印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故启示

印度博帕尔农药厂毒气泄漏事故的启示

根据公司要求，合成氨厂于6月10日组织我们观看了博帕尔农药厂毒气泄漏事故影碟。

1984年12月4日美国联合碳化物公司在印度博帕尔的农药厂发生异氰酸甲酯(CH3NCO，，简称MIC)毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡、20万人受伤，5万多人终身受害的让世界震惊的重大事故。

MIC极不稳定，需要在低温下贮存。博帕尔的MIC贮存在两个地下冷冻贮槽中，第三个贮槽贮存不合格的MIC。每个MIC贮槽都有温度和压力显示仪表，以及液位指示和报警， MIC贮槽上装有固定的水监视器和致冷单元。当气体洗涤器中有大量释放时可使用燃烧系统。1984年6月不再使用贮槽的致冷系统，而且把致冷剂放出。

1984年12月2日，第二班负责人命令MIC装置的操作工用水清洗管道。在操作前未加盲板隔离；加上其他可能性，冲洗水进入了其中一个贮槽。23时贮槽的压力在正常范围，23时30分操作工发现MIc和污水从贮槽的下游管道流出，O时15分贮槽的压力上升，几分钟后达到最高极限；当操作工走近贮槽时，他听到了隆隆声并且感受到贮槽的热辐射；在控制室操作工试图启动气体洗涤器系统，并通知总指挥；当总指挥到来时命令将装置关闭；水喷淋系统已打开但只能达到15m的高度，MIC的排放高度为33m。他们还试图启动致冷系统，但是因为没有致冷剂而告失败。安全阀一直开启了两个小时，毒气释放到空气中。

调查表明，该事故是由于水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起（聚合）放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。氯离子使贮罐发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。温度急剧升高，致使压力急剧上升，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。漏出的MIC喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能将MIC全部中和。最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。冷却系统（使贮罐内MIC始终保持在O．5℃左右）从1984年6月起就已停止运转。不可能控制急剧产生的大量MIC气体。

这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。

该灾难给我的启示是很多大事故是可以避免的，它往往是由于一系列被认为“无关紧要的”小错误造成的。作为一家化工单位，要避免类似悲剧，做好以下几点是必须的：一，严格遵守操作规程；二，定期检查安全装置是否可用可靠；三，定期校验仪表，比对现场和远传指示；四，完备应急预案并经常演习；五，巡查时注意易忽视的地方，发现异常或数据（温度压力流量分析）突然变化及时报告并查清原因；六，及时纠正每一个小错误，小错误往往酿成大事故。