
培训 方面
减裁 员工
安全 认知
维护 维修
应急 效率
缩短员工培训由 6个月减至15天
不设版组主管，领班由三 人减至1人 ， 操作工由 12减至 2名。 缺乏必要的安全防护与抢 险救灾的能力，对产品的 认识不够
结果
法院判决：美国联合碳化物公司在 1989年向印度政府支付了4.7亿美元 的赔偿金。因为毒气泄漏失去工作 能力或者患上慢性病的受害者当年 获得了1000到2000美元不等的赔偿， 但是还有很多受害者一分钱都没有 拿到。2010年6月7日，印度中央邦 博帕尔地方法院判定8名“毒气泄漏 事故直接负责人”有罪，判处其中7 人（其中一人已去世）两年有期徒 刑。
2.制订公4害、病发人展的生诊态断农标业准, 和少公用害杀病虫流剂行区的判定标准
加强卫生保其健根和本卫的生原宣因教是,告从诉国有外害引作进业危工险厂的附化近学的品居和民危防护知识, 一旦发生事险故的能生自产我过保程护去。进卫行生农部药门生应产常。备如不果懈把, 遇农到业事的故发应能立刻作 出反应, 组织展抢只救建。立在农药和化肥的基础上, 那将使农业走上
管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安 全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管 理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。
2 解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”
为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的 工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师 及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
结果
对周围居民的影响：在这种宁 静之下，危险依然存在，农药 厂遗弃的大量废料向地下渗透 着毒液，地下水受到严重污染， 周围10个村庄的2万名居民，目 前只能靠政府用罐装车或高架 水槽来获取饮用水。印度中央 邦政府投资9500万卢比的根治 污染工程，知道2007年，居民 的饮用水问题才能得到解决。
结果
结果
对人的影响：（气体含有甲基异氰基酸酯， 一种用于制造杀虫剂的化学品，剧毒。） 第一个星期：有2500人死亡，50多万人受 到伤害。大部分死者都是因为肺部积满液 体，另一部分则是死于心脏病。 12月底：2万多人死亡，近20万人致残，数 千头牲畜也被毒死。 一年多后：人们仍排队就医肾病、失明以 及其他严重损害。致死的有2.5万人，间接 致死的有55万人，永久性残废的有20万人 （5万人双目失明）。 时至今日，印度民众仍在受该事故余毒的 伤害。
2、就工艺安全而言：
13..需加要强对危操害作较人大员的和工维艺修系人统员进（行包系括统承的包 工商）艺的危培害训分和析管。理。
了辨解别工工艺艺系系统统中可存能在出的现危的害偏、离相正关常的工控况制的措情施形以，及找 出工相厂关的的各原项因 安与全后管果理，制并度提。出消除或控制危害的改进措 施，
对环境的影响：废弃的化学工厂仍 然是危害环境的“毒瘤”。2004年 工厂内仍遗留有高达8000吨的有毒 物质，向地下渗透着毒液，地下水 受到严重污染，水源取样化验，超 出国际标准4880倍。尽管几十年过 去了，储存罐、生锈管道和容器的 厂区内仍散发强烈的刺激性气味， 剧毒水银遍地都是。
结果
对生产的影响：事件发生后, 印 度政府下令关闭了这家工广, 并 派警察接管。同时下令全国以甲 基异氰酸酯为原料的农药停止生 产，美国联合碳化物公司也命令 设在世界各地以甲基异氰酸酯为 原料的工厂停止生产