人民调解申请书医疗纠纷调解

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医疗纠纷人民调解

医疗纠纷人民调解篇一：医疗纠纷法律援助工作实施方案医疗纠纷申诉调解工作实施方案南古中心卫生院为了充分发挥进一步增强人民调解工作价格优势，及时妥善处理医疗纠纷，有效化解医患内部矛盾，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国老百姓人民调解法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理管理办法》等法律法规，结合我院实际，特制定我院医疗纠纷人民调解工作实施方案。

一、指导思想加强人民调解人民调解工作要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实现代科学发展观，坚持围绕中心、服务大局，发挥法律援助扎根基层、贴近群众、熟悉民情的特点和优势，坚持合理合法、平等自愿、不不利于当事人诉讼权利的原则，及时妥善、公平公正地化解医疗纠纷，构建和谐医患关系，维护社会和谐稳定。

二、组织机构（一）成立南古中心卫生院医疗纠纷调解工作领导小组。

组长：张自新副组长：韩红霞成员：郑学聚武长久刘雪莲赵新宇张守龙负责下设办公室由韩红霞任办公室主任领导小组具体医疗纠纷人民调解的日常工作。

（二）组组长医疗纠纷司法工作领导小组，按照工作需要随叫随到的原则，具体参与调解工作。

三、工作职责医疗纠纷人民调解工作领导小组在县、县疾控中心共同的指导下，按照法律、法规和政策及社会公德开展医疗纠纷调解工作，具体职责如下：(一)调解医疗纠纷，防止诉讼案激化;(二)提供医疗纠纷调解咨询服务;(三)在调解中同宣传法律、法规、规章和医学知识，引导医患双方当事人和法律公平解决医疗纠纷;(四) 向县司法局、县卫生局报告医疗纠纷调解情况，提出意见和建议;(五)协助和引导医患双方在不能调解和调解未达成协议情况下进入程序；(六)协助经济困难的当事人申请法律援助。

医疗纠纷调解机构调解不怎么医疗纠纷不收取费用。

四、基本原则医疗纠纷人民调解工作领导小组调解医疗纠纷应当遵循以下原则：（一）应当依法、公正、公开、及时进行调解；（二）在当事人自愿、平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的权利，不得因调解不许而阻止当事人依法通过行政、诉讼等融资途径维护自己的权利。

人民调解申请书案例范文(精选5篇)

患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：人民调解申请书案例范文第2篇申请人：姓名（或用人单位名称）性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：事实与理由：为此，向××法院申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）年月日（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第4篇申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第5篇姓名：性别：民族：年龄：职业或职务私营业：主联系方式单位或住址：于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。

术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。

申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。

医疗纠纷调解申请书

尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，电话：[申请人电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]，因与[医方当事人单位名称]（以下简称“医方”）发生的医疗纠纷，特向贵委员会提出调解申请。

一、申请调解的纠纷事实：[申请人姓名]于[纠纷发生时间]因[具体病症]前往[医方单位名称]就诊。

在诊疗过程中，医方对[申请人姓名]进行了[具体诊疗措施]，包括[具体诊疗项目]。

然而，在[具体诊疗过程]中，医方存在以下问题：1. [具体问题一]，导致[申请人姓名]的病情加重；2. [具体问题二]，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦；3. [具体问题三]，导致[申请人姓名]的经济损失。

二、申请调解的争议要点及理由：1. 争议要点一：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的病情加重。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应严格遵守诊疗规范，确保患者安全。

然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，违反了诊疗规范，导致[申请人姓名]的病情加重。

2. 争议要点二：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应尽可能减轻患者的痛苦。

然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，未采取有效措施减轻[申请人姓名]的痛苦，导致其遭受不必要的痛苦。

3. 争议要点三：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的经济损失。

理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应对患者的经济损失承担相应的责任。

本次诊疗过程中，[申请人姓名]因病情加重，需支付额外的医疗费用、交通费、误工费等，共计[具体金额]元。

三、申请调解的赔偿金额：鉴于以上事实和争议要点，特申请贵委员会对以下赔偿金额进行调解：1. 医疗费用：[具体金额]元；2. 交通费：[具体金额]元；3. 误工费：[具体金额]元；4. 补助费：[具体金额]元；5. 其他损失：[具体金额]元。

