病历书写规范及质量控制..共53页文档
病历书写规范与质量管理
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出 （修改）
旧版：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不 再写诊断。
（7）处理措施：要求同初诊；
（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不 同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书 写病历。
病历书写的基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文、通用的外文缩写； 2、医学术语，书写工整，表达准确，语句通顺，标点正确； 患者所述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 3、取消医嘱时，用红色抹灰标注取消并签字； 4、出现错字，在其上划双横线，并标注修改时间； 5、各项记录注明年月日，急诊、抢救记录注明时分；时间一 律用阿拉伯数字，采用24小时制和国际记录方式。例：202009-08,08:30。
病历书写的基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实； 3、准确； 4、及时：首次病程8小时内、入院记录24小时内完成，上级
医师查房48小时内，术后每天一次，连续记录3天；病危 患者每天至少一次病程，病重患者至少2天一次病程，病 情稳定者至少3天一次病程，抢救记录6小时内，手术记录 24小时内，转入记录24小时内，死亡记录24小时内。 5、完整； 6、规范。
门诊病历评定标准
1、一般项目--姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号（新增） 等项。
2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别（新增） 3、主诉：主要症状（或体征）及持续时间 （修改）。 4、病史：重点突出。 5、体检：有一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别
（3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊 断的阴性体征。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了保证病历书写的准确性和规范性，我们制定了病历书写质量控制制度，以确保病历的完整、真实、准确和规范。
二、目的1. 确保病历记录的准确性和可靠性。
2. 提高医务人员的书写质量和规范性。
3. 保护患者的合法权益，提高医疗质量和安全水平。
三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。
四、具体要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的病历纸，按照统一的格式填写。
b. 病历必须使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔、钢笔等。
c. 病历必须使用规范的医学术语和缩写，不得使用非专业术语或口语化表达。
d. 病历必须书写清晰、工整，不得有涂改、划线、涂抹等现象。
e. 病历必须按照时间顺序记录患者的诊疗过程，确保记录的连贯性和完整性。
2. 诊断和治疗记录a. 病历必须详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史等基本信息。
b. 病历必须详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果、辅助检查结果等。
c. 病历必须详细记录医生的诊断意见和治疗方案，包括用药、手术等具体措施。
d. 病历必须详细记录治疗过程中的观察和效果评估，包括患者的病情改变、不良反应等。
e. 病历必须详细记录医嘱的执行情况，包括用药剂量、频次、途径等。
3. 签名和盖章要求a. 病历必须由负责患者诊疗的医生亲自签名，并注明签名日期和时间。
b. 病历必须由负责患者诊疗的医生亲自盖章，并注明盖章日期和时间。
c. 病历必须由相关医务人员亲自签名，并注明签名日期和时间。
4. 审核和修订要求a. 病历必须经过负责患者诊疗的医生审核，确保诊断和治疗的准确性。
b. 病历必须及时修订，对于错误、遗漏或不完整的内容，应及时进行补充或更正。
五、责任与监督1. 医疗机构负责制定和执行病历书写质量控制制度，并组织相关培训和宣传工作。
2. 医务人员必须严格按照制度要求进行病历书写，确保病历的准确性和规范性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历书写质量的准确性和规范性，提高医疗服务质量，制定本病历书写质量控制制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士、技师等，对于所有病历的书写和修改都必须严格遵守本制度。
三、病历书写要求1. 病历的书写必须使用规范的医学术语和诊疗流程，避免使用模糊、不准确或不易理解的表达方式。
2. 病历必须按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗措施，确保记录的连贯性和完整性。
3. 病历中的主要病情和治疗方案必须明确、具体地描述，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
4. 病历中的医嘱必须明确、规范地书写，包括药物名称、用法、用量、频次等，避免模糊或错误的医嘱。
5. 病历中必须注明患者的签名或指纹，以确保病历的真实性和完整性。
四、病历书写质量检查1. 病历书写质量检查应由专门的质控人员进行，定期对医务人员的病历进行抽查和评估。
2. 检查内容包括病历的格式、内容、书写规范性、医学术语使用准确性等方面。
3. 检查结果应及时反馈给医务人员，指出问题和改进意见，并记录在质控档案中。
五、病历书写质量改进措施1. 针对病历书写质量问题，医务人员应及时进行整改，并在规定时间内完成。
2. 医务人员应参加相关培训，提高病历书写的专业知识和技能，确保书写质量的提升。
3. 医务人员应相互学习、交流经验，共同提高病历书写质量。
六、病历书写质量监督和考核1. 医疗机构应建立病历书写质量的监督机制，对医务人员的病历书写质量进行定期考核。
2. 考核结果应作为医务人员绩效考核的重要依据，对于书写质量较差的医务人员应采取相应的奖惩措施。
七、制度宣传和培训1. 医疗机构应定期组织病历书写质量的宣传活动，提高医务人员对于病历书写质量的重视程度。
2. 医疗机构应定期开展病历书写质量的培训，提高医务人员的专业知识和技能。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历书写质量对于医疗机构的运作和医疗质量具有重要影响。
为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范病历书写的内容和格式，确保病历的准确性和完整性，提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构的科学管理和规范运作。
三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员的病历书写工作。
四、责任与义务1. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，并在病历上签名和注明日期。
2. 医务人员应确保病历内容的真实性和准确性，不得随意篡改或者删除已写入的内容。
3. 医务人员应及时记录患者的病情、诊断、治疗过程、医嘱等重要信息，确保病历的完整性。
4. 医务人员应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
五、病历书写要求1. 病历应采用规定的纸张和印章，确保病历的规范性和统一性。
2. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
3. 病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，避免使用含糊或者含糊不清的词语。
