迟兆富(癫痫治疗失败的原因)

癫痫发作类型/综合征和证据级别的摘要
发作类型和癫 痫综合征 成人部分性发 作 I级 II级 III级 效能/作用证据水平（按字母顺序）
A级：CBZ，PHT
2
1
30
B级：VPA C级：GBP LTG OXC PB TPM VGB
儿童部分性发 作
A级：OXC
1Z，PB，PHT，TPM，VPA
主流思想：镇静作用在抗痫中的必要性
第二个时代：1938～1993
1938年，苯妥英钠（1908年合成，但由于几乎无镇静作用，一直未 用于癫痫治疗） 1993年，巴比妥，苯妥英钠，乙琥胺，卡马西平，丙戊酸钠，但中重度不良反应并有明显的药物间相互作用
第三个时代：1993～现在
非氨酯，加巴喷丁，拉莫三嗪，托吡酯，替加宾，奥卡西平，唑尼 沙胺，左乙拉西坦，多数国家作为主要用药，少数国家作为添加用 药，除个别药物之外均有较少的不良反应和相互作用。
1.脑内有结构性损害：结节性硬化，脑穿通 畸形，脑外伤等。 2.有脑电图改变：弥漫性慢波，非特异性异 常波等。 3.有智能改变：West综合征，LennoxGastaut综合征等。 4.有产伤的
药物选择
治疗初始的药物选择非常重要，应根据癫 痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择 用药。如选药不当，不仅治疗无效，而且 可能加重癫痫的发作。
Yes
No
Yes
No
No
Yes Yes
Yes Yes Yes
Yes Yes△
No Yes No
Yes Yes
No Yes No No
No
Yes(only
GTCS)
Yes Yes
No No No NO
No No No No
Levetiraceta m
Zonisamide
Yes No △ 为FDA尚未正式批准的适应征
指导 方针
约束 1. 正式的政策、法律 2. 社会准则 3. 时间 4. 赔偿
抗癫痫药物引起的癫痫发作加剧
癫痫是一种慢性疾病,药物治疗是癫痫的主 要治疗手段。随着抗癫痫药物( AEDs)的应 用,AEDs本身致癫痫发作增加正逐渐得到广 泛关注。
所致发作增加的原因
抗癫痫药的矛盾反应:在常规药物剂量时,其 血药浓度并未超过有效浓度的矛盾反应。 其可以是发作频率的增加,也可以是出现新 的发作类型。
美、英专家就新AEDs对部分性难治性癫痫疗效的 最新评价（推荐为第一线用药）
新AEDs 部分、继发大发作(添 部分、继发大发作 加) (单药) US UK US UK Yes Yes No No
加巴喷丁
拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 非氨酯 左乙拉西 坦 噻加平 氨已烯酸
Yes Yes Yes Yes Yes Yes NA
新AEDs 加巴喷丁 部分性、继发大发作 US Yes UK No US No 失神发作 UK No
拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 非氨酯 左乙拉西 坦 噻加平 氨已烯酸 唑尼沙胺
Yes Yes Yes No No No NA No
Yes Yes Yes NA No No No NA
Yes No No No No No NA No
单 药 治 疗
开始癫痫手术评估 两种药物联合治疗（尝试第二种药物） 两种药物联合治疗（添加其它药物） 迷走神经刺激（作为辅助治疗） 添加药物三种药物联合治疗
基于循证医学的新型AEDS在新发癫痫中的应用指南
New diagnosed monotherapy partial/mixed Yes△ Yes△ Yes△ No Yes No No Newly diagnosed absence No Yes△ No No No No No
低血糖症（hypoglycemia）
血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样 抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见 于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的Ⅱ型糖尿 病患者，病史有助于诊断。
过度换气综合征 （hyperventilation syndrome）
焦虑状态和其他神经官能症患者，可因主 动的过度换气而产生口角和肢端的麻木感 或感觉异常，可伴有头痛和手足抽搐。诊 断时可行过度换气试验，以观察能否重复 产生同样的症状。
短暂性脑缺血发作（TIA）
TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血 压、糖尿病等病史，发作持续时间从数分钟至数 小时不等，临床症状多为缺失症状（感觉丧失或 减退、肢体瘫痪）、肢体抽动不规则，也无头部 和颈部的转动，症状常持续15分钟到数小时，脑 电图无明显痫性放电。 癫痫见于任何年龄，以青少年为多，前述危险因 素不突出，癫痫多为刺激症状（感觉异常、肢体 抽搐），发作持续时间多为数分钟，极少超过半 小时，脑电图上多有痫性放电。