调解申请书六篇

There is no absolute happy paradise in the world, only relative people who can find fun on their own.勤学乐施积极进取（页眉可删）调解申请书六篇调解申请书篇1一、医方当事人基本情况医方当事人单位名称地址法定代表人姓名职务电话委托代理人姓名职务电话二、申请调解的纠纷事实：三、申请调解的争议要点及理由：四、申请调解的赔偿金额：特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展医疗事故调解如何进行?当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。

当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。

因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。

如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。

因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。

医疗纠纷调解申请书(范本)

年月日附件3医疗纠纷行政调解笔录时间地点参加人当事人调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。

当事人（签名盖章或捺指印当事人（签名盖章或捺指印调解员（签名）参加人员（签名）记录人（签名）年月日附件4医疗纠纷件行政调解协议书甲方：医院地址：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。

人民调解医疗申请书范本

人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。

一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。

在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。

甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。

乙方否认过错，拒绝赔偿。

二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。

赔偿金额为XX元。

乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。

三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。

四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。

五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。

甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。

乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。

六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。

医疗纠纷调解协议书五篇

调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。
在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：
一、申请人先后____次住院费用共计____元，由被申请人承担。
二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币______元（含被申请人前期垫付的医药费）。
医疗纠纷调解协议书五篇
甲方：_______________医院乙方姓名：________性别：_______年龄：_______住址：______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师事务所律师：______________________
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________乙方（或授权代理人）：__________
日期：__________日期：__________
伟大的尝试，即使失败了，也是壮美的。简单易用轻享办公
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：________
____年____月____日_____年____月____日
岁寒，然后知松柏之后凋也。同学互助一起进步
委托代理人______，男，______年12月生，汉族，____市人，住址同上，系申请人之夫。

医疗事故调解申请书11篇

医疗事故调解申请书11篇医疗事故调解申请书1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族出生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式委托代理人职务联系方式单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。

卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。

自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。

选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必须履行的义务。

卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择，而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。

在调解过程中，一方表示不愿意继续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。

第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。

医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行决定，任何单位都无权干涉。

卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。

调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当按照条例规定的标准和项目计算，应当公平合理，不能超过法律规定的限度。

调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。

医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

2、如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。

医疗调解申请书范本

医疗调解申请书范本尊敬的XX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XX，因在XX医疗机构接受治疗过程中发生纠纷，特向您申请调解。

现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况患者姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号：XX电话：XX家庭住址：XX二、申请调解的纠纷事实某年某月，我因身体不适，前往XX医疗机构就诊，诊断为某种疾病。

根据医方建议，我进行了相应的治疗。

然而，在治疗过程中，医方未能尽到应有的注意义务，导致我遭受了不必要的损害。

具体损害情况如下：1. 治疗过程中，医方未能严格按照诊疗规范操作，导致我受到了额外痛苦。

2. 医方在治疗过程中，未能及时发现并处理可能出现的并发症，使我错过了最佳治疗时机。

3. 医方在治疗过程中，提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害。

三、申请调解的争议要点及理由根据上述事实，我认为医方在治疗过程中存在过错，未能履行医疗合同中的义务，侵犯了我的身体健康权。

具体理由如下：1. 医方在治疗过程中，未能严格按照诊疗规范操作，违反了医疗行为的基本原则。

2. 医方未能及时发现并处理可能出现的并发症，说明其医疗水平不足，未能履行医疗合同中的义务。

3. 医方提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害，应承担相应的赔偿责任。

四、申请调解的赔偿金额根据我的损害情况，我提出以下赔偿要求：1. 医疗费用：XX元2. 交通费用：XX元3. 误工费用：XX元4. 精神损害赔偿：XX元总计：XX元五、其他说明1. 双方自愿申请调解，愿意履行调解协议。

2. 双方同意由XX医疗纠纷调解委员会负责调解此事。

3. 双方同意按照调解协议的内容，不再就此事提起诉讼。

特此申请，敬请予以调解。

申请人：XX申请日期：某年某月某日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请书时，请确保陈述事实清楚、理由充分，并遵循诚实守信的原则。

如有需要，请咨询专业律师。

调解申请书

调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是（申请人姓名），现就（问题描述）一事，向贵委员会提
交调解申请，希望能够通过调解解决该纠纷。

