年轻护士临床实际工作能力

附件1：案例库格式

典型护理案例

入院日期：2012-02-09

入院医疗诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(1).稳定型心绞痛(2).心功能Ⅳ级；2.心律失常：心房颤动；

3.肺部感染

主诉：胸闷气喘伴胸痛半月余，加重3天

现病史：患者半月余前出现胸闷气喘，多于活动后或情绪激动时发生，伴阵发性胸痛，每次持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，无肩背部放射痛，无左上肢麻木，无头昏头痛，无黑朦晕厥。近3天来胸闷气喘加重，夜间不能平卧，遂来院我院急诊，予强心、利尿、保肝、抗感染、扩血管等治疗，为进一步诊治，收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。

过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：

既往有冠心病病史20年，长期服用万爽力、拜阿司匹林、地高辛。脑梗病史6年（共发3次）。否认“糖尿病、高血压”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有白内障手术史，无食物药物过敏史，预防接种随社会。

家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。

日常生活规律及自理程度：

1. 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。发病以来食欲差。

2. 休息与睡眠情况：睡眠每天5~6小时。近日夜间不能平卧。

3. 排泄情况：大便每日1次，尿量1300ml/日。目前需使用便器床上解大小便。

4. 日常活动与自理情况：平时活动不多，在家看看报纸、电视。发病以来卧床休息为主，能在床上进行主动进行踝泵运动及翻身、活动肢体，自理能力二级。

5. 嗜好：吸烟40余年，1包/天，无饮酒嗜好。

心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）

感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。退休多年，独居、子女轮流照看，与子女关系和谐。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）

三、实验室及其他诊断性检查结果

血常规、电解质、输血前八项、血气分析无明显异常。

生化检查：谷丙转氨酶1050.0 U/L，谷草转氨酶1805.0 U/L，乳酸脱氢酶1169 U/L ，γ-谷氨酰转肽酶118.1 U/L，肌酸激酶390 U/L ，α羟丁酸脱氢酶371 U/L，总胆红素36.8 umol/L ，直接胆红素17.8 umol/L；肌酐178.9 umol/L，尿素16.25 mmol/L。

凝血功能示：凝血酶原时间26.8 秒，部分凝血活酶活化时间35.8 秒，纤维蛋白原2.1 g/L ，PT国际标准化比值(INR) 2.47 ，凝血酶时间16.4 秒，D-二聚体0.73 ug/ml。

床边胸片示：两肺纹理增多紊乱，左肺陈旧性病灶，右肺感染，左侧胸腔积液可能。

超声心动图示心功能不全，中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。

四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等）

患者低盐低脂饮食，给予易善复静脉点滴保肝，呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林<拜阿司匹林> 0.1g po qn；单硝酸异山梨酯缓释片<依姆多> 30mg po qd；呋塞米片20mg po qd；螺内酯片20mg po qd；多烯磷脂酰胆碱胶囊<易善复> 2# po tid；氯沙坦钾<科素亚> 50mg po qd；地高辛0.125mg qd 。

五、主要护理问题

气体交换受损：与肺部感染及肺淤血有关。

胸痛：与心肌缺血有关。

体液过多：与体循环淤血所致的水钠储留有关。

活动无耐力：与心排血量下降及心肌氧的供需失调有关。

皮肤完整性受损的危险：与水钠储留及长期卧床有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识。

六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）

1. 患者绝对卧床休息，摇高床头，取半卧位休息，给予氧气4L/min吸入，协助完成日常生活需要。

2. 给予低盐（每日摄盐低于3g）低脂、优质蛋白、丰富维生素清淡饮食，少食多餐，避免过饱。多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等。

3. 遵医嘱准确用药：及时准确使用抗生素、保肝药、利尿剂、抗凝药、洋地黄制剂，观察用药疗效及副反应。使用抗凝剂期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。

4. 病情观察：心电监护，正确设定报警范围；严密观察生命体征，监测心率、心律、血压、尿量、实验室指标，准确记录出入量；观察胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等症状变化及呼吸音改变、水肿改善情况。观察有无栓塞的症状、体征。

5. 每日协助擦洗，保持皮肤清洁、干燥，2小时翻身1次；给予踝泵运动及床上活动双下肢，每日3~4次，每次5分钟；腹部顺时针沿脐周环形按摩腹部促进肠蠕动；活动时观察病人有无胸闷气喘等异常情况。

6. 经常与患者沟通，告知病情相关知识及治疗方法，耐心回答疑问，缓解紧张焦虑情绪。

7. 做好健康指导：告知所服用药物的知识，疾病诱发因素，指导病人自数脉搏的方法，指导病人戒烟。

护理操作：吸氧、心电监护

七、专科理论问题（附简要答案）

1. 心力衰竭的常见诱因有哪些？

（1）感染，特别是呼吸道感染；（2）心律失常，特别是心房颤动；（3）心脏负担加重，如体力过劳、情绪激动、钠盐摄入过多或输液过多过快等；（4）妊娠和分娩；（5）合并甲亢、贫血、肺栓塞、感染心心内膜炎及水、电解质和酸碱平衡失调等；（6）药物，如洋地黄、某些抑制心肌收缩力的药物。

2. 如何判断心功能分级？

I级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级：心脏病病人的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

IV级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。

3. 试述洋地黄中毒的表现和处理措施。

毒性反应：（1）胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心呕吐等；（2）神经系统反应：头痛、头晕、视觉改变等（0.5分）；（3）心脏方面反应：各种心律失常，室性早搏最常见；（4）洋地黄过敏反应。