西诊部分重点

西诊部分重点1．无力型 2．正力型 3．超力型•营养状态营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，好坏可作为鉴定和疾病程度的标准之一。

营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。

最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，其最适宜的部位在前臂曲侧或上臂背侧下 1/3。

营养状态的分级：1．良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。

2．不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

3．中等：介于上述两者之间。

营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。

1．营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。

当体重减轻至低于正常的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。

2．营养过度：体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当体重超过标准体重的20%以上者称为肥胖。

•意识状态凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。

根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

•语调与语态语调是指言语过程中的音调。

如喉部炎症、结核和肿瘤引起的声音嘶哑，脑血管意外引起的发音困难，喉返神经麻痹引起音调降低和语音共鸣。

语态是指言语过程的节奏。

异常时表现为语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。

•面容与表情由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。

某些疾病尚可出现特征性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。

1．急性面容：多见于急性感染性疾病。

2．慢性面容：多见于慢性消耗性疾病。

3．贫血面容 4．肝病面容 5．肾病面容6．甲状腺功能亢进面容7．粘液性水肿面容：甲减病人。

8．二尖瓣面容；风心二狭。

9．肢端肥大面容 10．伤寒面容11．苦笑面容：破伤风12．满月面容：Cushing及长期应用糖皮质激素。

13．面具面容：震颤麻痹及脑炎。

•体位体位是指患者身体所处的状态。

常见的体位有以下几种。

1．自主体位：身体活动自如，不受限制。

2．被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。

3．强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

•步态间歇跛行：见于高血压和动脉硬化患者。

醉酒步态见于酒精、巴比妥中毒和小脑疾病。

•皮肤•颜色1．苍白：贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足。

2．发红：毛细扩张、血流加速、红细胞增多。

3．发绀皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。

见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。

4．黄染皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可有巩膜黄染，但与黄疸的区别在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。

5．色素沉着生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。

如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。

6．色素消失临床上常见的色素脱失有白癍、白瘢及白化症。

二、湿度观察皮肤有无出汗或干燥。

夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。

手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。

三、弹性皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。

检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松下后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。

四、皮疹皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。

检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。

临床上常见的皮疹有以下几种。

1．斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。

斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形红斑。

2．玫瑰疹为一种鲜红色园形斑疹，直径2~3mm，检查时拉紧皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。

伤寒、副伤寒的特征。

3．丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。

药疹，麻疹、湿疹。

4．斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘。

猩红热、风疹、药疹。

5．荨麻疹为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。

五、脱屑注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。

米糠样多见麻疹，片状多见猩红热，银白色脱屑见于银屑病。

六、皮下出血皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3~5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。

皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。

七、蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。

分布区域：上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。

产生原因：一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。

此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。

八、水肿皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。

凹陷性水肿指局部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）。

根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。

轻度：主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。

中度：全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷，平复缓慢。

重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。

此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

九、皮下结节检查皮下结节时，应注意其部位、大小、硬度、活动度、有无压痛等。

•淋巴结•浅表淋巴结的分区及引流范围。

检查浅表淋巴结时，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。

•颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。

•颈深淋巴结：上群多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺淋巴液。

•锁骨上窝淋巴结：左侧多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴结，常为转移标志），右侧多收集气管、胸膜、肺等器官的淋巴液。

患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。

•腋窝淋巴结：收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴结。

以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。

同法检查右侧。

•滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。

同法检查右侧。

•腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结分为两组，一组与腹股沟平行，一组与股动脉平行，以右手横向、纵向触摸左右两侧腹股沟部位的淋巴结。

•浅表淋巴结的检查内容发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。

•浅表淋巴结肿大的临床意义•局性淋巴结肿大•非特异性淋巴结炎•淋巴结结核•恶性肿瘤淋巴结转移•全身性淋巴结肿大可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

第三章头部检查三、小颅即小儿囟门过早闭合，方颅为前额左右突出，头顶平坦呈方形，脑积水颅为额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。

（落日现象：双目下视，巩膜外露）四、眼眉：外1/3过于稀疏见于黏液性水肿和垂体功能减退，过于稀疏或脱落注意麻风。

眼睑下垂：单侧见于蛛网膜下腔出血、脑脓肿、白喉、脑炎、外伤引起的动眼N损伤。

眼球突起；双侧见于甲亢，+Stewell（瞬目减少）、Graefe（眼球下转时上睑不能下垂）、Mobius9（集合运动减弱） Joffory （上视无额纹）。

眼球下陷：双侧见于重度脱水，单侧见于Honer综合征和眶尖骨折。

角膜边缘出现黄色或棕褐色色素环，外缘清晰，内缘模糊，见于肝豆状核变性。

五、检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。

六、上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和的检查方法七、注意口腔粘膜，有无麻疹的 Koplik斑 (第二磨牙颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点)，口腔粘膜有无兰黑色色素沉着，见于Addison病。

八、鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽检查方法：头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前 2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁桃体和咽后壁，扁桃体肿大分三度；不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或过咽后壁中线者为Ⅲ度。

九、注意口腔气味，尤其是对于重症病人，如糖尿病酮中毒时，呼出烂苹果味，尿毒症病人可发生尿味，肝坏死者可有肝臭味，有机磷农药中毒口腔中能闻到大蒜味。

第四章颈部检查1、颈前三角和颈后三角的划分颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘2、检查病人颈部的姿势与运动，颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜(斜颈)。

让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。

3、颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。

还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。

4、颈部血管包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取30～45 的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。

在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等。

对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动便可消失。

5、甲状腺分峡部和侧叶一般不能见及，检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。