新型药物
氨己烯酸(vigabatrin) 非氨酯(felbamate) 加巴喷丁(gabapentin) 拉莫三嗪
奥卡西平
托吡酯(topiramate) 替加宾(tiagabine) 左乙拉西坦 唑尼沙胺(zonisamide) 普加巴林(pregabalin)
ILAE治疗指南
• 国际抗癫痫联盟治疗策略委员会由10个委员组成，其中包 括成人和儿科的癫痫病学家，临床药理学家，临床试验员 和一名统计学家，评估从各大数据库中获得的自1940年至 2005年7月所有相关资料。 • 按照预先设计好的标准，把不同发作类型（区分不同年龄 组）和两种癫痫综合症的相关文献进行评估，划分证据级 别（分4级）。 • 根据临床试验证据级别，决定该药物的推荐级别。
真假混合发作
临床工作中会遇到真性癫痫和假性癫痫 混合发作的情况，要仔细区分哪些是真性 发作，哪些是假性发作，否则会引起AEDs 选择和应用的错误，造成治疗的失败。
难治性癫痫
尽管有许多新型抗癫痫药物（AEDs）问世， 难治性癫痫的发生率仍居高不下,约占1/3。 难治性癫痫大体归为以下几种情况：
拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 非氨酯 左乙拉西 坦 噻加平 氨已烯酸 唑尼沙胺
NO Yes NO NO NO NO NA NO
Yes Yes NO NA NO NO NO NA
Yes Yes NO Yes No No NA No
Yes Yes NO NA No No Yes NA
美、英专家就新AEDs对新诊断癫痫疗效的最新权 威评价（推荐为第一线用药）
单 药 治 疗
两种药物联合治疗（尝试第二种药物）
添加其它两种药物联合治疗
添加药物三种药物联合治疗 迷走神经刺激（作为辅助治疗） 生酮饮食（作为辅助治疗）
症状性部分性癫痫（SLRE）整体治疗 策略
单药治疗 第二次单药治疗（尝试第二种药物） 第三次单药治疗（尝试其它药物） 添加一种药物两种药物联合治疗
AEDs选择：临床应用须考虑的因素
癫痫发作和癫痫综合征的类型 加剧发作或诱发新类型发作的可能性 性别 年龄 合并症和合并用药 滴定率 不良反应 药物相互作用 用药剂型及剂量量表－是否方便应用 花费
抗癫痫药物发展的三个时代
第一个时代：～1938
1857年，Locock，溴化物，癫痫治疗的起始，镇静作用 1912年，Hauptmann，苯巴比妥，同样为镇静复合物
老年人部分发 作
A级：GBP，LTG
1
1
2
B级：无 C级：CBZ
成人GTC发作
A级：无
0
0
23
B级：无
C级：CBZ LTG OXC PB PHT TPM
（续表）
发作类型和癫 痫综合征 儿童GTC发作 I级 II级 III级 效能/作用证据水平（按字母顺序） A级：无
0
0
14
B级：无 C级：CBZ，PB，PHT，TPM，VPA
Yes No No NA No No No NA
The Basics of Clinical Decision Making
证据 1.病人资料 2.基础、临床 和流行病学研 究 3.随机试验 4.系统回顾
病人/医师因素 1. 文明信仰 2. 个人价值 3. 经验 4. 教育 道德 规范
知识 临床 决策
AEDS Gabapentin Lamotrigine Topiramate Tiagabine Oxcarbazepine Levetiracetam Zonisamide
△ 为FDA尚未正式批准的适应征
基于循证医学的新型AEDS在难治性癫痫中的应用 指南
Partial adjunctive adult Gabapentin Lamotrigine Topiramate Tiagabine Oxcarbazep ine Partial monothera py Pediatric Partial Primary generalize d Symptoma tic generalize d


晕厥 （syncope）
为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失 和跌倒。 多有明显的诱因，如久站、剧痛、见血、情绪激动和严寒 等，常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发 黑等先兆； 与癫痫发作比较: 晕厥跌倒时较缓慢，表现面色苍白、出汗，有时脉搏 不规则，偶可伴有抽动、尿失禁； 少数病人出现四肢强直阵挛性抽搐，但与痫性发作不 同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度 较弱； 单纯性晕厥发生于直立位或坐位，卧位时也出现发作 提示痫性发作； 晕厥引起的意识丧失极少超过15秒，以意识迅速恢复 并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊，除非脑缺血时 间过长。
儿童失神发作
A级：无
0
0
6
B级：无 C级：ESM，LTG，VPA A级：无
BECTS
0
0
2
B级：无 C级：CBZ，VPA A级：无
JME
0