我与（对方姓名）之间存在以下纠纷，（详细描述纠纷的起因、经过和涉及的主要问题）。

在此，我真诚地希望能够通过调解的方
式解决我们之间的分歧，达成一个公平合理的解决方案。

我选择申请调解的原因是因为我相信调解是一种和平、公正、
高效的解决纠纷的方式。

通过调解，我们可以避免长时间的诉讼过程，减少不必要的经济和精神压力。

同时，调解还能够保护双方的
合法权益，维护社会和谐稳定。

我愿意积极配合调解委员会的工作，提供相关证据和材料，并
遵守调解委员会的规定和决定。

我希望贵委员会能够根据法律法规
和公正原则，公正、公平地处理这起纠纷，并为我们提供一个公正
的调解环境。

最后，我衷心希望贵委员会能够尽快受理我的调解申请，并安排相关的调解程序。

我相信，在贵委员会的协助下，我们能够达成一个双方满意的解决方案，实现和解与和谐。

谢谢贵委员会的关注与支持！
申请人，（申请人姓名）。

联系方式，（联系电话、地址等）。

调解申请书

调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是（申请人姓名），在此向贵委员会提交一份调解申请书，
希望能够通过调解解决我与（对方姓名/单位名称）之间的纠纷。

我与（对方姓名/单位名称）之间的纠纷主要涉及（简要描述纠
纷的事实和问题）。

在此过程中，我感到非常困扰和痛苦，希望能
够通过调解来寻求公正和合理的解决方案。

我选择向贵委员会提交调解申请的原因是因为我相信调解是解
决纠纷的一种有效途径。

相较于诉讼或仲裁，调解更加灵活、迅速，并且能够保护双方的合法权益。

我希望通过调解，双方能够达成互
利共赢的协议，避免进一步的纠纷和法律争议。

为了顺利进行调解，我愿意积极配合贵委员会的工作，并遵守
调解程序和规定。

我将提供所有必要的证据和文件，以便贵委员会
能够全面了解纠纷的具体情况。

同时，我也愿意与（对方姓名/单位
名称）共同参与调解会议，就纠纷的事实、原因和解决方案进行积
极的交流和讨论。

我真诚地希望贵委员会能够受理我的调解申请，并安排相应的
调解程序。

我相信，在贵委员会的专业指导和协助下，我们能够找
到一个公正、合理的解决方案，实现双方的合法权益，维护社会的
稳定和和谐。

再次感谢贵委员会对我的关注和支持，期待能够尽早进行调解，解决我与（对方姓名/单位名称）之间的纠纷。

如有需要，我随时愿
意配合并提供进一步的信息。

此致。

（申请人姓名）。

医患纠纷人民调解申请书的调解要求

医患纠纷人民调解申请书的调解要求一、关于事实澄清方面。

1. 咱得把这事儿的来龙去脉彻彻底底搞清楚。

从咱患者啥时候开始找医生看病的，到中间做了啥检查、开了啥药，每一个环节都得明明白白的。

不能稀里糊涂就定了谁对谁错，就像破案一样，每一个小细节都可能是关键呢。

2. 医生当时是怎么跟咱患者解释病情的，有没有把可能出现的风险和治疗方案都讲清楚？咱得把这个事儿弄实在了，可不能医生说讲了，患者说没讲，这里面肯定得有个准话。

二、关于责任认定方面。

1. 如果是医院或者医生有啥做得不到位的地方，那可不能遮遮掩掩的。

该承担啥责任就得承担啥责任，不能因为怕丢脸或者怕花钱就不认账。

同样的，如果是患者自己没按照医嘱来，也得老实承认，别把锅都甩给医生和医院。

2. 希望调解的专家能站在公平公正的角度上，可别偏向谁。

咱不是说要为难谁，就是要找出真正的责任方，不管是大责任还是小责任，都得给个清楚的说法。

三、关于赔偿和补偿方面。

1. 如果确定是医院的问题，那赔偿的事儿可得合理。

咱患者也不是想讹人，就是希望把因为这次医疗事件遭受的损失都给补上。

像医疗费花了多少额外的，误工费、护理费这些都得算清楚，可不能少算，但是咱也不会多要，就按实际的来。

2. 还有精神损失费呢，如果因为这个医疗纠纷让患者或者家属心里遭受了很大的痛苦，那也得考虑考虑这个赔偿。

不过这个赔偿得有个合理的标准，不能漫天要价。

3. 医院要是提出啥补偿方案，希望能是切实可行的，不是那种光嘴上说得好听，实际做起来根本不顶用的。

比如说给点免费的复查啥的，得能让患者真的感受到诚意。

四、关于后续处理方面。

2. 对于患者这边呢，如果有啥需要配合医院后续工作的，也会积极配合。

但是前提是医院得把前面的事儿都处理得妥妥当当的，让咱们心里舒坦了才行。

人民调解申请书医疗范本

人民调解申请书医疗范本申请人：×××，性别：×，年龄：×，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。

