2015年版医院感染管理质量控制指标

2015 年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015 年版医院感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015 年国家卫计委发布13 项医院感染管理质量控制指标，不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑，作者根据一直以来的监测和小小经验，为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法，抛砖引玉，希望老师们也多多提出宝贵意见，大家一起持续改进。

再次说明，这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦，多有不足，欢迎斧正。

1 医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。

医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。

一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

解读一）数据上报分为两个类，感染率和感染例次率，具体可由数据收集机构进行，建议两者都统计，以便当两者出现较大差距时候，检验数据及统计方法的可靠性。

二）要进行月发病（例次）率和年发病（例次）率。

便于统计分析。

三）同时要进行临床科室的医院感染发病（例次）率的收集统计，进行横向和纵向的分析。

2 医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

解读数据统计同样分为两个类，现患率和现患（例次）率，但囿于信息化软件和人力因素，建议此数据收集上报每年一次，已经实现信息化化的地区可随时查看。

3 医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

解读可能需要区分迟报和漏报，有的地区将两者等同视之，并非不可，只是过于严苛，因需要设定两个时间点，如48 小时内未上报视为迟报，超过48 小时但未超过72小时视为漏报，这只是一个设定，数据收集者可根据医院情况自行设定，但在信息化软件没有设定的情况下，准确的漏报统计很难做到，建议考虑不同的抽样调查方法，获得较多数量的样本进感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌行统计分析，可以得出基本接近的结果。

4 多重耐药菌MRSA ）、耐万古霉素肠球菌（ VRE ）、耐碳青霉烯鲍曼不 动杆菌（ CRABA ）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（ 多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次 检出率 定义： 多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药 这个文件对多重耐药菌的举例 :主要包括耐碳青霉烯类肠杆 耐万古霉素肠球菌（VRE ）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CRABA ）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（ CRPAE ）。

次列举仅为主要防控的多重耐药菌株，并不是多重耐药菌只 患者 100 人，检出大肠埃希菌 6 例，肺炎克雷伯菌 4 例，（默 认 1 人检出 1 个菌株，下同，发现率按患者数统计，检出率 按菌株数统计，）其中耐碳青霉烯类大肠埃希菌 （CRE ） 3 例， 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（ CRE ） 1 例；金黄色葡萄球菌10 例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA ） 4例；鲍曼不动杆菌 6 例，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 （CRABA ） 2 例；CRPAE ）。

数）与同期住院患者总数的比例。

计算公式： 意义： 反映医院内多重耐药菌感染的情况。

5 多重耐药菌感染检出菌株总数的比例。

计算公式： 意义： 反映医菌感染情况。

解读 第四和第五放在一起说。

首先看菌科细菌（CRE ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、包含这几个。

我们通过一个例题将两者区分开来，便于 数据的统计和上报。

例题： 2016年 2月某月某医院住院铜绿假单胞菌7 例，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1例；粪肠球菌4 例，耐万古霉素肠球菌（VRE ）1 例。

过表中的数据，大家基本明白两者的差别和计算方法了吧。

6 医务人员手卫生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

计算公式：意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。

解读手卫生相关指标的调查大家应该开展了许多，此项仅需要对医务人员手卫生依从性进行调查，已经限定了调查范围，在进行数据统计时建议在进行依从性调查时进行正确性和知晓率的调查，《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011 年版）》中明确并不切合实际情况，此次《清洁的手，呵护健康2015-2018 年）》专项工作指导方案中提及目标还属于基本可以为之努力，【手卫生知识知晓率》90% ;.医疗机构全员手卫生依从率》60%，手卫生正确率》75%;重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上】。

进行调查可以丰富我们的数据，同时在进行各时机调查时，可以考虑进行分时机的统计分析，便于更有针对性的提高，但是要考虑不同科室手卫生时机的差异。

7 住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。

解读限定为住院和全身给药的患者，局部使用、皮试、椎管内，球后注射等其他方式不应列入，可考虑住院患者设置非限制级、限制级和特殊使用级抗菌药物使用率的统计。

8抗菌药物治疗前病原学送检率定义: 以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。

病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6 等感染指标的血清学检验。

计算公式：解读必应区分治疗前和治疗这两个名词，需要有一个前提设置，区分治疗、预防和治疗加预防。

不少医疗机构并没有区分这一点，数据有偏差，另外此次规定了降钙素原、白介素-6 等属于病原学检验标本，较常使用的CRP并没有纳入。

还有一个问题: 某一个患者微生物培养、白介素和降钙素都做了，分子算三还是一？多数医院倾向于算一，即任一检了均算，认为分子是病例数，分母也是病例数，应按病例算。

9I 类切口手术部位感染率定义: I 类切口手术部位感染是指发生在类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30 天内、有植入物手术后1 年内发生的手术部位感染。

I 类切口手术部位感染率，是指发生I 类切口手术部位感染病例数占同期接受I 类切口手术患者总数的比例。

计算公式: 意义：描述I类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受类切口手术患者医院感染管理和防控情况。

解读项统计并没有多大的争议，定义明确，感染患者有赖于主动发现及上报，如未实现易感因素预警，可以按照外科手术部位监测要求进行，监测手术台数与医院床位相适应。

进行了较长时间监测后可考虑进行外科手术医生手术部位感染专率统计。

在医院实际运行中，同时可进行II 和III 和IV 类手术部位感染率的统计，如果实现信息化软件可进行，浅部切口、深部切口和器官腔隙的统计或者NNIS 评分的手术部位感染统计和择期和急诊的手术部位医院感染统计。

10I 类切口手术抗菌药物预防使用率定义：I 类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I 类切口手术患者总数的比例。

计算公式：意义：反映I 类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。

解读这个指标可以与第七八九三条指标同时看，并且该指标有低于30%的指标要求，需要区分预防和治疗或者预防加治疗的设定。

三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011 年版）》4.6.5.1（注：指标名称为“I类切口（手术时间W 2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例W 30%”。

《全国医疗卫生系统“三好满意”活动2011 年工作任务分解量化指标》27）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（六）, I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% ，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

11 血管内导管相关血流感染发病率定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。

单位：例/千导管日。

算公式：意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。

12 呼吸机相关肺炎发病率定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。

单位：例/ 千机械通气日。

计算公式：意义：反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。

13 导尿管相关泌尿系感染发病率定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。

单位：例/千导尿管日。

读从第到第十三属于重症监护病房开展各项监测的统计，各项分子分母应无异议，在工作中可以考虑分别统计出不同重症监护病房的VAP、CRBSI 和CAUTI 的发病率，便于横向和纵向对比，相关细节问题，不再赘述。