4. 病历应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程，确保病历的联贯性和可追溯性。
5. 病历应注明医务人员的姓名、职称和签名，以及书写日期和时间。
六、病历书写质量控制1. 医务部门应定期对医务人员的病历书写质量进行检查和评估，及时发现和纠正书写错误和不规范行为。
2. 医务部门应组织开展病历书写培训和教育，提高医务人员的书写能力和规范意识。
3. 医务部门应建立病历书写质量评估指标和评价体系，定期对病历质量进行评估和分析，以便及时采取改进措施。
4. 医务部门应建立病历书写质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的医务人员赋予表彰和奖励，对书写质量不达标的医务人员进行纠正和处罚。
七、附则1. 本制度的解释权归本医疗机构所有，如有需要，可根据实际情况进行修订和补充。
2. 本制度自颁布之日起生效，废止以前的相关规定。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。
b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。
c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。
d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。
2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。
b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。
c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。
3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。
b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。
c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。
4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。
b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。
四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。
2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病人病历书写及质量控制制度
病人病历书写及质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病人病历书写工作，提高病历质量，确保医疗质量安全，依据相关法律法规、医院管理制度，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院的全部医务人员，包含但不限于医生、护士、医技人员等。
第三条定义1.病人病历：包含门诊病历、住院病历以及其他临床相关资料。
2.病历书写人员：指负责进行病历书写的医务人员。
第二章病人病历书写要求第四条病历完整性要求1.病历应包含病情回顾、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗措施等相关内容。
2.病历应依照临床诊疗流程进行书写，确保每个环节都有详尽记录。
3.病历应明确标注病人身份信息，包含姓名、年龄、性别、住院号等。
第五条病历书写格式要求1.病历应使用规范的医学术语进行描述，避开使用不清楚或模糊的表达方式。
2.病历应使用黑色或蓝色墨水进行书写，字迹清楚可辨。
3.病历中的时间应使用24小时制进行记录，精准明确到分钟。
4.病历中的量表、图形应规范绘制，方便后续查阅和评估。
第六条病历签名和批阅要求1.病历应在每一页底部标注书写人员的姓名、职称，并进行签名。
2.病历书写人员应在书写完毕后，及时进行自我批阅，确保内容准确、完整。
3.主治医师应对病历进行批阅，确保诊疗措施合理、符合规范。
第七条报告单和检查结果的整理和归档1.医技科室出具的报告单和检查结果应及时整理，并妥当归档到病历中。
2.病历书写人员应核对报告单和检查结果的准确性，并在病历中进行记录。
3.病历应随时保持完整性和可查性，严禁私自拆卸或窜改病历内容。
第三章病历质量掌控第八条病历质量评估1.医院将定期组织专家对病历质量进行评估。
2.评估内容包含病历完整性、准确性、规范性等方面。
3.对评估结果不合格的病历，医院将组织培训、辅导，并追究相关人员的责任。
第九条病历质量反馈和改进1.病历质量反馈机制应健全，病院应设立特地的质量管理部门进行质量监控。
2.病人及其家属对病历质量存在异议时，医院应及时受理并进行调查处理，解决相关问题。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了保证病历书写的准确性、规范性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围1. 目的：确保病历书写的质量符合相关法律法规和医疗机构的要求，提高医疗质量和患者满意度。
2. 范围：适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。
三、病历书写要求1. 病历格式：按照医疗机构规定的病历格式进行书写，包括病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
2. 病历内容：准确记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保信息完整、一致性和可读性。
3. 病历签名：每页病历都要有医务人员的签名和日期，确保责任明确和追溯性。
四、病历书写流程1. 接诊和询问：医务人员应认真接诊患者，详细了解患者病情，记录主诉和现病史。
2. 体格检查：按照规范的流程进行体格检查，记录相关体征和检查结果。
3. 辅助检查：准确记录患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
4. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，制定准确的诊断和治疗方案，并记录在病历中。
5. 病程记录：每天对患者的病情变化进行记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测结果，以及治疗效果和不良反应等。
6. 出院记录：对患者的治疗过程和出院情况进行详细记录，包括病情转归、治疗效果、用药情况等。
五、病历书写质量控制措施1. 培训和教育：医疗机构应定期组织病历书写培训和教育活动，提高医务人员的病历书写技能和规范意识。
2. 审核和监督：设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期或随机审核，发现问题及时纠正，并对违规行为进行处罚。
3. 技术支持：医疗机构应提供便捷的电子病历系统，规范化的模板和提示功能，提高病历书写的准确性和规范性。
4. 反馈和改进：医疗机构应建立患者投诉和意见反馈机制，及时处理患者的反馈意见，并根据问题的出现进行改进和优化。
医院病例书写规范和质量检查制度
病历书写规范和质量检查制度1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由住院医师负责书写，主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。
住院病历规范书写、管理、质量控制
住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是：一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
（二）一般项目填写齐全。
（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
（二）日常病程记录要求：1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。
