第13章 工伤社会保险

13.5.1 工伤保险待遇构成
国外职业伤害保险制度中的待遇项目大致包括
如下几项内容：
（1）职业事故的短期津贴。 （2）职业事故的长期津贴。 （3）遗属补偿，即抚恤金。
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2003年颁布的《工伤保险条例》规定，职工 因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗， 享受工伤医疗待遇，包括医疗康复待遇和伤残 待遇以及死亡待遇三部分。
依据：第十三条规定：“未参加工伤保险 的，由单位所在地劳动保障行政部门负责 工伤认定。”第五十二条规定：“用人单 位未依法为职工缴纳工伤保险费期间，职 工发生工伤的，由该用人单位按照本条例 规定的工伤保险待遇项目和标准，向职工 支付费用。”
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【案例七】：
王某是苍山某公司的后勤职工，2010年8月 20日，王某的朋友到公司找他，下班时王某 便乘坐朋友的车回家，途中发生车祸，左腿 受伤，住院治疗1个月，经鉴定为10级伤残。 出院后，王某认为自己是在下班途中发生车 祸受伤的，应该享受工伤待遇，公司应该承 担医药费、支付停工留薪期的工资及10级伤 残待遇，但公司认为王某是乘坐朋友的车发 生车祸受伤的，故不是工伤，不能按照工伤 的标准支付其待遇。双方就此问题多次交涉 未果，王某便向当地劳动争议仲裁委员申请 仲裁。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治 疗，享受工伤医疗待遇。 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、 工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的， 从工伤保险基金支付。 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂 停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原 工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
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2.我国工伤保险的认定范围

2003年4月16日，国务院颁布的《工伤保险 条例》对工伤认定范围以及视同工伤的情况 进行了详细规定。

2002年5月1日施行的《中华人民共和国职业 病防治法》第2条规定，卫生部会同（原） 劳动和社会保障部发布的《职业病目录》中， 法定职业病由原来的99种增加到10类115种。

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【案例二】 某工厂铆工王某，正在车间自己的岗位上工作 时，同车间吊车工谢某为赶进度，违章使用三 角皮带超载起吊钢材，皮带断裂，钢材下落， 致使王某左大腿粉碎性骨折。王某能否被认定 为工伤？ 判断：能。


依据：因为王某是在工作时间和工作场所内， 因为工作原因受伤，应认定为工伤。

1. 丧失享受待遇条件的；


2. 拒不接受劳动能力鉴定的；
3. 拒绝治疗的； 4. 被判刑正在收监执行的。
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工伤事故案例分析

【案例一】 某企业工程师郭某因公到某市出差期间，一 日晚在旅馆突发脑溢血，迅速送当地医院抢 救后无效死亡。郭某能否按工伤处理？ 判断：不能。 依据：因为郭某并非在工作时间和工作岗位 突发疾病，不能算工伤。
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【案例八】：
在天河北某高档写字楼公司工作的刘小姐最近 遇到了烦心事：她上班时间在办公室更换天花 板内已坏的灯泡时，不慎从椅子上跌下来，造 成脊柱压缩性骨折，在病床上躺了三个月。刘 小姐认为是工伤，向单位索陪，单位说刘小姐 是文员，不应去更换灯泡，白领公司不存在像 工厂里的那种工伤。而且摔倒是她自己不小心 造成，单位没有责任。
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13.3.2 工伤社会保险的覆盖范围
中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的
个体工商户（统称用人单位）应当依照条例规 定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工 （统称职工）缴纳工伤保险费。有雇工的个体 工商户参加工伤保险的具体步骤和实施办法， 由省、自治区、直辖市人民政府规定。
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视同工伤的范围

1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的； 2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受 到伤害的；


3.因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食 堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以 上卫生防疫部门验证的； 4.由用人单位指派前往国家宣布的疫区工作而感染 疫病的；
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国际公约中关于职业伤害的范围


（3）在直通作业地点的路上发生事故--在 直通雇员主要和第三停留处的路上发生的， 在直通雇员通常用餐地点的路上发生的以及 在直通雇员接收报酬的地点的路上发生的事 故； （4）在工艺过程中或行业、职业中因接触 已知的物质或暴露在已知的危险条件下而引 起的疾病，应视为职业病。
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生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护 理的，由所在单位负责。
工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定 委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金 按月支付生活护理费。

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停止享受工伤保险待遇的情况

工伤职工有下列情形之一的，停止享受工 伤保险待遇：
13.1.2 工伤社会保险的原则
1.补偿不究过失原则
2.个人不缴费原则
3.风险分担、互助互济原则
4.补偿与预防、康复相结合的原则
5.区别因工和非因工的原则
6.一次性补偿与长期补偿相结合原则
7.确定伤残和职业病等级原则
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13.2 工伤社会保险制度的建立与发展
第一阶段：工伤民事索赔
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【案例三】 甲公司是一建筑工程公司，现甲将一个建筑 工程承包给刘某，而后刘某雇佣赵某到建筑 工地干活。赵某在工地施工时，因脚手架坍 塌倒地受伤。 赵某受到的事故伤害是否属于工伤？若是工 伤，则应由谁来承担工伤保险责任？

