呃逆

[教学要求]

本节内容为2个课时。

教学目的了解呃逆的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉呃逆的病因病机、辨证及诊断要点；掌握呃逆的证候特征、鉴别诊断、治疗原则以及证治分类。

教学内容呃逆的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因

病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。

教学重点掌握呃逆的证候特征、病因病机、分型论治。

［定义］

呃逆是由于饮食不节，情志失调，正气亏虚等导致胃失和降，胃气上逆动膈而引起气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。本证古称“哕”又称“哕逆”。[历史沿革］

一、《黄帝内经》称本病为哕、哕逆、呃逆。

① 指出呃逆发生的病因病机。

《素问·宣明五气篇》：“胃为气逆为哕。”

《灵枢·口问篇》：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相干，气并相逆，复出于胃，故为哕。”

《素问·宝命全形论篇》：“病深者，其声哕。”

② 记载三种治疗呃逆的简易方法。

《灵枢·杂病篇》：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”

二、《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》称本病为“哕”，将本病分为三种类型：

① 属于寒呃者，如“干呕哕，若手足厥者，桔皮汤主之”；

② 属于虚热者，如“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”；

③ 属于实热者，如“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈”。

三、自唐末以后诸医家，有以咳逆为哕，有以干呕为哕，亦有以噫气为哕者，直至

《景岳全书》才有了明确的分析。

《景岳全书·呃逆篇》：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”

《景岳全书·呃逆篇》：“然致呃之由，总由气逆。气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。……然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”

［范围］

呃逆是一种临床症状，凡食道、胃、肠、腹膜、纵膈的功能性或器质性病变及肺、肝、脑、肾等急慢性疾病的严重阶段所引起的膈肌痉挛，均可参考本病的辨证论治。

［证候特征］

①以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要证候特征。

②发病和加重多与饮食、情志、起居、冷暖、体质等诱因有关。

③轻重差别极为明显，如偶然突发，大多轻浅，常可自行消失，如持续不断，需给予及时的辨证治疗。

④临证有虚实之分，实证呃声频频相连，声高而扬；虚证呃声时断时续，气怯声低。

［病因病机］

总之，呃逆的病因有饮食不节，情志失调，正气亏虚。饮食不节与情志失调属实，正气亏虚属虚。实证多因受寒、气郁、痰阻、火盛所致；虚证多缘脾胃阳虚与胃阴不足，虚实之间常互为因果，并可导致虚实挟杂。病位在胃，与肺肝关系密切。病机为胃失和降，胃气上逆动膈，膈间气机逆乱。