2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
5、要记录更改重要医嘱的原因。
6、辅助检查结果异常的处理措施。
7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
8、要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。
（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
（二）术前一天病程记录/术前小结。
（三）对二级及以上非急诊手术需行术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构重要的法律文件和医疗记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了确保病历的书写质量，提高医疗服务水平，制定本病历书写质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。
三、适合范围本制度适合于医疗机构所有医务人员的病历书写行为。
四、责任与义务1. 医务人员的责任与义务（1）医务人员应按照像关法律法规和医疗伦理要求，真实、客观地记录患者的病情、诊断和治疗过程。
（2）医务人员应严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的规范性和可读性。
（3）医务人员应及时记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并在每次就诊后及时签名确认。
（4）医务人员应遵循病历书写的时间顺序，确保病历的连续性和完整性。
（5）医务人员应保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 医疗机构的责任与义务（1）医疗机构应制定病历书写规范，明确病历的格式、内容和要求。
（2）医疗机构应提供规范的病历书写培训和指导，确保医务人员掌握正确的病历书写技巧。
（3）医疗机构应建立病历审核制度，对病历进行定期或者不定期的审核，发现问题及时纠正并进行必要的培训。
五、病历书写要求1. 病历的格式（1）病历的首页应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）病历应按照时间顺序记录，每次就诊应新开一页。
（3）病历应包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（4）病历应由医务人员亲自书写，不得代替他人或者使用打印机。
2. 病历的内容（1）主诉：患者的症状描述应详细、准确，包括症状的起始时间、程度、伴有症状等。
（2）病史：包括既往病史、家族史、个人史等，应详细记录患者的疾病经过和治疗情况。
（3）体格检查：应按照规定的检查项目进行检查，详细记录患者的体征和检查结果。
（4）辅助检查：应将患者的实验室检查、影像学检查等结果记录清晰。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是必要的。
二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性，促进医疗质量的提升。
三、适合范围本制度适合于医疗机构的所有医务人员，包括医生、护士等。
四、职责和义务1.医务人员的职责：（1）按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）书写病历时应准确、完整、清晰、规范，不得浮现涂改、划掉、含糊等情况。
（3）及时更新病历，反映患者的最新情况和治疗发展。
（4）保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
（5）配合医疗质量管理部门进行病历质量抽查和评估工作。
2.医疗质量管理部门的职责：（1）制定和修订病历书写质量控制制度，并进行宣传和培训。
（2）定期对医务人员的病历进行抽查和评估，发现问题及时提出整改意见。
（3）组织开展病历书写质量培训，提高医务人员的书写能力和规范意识。
（4）建立病历书写质量考核机制，对优秀者进行表彰，对差者进行纠正。
五、病历书写要求1.病历格式要求：（1）病历纸规格为A4纸，使用黑色或者蓝色水笔书写，字体工整、清晰。
（2）病历内容按照规定的顺序和格式书写，各项内容之间用分隔线分开，确保病历的整洁、易读。
2.病历内容要求：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）主诉：患者主观描述的症状和不适。
（3）现病史：患者当前就诊的病情描述，包括症状、起病时间、发展过程等。
（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（5）体格检查：医生对患者的体格进行检查，包括生命体征、疼痛评估、器官系统检查等。
（6）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
（7）诊断：医生对患者病情的判断和诊断。
病历书写规范与病历质量管理
病历书写基本规范（2010版）
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
• 行为是否规范？ • 记录是否规范？
病历书写规范 本身就是核心制度！
检查内容
质 控 要 点 1、患者入院时签订《病员告知书》、《授权委托书》，明确告知对象，了解患 房家庭背景，选择合适告知方式 2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知 3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据 4、病程记录中体现医患沟通内容及效果 5、手术者亲自沟通 6、出院医嘱、随诊事项告知明确 7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分 8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等） 1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊 断 2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗 水平 3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时 4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等） 5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平 6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映 7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点 8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准 9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论 1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位） 2、请会诊前上级医师查房或科内讨论 3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任） 4、病情简介条理清楚，会诊目的明确 5、会诊意见体现专家水准 6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签 7、会诊结果与患方的沟通 8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录 9、处置后效果与会诊医师的再沟通
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60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
病历书写规范及质量控制..
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