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【评析】 赵某在刘某承包的建筑工地施工时受到事故伤害， 符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定的 应当认定为工伤的情形，即“在工作时间和工作场 所内，因工作原因受到事故伤害的”，因此，本案 中赵某受到的事故伤害属于工伤。 本案中，甲公司将一工程承包给自然人刘某，伤者 赵某是刘某的雇员，然而承包人刘某不具备用人单 位资格。虽然发包人甲公司具备用人单位资格，但 赵某与甲公司之间没有直接的劳动关系。根据《工 伤保险条例》相关规定：“用人单位实行承包经营， 使用劳动者的承包人不具备用人单位资格的，由具 备用人单位资格的发包人承担工伤保险责任”，应 当由本案中的甲公司承担赵某的工伤保险责任。
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13.5.2 工伤保险待遇水平
在工伤保险制度中，工伤保险待遇水平是一个
核心的问题，它关系到对工伤职工权益的保障程 度，从而影响整个工伤保险制度的有效性。
工伤保险待遇水平的设计应适应自身的社会经
济发展水平。
暂时伤残待遇水平一般低于工伤前的工资水平。
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我国的工伤保险待遇
5.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取 得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
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不得认定为工伤或者视同工伤的情况

（一）因犯罪或者违反治安管理条例伤亡的；
（二）醉酒或者吸毒导致伤亡的；

（三）自残或者自杀的。
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工伤认定的申请期限

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被 诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害 发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０ 日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认 定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门 同意，申请时限可以适当延长。 用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工 伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发 生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内， 可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行 政部门提出工伤认定申请。
第13章
工伤社会保险
13.1 工伤社会保险的概念及原则
13.1.1 工伤社会保险的界定
工伤：职业伤害的简称。指劳动者在从事职业
工作或在规定的某此特殊情况下，遭受的意外伤 害或职业病。
工伤社会保险：又称职业伤害保险，是劳动者
在工作中或在规定的某些特殊情况下，因遭受意 外伤害和患职业病，暂时或永久丧失劳动能力以 及死亡时，劳动者或其遗属从国家和社会获得物 质帮助的一种社会保险制度。
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13.4 劳动能力鉴定

劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自 理障碍程度的等级鉴定。 目前国际上有两种评价体系。一种是劳动能力 测试，按同年龄、同性别健康人群平均劳动能 力作为对照标准，评价工伤职工伤残后所具有 的劳动能力大小；另一种是致残程度测试，鉴 定标准是按器官损伤、功能障碍、医疗依赖三 个方面将工伤、职业病伤残程度分解为相应等 级。
第二阶段：雇主责任制
第三阶段：工伤社会保险制度的建立
第四阶段：工伤社会保险制度的逐渐完善与
发展
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13.3 工伤社会保险范围
13.3.1 职业伤害的认定范围
1.国际公约中关于职业伤害的范围
（1）不论其原因，只要是在作业时间内，在
作业地点或附近，或在作业场所外的任何地点 因工作而发生的事故； （2）在工作前后一段合理的时间内，从事与 工作有关的诸如运输、清理、备料、安全储存、 收拾工具和衣物等预备和收尾性工作时发生的 事故；
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工伤认定范围


பைடு நூலகம்


1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故 伤害的； 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的 预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到 暴力等意外伤害的； 4.患职业病的； 5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生 事故下落不明的； 6.在上下班途中，受到机动车事故伤害的； 7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
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现代工伤保险的三大支柱：
工伤预防
工伤救治与补偿
工伤康复

我国2003年颁布的《工伤保险条例》中规 定，我国实行工伤保险的目的是：保障因 工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获 得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和 职业康复，分散用人单位的工伤风险。
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【案例五】： 白领伏案工作落下颈椎腰椎病，你认为是 否该认定为工伤呢? 判断：目前还不算 依据：据国家有关职业病诊断机构解释， 受到国家经济承受能力等的约束，颈椎腰 椎病、肩周炎和高血压等病种目前尚未被 正式列入我国１１５种法定职业病范畴。
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【案例六】：因工受伤，但单位未办工伤 保险，你认为是否该认定为工伤呢? 判断：算，相关费用由单位支付
不是由于工作原因引起的。武某是在列车到 站之后，完成了其客车准备的工作，外出吃 早点，在返回的途中遭遇抢劫伤害。根据 《工伤保险条例》第十四条第（五）项的规 定“因工外出期间，由于工作原因受到伤害 或者发生事故下落不明的”应当认定为工伤， 武某遭遇抢劫致伤事件与工作无关，按照规 定，不予认定工伤。
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我国的劳动能力鉴定

在我国，劳动能力鉴定是指劳动功能障碍 程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。 劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的 为一级，最轻的为十级。 生活自理障碍分为三个等级：生活完全不 能自理、生活大部分不能自理和生活部分 不能自理。
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13.5 工伤保险待遇
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【案例四】

事件经过：昆明铁路局昆明客运某段列车 员武某随列车到达成都站，客车准备完毕 后，到库外吃早餐，返回车库途中，遭遇 一男性歹徒持刀抢劫，造成右手背、右拇 指皮肤裂伤约8cm，右食指肌腱损伤。你 认为是否该认定为工伤呢?
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【认定结论】 ：不予认定。 【案例评析】 ：武某遭遇抢劫发生的伤害，
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仲裁委经审理，依据劳动和社会保障部《关于实施 <工伤保险条例>若干问题的意见》第2项规定：工 伤保险条例第14条规定上下班途中，受到机动车事 故伤害的，应当认定为工伤。这里“上下班途中” 既包括职工正常工作的上下班途中，也包括职工加 班加点的上下班途中。受到机动车事故伤害的既可 以是职工驾驶或乘坐的机动车发生事故造成的，也 可以是职工因其他机动车事故造成的。王某应当认 定为工伤，因该公司未给王某缴纳工伤保险费，故 工伤待遇应由公司承担。 在仲裁委调解下，王某继续在该公司工作，公司给 予报销医药费，并支付给王某7个月的工资作为停 工留薪期工资及一次性伤残就业补助金。