西诊复习重点

1.正常人体温一般为36-37℃左右。

1）引起发热的原因：1.感染性发热：各种病原体如病毒，细菌，支原体等引起的感染，无论是急性，亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。

2.非感染性发热：a无菌性坏死物质的吸收b抗原抗体反应c内分泌与代谢疾病d皮肤散热减少e体温调节中枢功能失常f自主神经功能紊乱。

2）发热的机制：致热源性发热分为外源性和内源性两大类。

外源性：1各种微生物病原体及其产物2炎性渗出物及无菌性坏死组织3抗原抗体复合物4某些类固醇物质5多醣体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子等；内源性：1白介素2肿瘤坏死因子3干扰素3）发热的分度：低热37.3-38℃中等度热38.1-39℃高热39.1-41℃超高热41℃以上4）心源性水肿（右心衰竭的主要表现）特点：出现于身体下垂部位。

能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。

颜面部一般不肿。

水肿为对称性，凹陷性。

此外通常有颈静脉怒张，肝大，静脉压升高，严重时还出现胸水，腹水等右心衰歇的其他表现。

2.肾源性水肿（各型肾炎和肾病）的特点是：疾病早期晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合症时为重度水肿）。

常有尿常规改变，高血压，肾功能损害的表现。

3.肝源性水肿：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头，面部及上肢常无水肿。

门脉高压症，低蛋白血症，肝淋巴液回流障碍，继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。

肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压表现。

4.[肺源性呼吸困难]吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见三凹征（表现为胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣）三凹征的出现主要是由呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。

5.呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力，呼气缓慢，呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音，主要是由肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。

6.[心源性呼吸困难]左心衰竭引起的呼吸困难特点为：1有引起左心衰竭的基础病因。

如：风心病，高心病等；2呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻；3两肺底部或全肺出现湿罗音；4应用强心剂，利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。

7.腹痛是便血的伴随症状，各种不同特点的腹痛考虑什么疾病？消化性溃疡：慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻；胆道出血：上腹绞痛或有黄疸伴便血者；细菌性痢疾，阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎：腹痛时排血便或脓血便，便后疼痛减轻；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎，肠套叠，肠系膜血栓形成或栓塞，膈疝。

8.引起腹痛的三种基本机制：内脏性腹痛，躯体性腹痛和牵涉痛。

9.腹痛的部位：中上腹部：胃，十二指肠和胰腺疾病；左上腹部：胆囊炎，胆结石，肝脓肿等疼痛；左下腹部：麦氏点急性阑尾炎疼痛；脐部或脐周：小肠疾病疼痛；下腹或左下腹部：结肠疾病疼痛；下腹部：膀胱炎，盆腔炎及异位妊娠破裂；弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎，机械性肠梗阻，急性出血坏死性肠炎，血卟淋病，铅中毒，腹型过敏性紫癜等10.腹痛性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛，烧灼样痛：胃，十二指肠溃疡肠穿孔；中上腹持续性隐痛：慢性胃炎及胃，十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧：急性胰腺炎。

胆石症或泌尿系统常为阵发性绞痛相当剧烈，致使病人辗转不安。

阵发性剑突下钻顶样疼痛时胆道蛔虫症的典型表现。

持续性，广泛性，剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。

其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。

11.正常人体各种胆红素的值：总胆红素（TB）1.7-17.1μmol/L,其中结合胆红素（CB）0-3.42μmol/L,非结合胆红素（UCB）1.7-13.68μmol/L。

12.呕血和便血最常见的病因:1）呕血：（一）消化系统疾病 1食管疾病：大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致。

2胃及十二指肠疾病：最常见未消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌等。

3门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。

（二）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）全身性疾病1血液疾病。

2感染性疾病。

3结缔组织病。

4其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

总结：消化性溃疡引起最为常见，其次食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。

2）便血：（一）下消化道疾病1小肠疾病。

2结肠疾病。

3直肠肛管疾病。

4血管病变。

（二）上消化道疾病（三）全身性疾病3）呕血和便血共见的病因：（一）上消化道疾病（二）全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张、尿毒症、流行性出血热、败毒症等。