［诊断］

① 喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特点。

② 轻症可突发突止，持续时间短，并可自愈，重症常反复发作，或缓慢持续不断。

③ 发病常与饮食、情志、起居、冷暖、体质等诱因有关。

［鉴别诊断］

一、干呕

① 治疗以和胃降逆平呃为大法。平呃即指疏通膈间之气，常以丁香柿蒂为平呃要药。

② 实证当分别采用祛寒、清热、解郁、化痰等法；虚证当分别采用温补脾肾或滋养胃阴等法。

③ 重病中出现呃逆，为元气衰败之证，急宜大补元气，固护胃气。

［分型论治］

胃中寒冷

主症：呃声沉缓有力，得热则缓，得寒则甚。

兼症：胸脘不舒或疼痛，食纳减少，口不渴。

舌脉：舌淡苔白润，脉沉紧。

治法：温中散寒止呃。

主方：丁香散。

加减：加刀豆子温中止呃；加吴萸、肉桂温阳散寒降逆；寒积不化加莱菔子、谷麦芽、神曲、山楂；寒湿中阻加半夏、陈皮、苍术、厚朴、茯苓。

胃火上逆

主症：呃声洪亮，有力，急促而连续。

兼症：胃脘灼热，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结。

舌脉：舌红苔黄，脉滑数。

治法：清降泄热止呃。

主方：竹叶石膏汤。

加减：加柿蒂、竹茹清火降逆；便秘腹满加小承气汤；痰热阻滞加黄芩温胆汤。

气机郁滞

主症：呃逆连声，呃出为快。

兼症：由抑郁恼怒而诱发，脘胁胀闷，胸闷纳减，肠鸣矢气。

舌脉：舌苔薄白，脉弦。

治法：顺气降逆平呃。

主方：五磨饮子。

加减：加丁香、代赭石降逆止呃；加川楝子、郁金舒肝解郁；加山栀、黄连泄肝和胃；气逆痰阻合旋覆代赭汤、二陈汤化裁。

脾胃阳虚

主症：呃逆断续而作，声音低怯。

兼症：面色白，气短神疲，畏寒肢冷，食少困倦。

舌脉：舌淡苔白，脉沉细。

治法：温补脾胃，和中降逆。

主方：理中丸。

加减：加吴萸、丁香、刀豆子温胃平呃；心下痞满合旋覆代赭汤；加附子、肉桂、紫石英、沉香温肾壮阳。

胃阴不足

主症：呃逆声怯，急促而不连续。

兼症：口干舌燥，心烦不安，胃中嘈杂。

舌脉：舌体瘦，舌红而干，有裂纹，脉细数。

治法：生津养胃平呃。

主方：益胃汤。

加减：加柿蒂、杷叶、刀豆子降逆平呃；加佛手、香橼皮宣畅气机；加鲜芦根、花粉生津增液；胃虚不思食合橘皮竹茹汤。

［转归预后］

①呃逆偶然发作，大多轻浅，常可自行消失。或刺鼻取嚏，或突然给以惊恐，或闭气不令出入，皆可取效。

②若持续不断，则需根据辨证，及时给予适当的药物治疗。

③若在其他急、慢性病之严重阶段出现呃逆，声怯而不能接续者，多属病情危重，谓之“土败胃绝”，预后较差，应当积极救治，以防脱变。

［预防与调摄］

避风寒，调情志，慎起居。饮食宜温，宜易消化，进食宜细嚼慢咽，注意避寒保暖。

［临床资料］

杨某某，女，52岁。因反复呃逆三天而就诊。三天前与邻居争吵，出现呃逆，初起较轻，能自行缓解，继之发作频繁而重，影响起居，呃声响亮，不能自制，伴胸胁胀满，食纳不佳，肠鸣矢气，大便不畅。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。要求：写出50字以上的辨证分析及中医诊断、治法、方药、调护措施等。

【答案】

辨证分析：患者以喉间呃呃连声，不能自制为主要表现，故应诊断为呃逆，而与沉缓有力，稀疏间作的嗳气和干呕不吐明显有别。患者病缘于情志失调，恼怒伤肝，肝气郁结，上乘肺胃，胃气上逆，挟膈间之气上冲于喉，故令呃声响亮不止。肝气横逆，胃失和降而致胸胁胀满。木郁克土，脾运不健故食少纳呆。气机阻滞；腑气不通故令肠鸣矢气，大便不畅。舌淡苔白，脉弦滑为肝胃不和，气机阻滞之象。总之，本病病位在胃肝脾，病性为肝胃不和，气机阻滞之实证。

诊断：呃逆（肝胃不和，气机阻滞）。

治法：疏肝理气，降气平呃。

方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减，柴胡10克，枳壳10克，芍药10克，香附10克，木香10克，沉香10克，代赭石30克，郁金15克，川楝子10克，焦三以（各）10克，熟军10克，甘草6克。五付，上药水煎至200毫升，分两次口服，每日两次。

调护：调情志，慎起居，节饮食。

［教学参考］

温氏以二石龙牡汤治疗顽固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3个月以内76例，3个月至1年208例，1年以上16例，大多数患者均长期应用过中西药物及针灸治疗。现服用二石龙牡汤治疗，组成：代赭石、磁石、生龙骨、生牡蛎、陈皮、木香、人参，水煎服，每日1 剂，服药6剂为1疗程，视病情可停药1～3日再服第2疗程。结果临床治愈196例（占65.3%）显效72例，好转28例，无效4例，总有效率98.7%。并对临床治愈和显效者进行了1年的随访，结果268例中，复发者为37例，占13.8%。复发病例的自觉症状，大部分较治疗前轻，继续给予二石龙牡汤治疗，大多仍然有效。300例患者发病原因多与饮食不节，生活不规律，精神刺激，受风寒等因素有关；病种主要包括西医学的膈肌痉挛、胃肠疾病、神经官能症等。但本方对于脑血管病的高颅压症、尿毒症以及恶性肿瘤晚期的患者，疗效较差[陕西中医1992；13（1）：11]。甘氏报告喉癌术后顽固性呃逆治验。4例患者均为喉癌术1～3日后，并发顽固性呃逆。选用旋覆代赭汤合理中汤加减，药物为：炒党参、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川朴、陈皮等。水煎过滤取汁，微温约150毫升冲入沉香粉，用20毫升注射器抽取经鼻饲管缓缓摇晃推入。2～3日后呃逆完全消失，维持治疗5日，停药后未见复发[浙江中医杂志1993；（6）：249]。洪氏认为呃逆应从五脏论治，并从理论与实践上论述了呃逆与五脏的关系。肃肺治呃：肺主一身之气，然其体用必藉谷气以自养，肺胃之气又同主于降。在病理上，肺胃亦相互影响，胃气上逆，必影响肺气之肃降；肺气郁，当影响胃气之通降。清心治呃：心主一身之血，亦谷气以自养。胃不和则卧不安，反之心火过亢，郁热内壅，胃土焉能清和？疏肝治呃：肝主疏泄，肝气横逆，木旺乘土，胃气上逆，动膈致呃。运脾治呃：脾胃表里相合，纳运升降，相辅相成。温肾治呃：肾者胃之关，肾失谨守封藏之职，肾气失于摄纳，引动冲气上乘，挟胃气动膈致呃[安徽中医学院学报1988；7（2）：38]。王氏以理肺六法治呃逆，强调理肺利膈以治呃逆。宣肺止呃，用香苏散加味；降肺止呃，用苏子降气汤加减；清肺止呃，用苇茎汤、栀子豉汤、橘皮竹茹汤复合化裁；温肺止呃，用甘草干姜汤合栝蒌薤白桂枝汤化裁；润肺止呃，用麦门冬汤加减；补肺止呃，用补肺汤合生脉散加减[上海中医药杂志1988；（2）：16]。