入院病人风险评估表(2017.11.6)

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入院病人风险评估表(医疗版)

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
XX医院
住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg阳性体征：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因：
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）

入院病人风险评估表及住院病人危重病情评估表

患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人：□及时□不及时原因
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间
评估医师签名
住院病人危重病情评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

入院病人风险评估表

□认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。
跌倒风险因素评估及报告表：
项目
神智
自理能力
步态
既往史
目前状况
年龄
陪护
服药情况
0分
清楚
全部自理
稳健
无
四肢活动自如
＜60岁或＞7岁
24 h有人陪护
未服镇静药、安眠药
3分
模糊
部分自理
不稳
眩晕病
体弱无力
3-7岁或60-70岁
□采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。
□协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。
□使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。
□使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。
□保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。
注：对危险因素进行打“√”。得分：
评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。
院外带来压疮应填写下列项目：
已发生压床部位及面积
压疮评定级：
防范措施：
□对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。
□对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。
护理措施
疾病评估等级：□病危□病重□一般
处置结果：□重症监护室□普通病房
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
自理程度：□完全不能自理□部分自理□完全自理
护理协助：□完全协助□部分协助□病人自理

入院病人风险评估表(医疗版)

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因：
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时原因
危急值处理：□及时 □不及时原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时原因
执行医嘱：□及时 □不及时原因
输血：□及时 □不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时原因

住院期间风险评估表

医院患者住院期间风险评估表
姓名：年龄：病区：床号：住院号：诊断：
每个单项评估内容均评估为“无”或有1-2个单项评估为“轻”，则总体评价为“一般风险”；②如果有3个及以上单项评估“轻”，或一个及以上单项评估为“中”，则总体评价为“中度风险”；③如果有1个及以上单项评估为“重”则总体评价为“高风险”。

3.经治医师根据评估的级别采取相应的干预措施，评估的内容须及时向上级医师汇报、和护理人员沟通及告知家属，并在病程中记录相关内容。

4.重症精神病危险性评估为专项评估，不参与总体评价，危险性评估结果共分为0-5级。

5.评估内容参照《患者住院期间风险综合评估实施细则》。

入院病人风险评估表(医疗版)

河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg阳性体征：□无 □有：
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院ห้องสมุดไป่ตู้评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg 体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时原因
危急值处理：□及时 □不及时原因
调整治疗方案：□正确 □不正确理由
上级医师查看病人：□及时 □不及时原因

入院病人风险评估表(医疗版)

消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
特殊的阴性体征：□无□有：
出入院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：：℃次次体重阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
转科：□否□是□转科、□转院
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

入院病人风险评估表

成都市新都区妇幼保健院
住院患者风险因素评估表
姓名性别年龄岁科室床号住院号
诊断
风险因数评估
风险因素评估
Braden压疮危险因数评估表：
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
评估项目
潜在风险评估
防范措施
病情
变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□休克
□
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时。
□加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。
□发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。
护理
并发症
□口腔炎
无
超剂量短期服镇静药、安眠药
注：对危险因素进行打“√”。得分：
评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。
防范措施：
□评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。
□加用床栏或保护性约束，留家人陪护。
□指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。
□告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。
防范措施：
□对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。
□对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。

住院患者风险评估表

认知是机体认识和获取知识的智能加工过程,涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为.
认知障碍指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常,从而引起严重学习、记忆障碍,同时伴有失语、失用、失认、失行等改变的病理过程.认知的基础是大脑皮层的正常功能,任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍.精神因素引起的有：癔症、老年痴呆、狂躁症、强迫症、抑郁症、精神分裂症等, 器质性病变有脑血管病、脑部肿瘤,阿托品中毒等.
坠床
坠床评分
例1：患者,男,55岁主因6天
前癫痫发作摔倒致伤右耳后感染化脓于2015年2月9日入院,既往癫痫病史10年,无高血压、糖尿病、心脏病患者,2.10.4:00下床时坠床.
例2：患者,男,76岁,主因头晕
伴言语不利10小时于2015年 2月16日16时11分扶入院,诊断：脑梗死、 2型糖尿病、肺部感染,患者神志清楚、双侧肢体肌力Ⅵ级. 2.7. 0:30分翻身时坠床.
4、认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识.病人非常自信,高估自己或忘记自己受限制,对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为15分；正常,量力而行评为0分
患者,男,78岁,主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年 ,加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院,诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生,患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级,遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗,近3月内未发生过跌倒, 护士提醒后有时上厕所仍不叫家属.
疼痛评分的种类、方法
疼痛评估量表共有11种,直观模拟评分表VAS、数字评定量表NRS直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法BARS-45、McGill疼痛问卷MPQ、简化 McGill疼痛问卷SF-MPQ