13.黄疸按病因学分类：○1溶血性黄疸○2肝细胞性黄疸○3胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸）○4先天性非溶血性黄疸1）肝细胞性黄疸的临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原有的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。

实验室检查：血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。

尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。

此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。

2）胆汁淤积性黄疸的临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至称黄绿色，并且皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

实验室检查：血清CU增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原及粪便胆素减少或阙加，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增加。

14.昏迷的3个阶段及其表现：1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体的退缩等防御反应。

角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。

角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转运。

3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。

深、浅反射均消失。

15.呼吸气味提示的疾病：酒味—酒精中毒，刺激性蒜味—有机磷中毒，烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒。

氨味—尿毒症，肝腥味—肝昏迷。

16.生命征的指标：⑴体温（正常值：36~37℃左右）E：口测法：36.3~37.2℃;肛测法：36.5~37.7℃；腋测法：36-37℃；⑵呼吸（正常值：12~20次/分）⑶脉搏：（正常值：60~100次/分）⑷血压（正常值：收缩压：100~120mmHg；舒张压:60~80mmHg）17.皮下出血：<2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，>5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

18.蜘蛛痣出现的部位：多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸、肩部等处，其大小不等。

病因：蜘蛛痣的出现于肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

19.淋巴结肿大的常见病因：⑴非特异性淋巴结肿大，由引流区域的急、慢性炎症引起；⑵淋巴结结核；⑶恶性肿瘤淋巴结转移：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移，胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移；胸导管进颈静脉的入口肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。

20.甲亢眼征：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。

还有以下眼征⑴瞬目减少即Stellwag征⑵眼球下转时上眼睑不能相应下垂即Graefe征⑶眼球集合运动减弱即Mobius征⑷上视时无额纹即Joffroy征21.瞳孔的形状大小变化与疾病：正常为圆形，双侧等大，正常直径为3-4mm。

青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。

⑴瞳孔缩小：生理性：婴幼儿和老人瞳孔较小，光亮处瞳孔较小；病理性：见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪）等。

⑵瞳孔扩大：生理性：青少年瞳孔较大，精神兴奋、光线弱时瞳孔较大；病理性：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。

⑶双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。

22.甲状腺正常部位及肿大三个分度：位于甲状软骨下方和两侧，正常约15~25g，表面光滑，柔软不易触及。

分度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

23.气管移位：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动，称为Oliver征。

24.胸部骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。

计算肋骨和肋间隙的骨性标志：胸骨角：两侧分别与左右第二肋软骨连接，肩胛下角：第七或第八肋骨水平的标志。

25.正常胸廓：前后径/横径=1/15；两侧对称。

扁平胸：前后径/横径<1/2。

鸡胸：前后径>横径。

桶状胸：前后径=横径。

26.桶状胸的常见病因：见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。

27.呼吸频率：正常成人静息状态下，呼吸为12~20次/分。

呼吸与脉搏之比为1/4。

28.库斯莫尔（Kussmaul）呼吸原因及发病机制：呼吸深长或深快⑴生理状态下：剧烈运动、情绪激动或过度紧张。

⑵病理状态下：严重代谢性酸中毒、糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒。

29.潮式呼吸：病因：药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）。

机制：呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所致。

具体机制是：呼吸中枢兴奋性降低，失去有效兴奋，出现呼吸暂停。

呼吸暂停后缺氧加重，二氧化碳增高，血中二氧化碳增高到一定水平，可刺激兴奋性下降的呼吸中枢兴奋。

使呼吸恢复和加强。

当积聚的二氧化碳呼出体外后，呼吸中枢又失去了有效兴奋，使呼吸再次减弱而暂停。

30.正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音为清音。

肺上叶的的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺上叶小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊，右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。

31.肺下界：正常值：深吸气与深呼气两点间距为6-8cm。

正常叩听位置：通常在两侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上叩诊。