入院患者病情风险评估表

XX 医院入院患者病情风险评估表
科室
姓名：初步诊断：
姓别：
年龄：
住院号：收治医师：
基本情况：入院方式：□步行 □扶入 □轮椅背入 □平车 □其它过敏药物或食物：□无 □有：手术外伤史：□无有：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
是否属于 15 天内再入院：是 □否，原因
是否属于再次手术：是 □否，原因
病情评估等级：□病危
病重
疑难
□一般
护理等级： □一级护理二级护理 □三级护理
患者或家属签名：
日期：年月日
评估医师签名：
日期：年月日
注：1.普通患者病情评估应在入院 48 小时内完成，危急病重患者应在 12 小时内完成，特殊情况除外。2.此表于患者出院时存于病历。
心理情况：患者情绪是否稳定，抑郁或焦虑：是 □否
是否需要输血：是 □否进一步诊治后再定
入院诊断是否明确：是 □否进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：是 □否进一步诊治后再定
是否需要院内会诊：是否进一步诊治后再定
是否需要转科：是 □否进一步诊治后再定
是否需要转院：是 □否进一步诊治后再定
社会保障情况：
城镇职工医保城乡居民医保精准扶贫离休低保工伤
商业医疗保险自费
其它
风险因素：
心脑血管系统：无 □有：
呼吸系统： □无 □有：
消化系统： □无 □有：
神经系统：无 □有：源自其他：□无 □有：
患者或家属对病情了解和理解程度：了解 □部分了解、理解不理解、理解
患者是否存在沟通障碍：是 □否

入院病人风险评估表(护理版)

XX医院住院病人护理风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一般初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院资料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾主诉：过敏药物或食物：□未发现□有：基手术外伤史：□无□有：本个人特殊嗜好：□无□有：情家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：况意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：评体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：□正常□异常：估管道情况：□无□有：重要的辅助检查阳性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无□有；③跌倒：□无□有；④压疮：□无□估有；⑤走失：□无□有；患者及家属注意事项：其护理计划:：它评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者评估护士签名主管医师签名护士长签名河池市第三人民医院住院病人护理再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg病皮肤情况：□正常□异常：情管道情况：□无□有：变重要的辅助检查阳性体征：□无□有：化时评观察病情：□及时□不及时原因估执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是：□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名出院时患者情况：出意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它院自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它前体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg评皮肤情况：□正常□异常：估管道情况：□无□有：出入院诊断：出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名。

住院病人风险评估表

住院病人风险评估表科室床号住院号注：营养风险总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分＜3分：每周复查营养评定。

以后复查的结果如果≥3分，进入营养支持程序；如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无 □有：手术外伤史：□无 □有：个人特殊嗜好：□无 □有：家族遗传及传染病史：□无 □有：大小便：□正常 □异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无 □有：重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无 □有：风险因素评估心脑血管：□无 □有：呼吸系统：□无 □有：消化系统：□无 □有：神经系统：□无 □有：其他：□无 □有：营养评估营养风险总评分 = 疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：良好□ 中等□ 差□ 0-1分为良好大于1小于3为中等大于等于3为差其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危处置结果： □ 收治 □ 转院护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分) 腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分)颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分) (3分)正常营养状态： 0分3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）年龄≥70岁为1分，否则为0分。