被申请人：×××，性别：×，年龄：×，身份证号码：××××××××××××××××，住址：××省××市××区××路××号。

一、事实和理由申请人与被申请人系邻居关系。

2021年5月15日，被申请人在家中进行装修，申请人在家中休息。

当天下午3时许，被申请人施工过程中不慎将从高空坠落的建筑材料砸中申请人的头部，导致申请人受伤。

事故发生后，申请人被送往×××医院进行治疗，诊断为脑震荡、头皮裂伤。

经过一段时间的治疗，申请人病情有所好转，但留下了严重的后遗症，如记忆力减退、注意力不集中等，对申请人的生活和工作造成了极大影响。

事故发生至今，被申请人未对申请人的伤害给予任何赔偿，也未表现出应有的诚意和责任。

申请人认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，被申请人应对申请人的伤害承担赔偿责任。

然而，双方就赔偿事宜多次协商未果，故申请人向贵调解委员会申请调解，请求贵委员会依法予以调解。

二、调解请求1.被申请人一次性赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、精神损失费等各项损失共计人民币××元整；2.被申请人承担申请人后续治疗费用及可能产生的其他费用；3.被申请人向申请人书面道歉，承认自己的过错；4.双方不再就此事产生任何纠纷。

调解申请书

调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是XXX，我写这封信是为了申请调解。

我和XXX之间发生了
一些纠纷，我们希望通过调解委员会的帮助，解决我们之间的矛盾。

我们之间的纠纷主要是关于XXX的事情。

我们已经尝试过自行
解决，但是没有取得理想的结果。

我们意识到调解是解决这个问题
的最好方式，因此我们希望能够得到调解委员会的帮助。

我们相信通过调解，我们可以找到一个双方都能接受的解决方案，避免进一步的纠纷和矛盾。

我们愿意配合调解委员会的工作，
诚实地表达自己的意见和诉求，希望能够得到公正的裁决。

我们衷心希望调解委员会能够审慎考虑我们的申请，给予我们
一个公正的机会，帮助我们解决纠纷。

我们相信通过调解，我们可
以找到一个和解的途径，让双方都能够满意。

谢谢您对我们的关注和支持。

此致。

敬礼。

XXX 敬上。

调解申请书

调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是某某，因某某事件与某某发生了纠纷，现在我诚恳地向贵委员会申请调解。

事情发生在某某时间，当时某某发生了某某情况，导致我与某某之间产生了分歧和矛盾。

在这件事情中，我深感委屈和不满，但我也意识到通过调解可以更好地解决问题，达到双方都能接受的结果。

我愿意遵守调解委员会的相关规定和程序，诚实地提供相关证据和资料，以期能够尽快解决纠纷，恢复双方的关系，避免进一步的冲突和损失。

在此，我真诚希望贵委员会能够审慎处理我的申请，给予我一个公正的调解机会，让双方都能得到满意的结果。

谨代表我本人向贵委员会提出申请，衷心感谢！
此致。

敬礼。

某某。

日期，某某年某某月某某日。

申请医疗纠纷调解委员会调解需要的材料

申请医疗纠纷调解委员会调解需要的材料患方需出示身份证明和就医证明，并填写医患纠纷人民调解申请表；如果医院委托申请的，应提交医疗机构出具的授权委托书。

热门城市：荆州律师阜阳律师惠州律师阳泉律师山南律师晋中律师盐城律师遵义律师湘潭律师平凉律师在对医疗纠纷进行处理的时候，可以申请由▲医疗纠纷调解委员会进行调解，但此时当事人必须要按照规定提供相应的材料才行。

那么大家可知申请医疗纠纷调解需要的材料有哪些吗？小编将在下文中为你做详细解答。

▲（一）申请医疗纠纷调解需要什么材料1、填写《医疗纠纷调解申请书》，填写时注意：(1)患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人;(2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人;(3)患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人;(4)患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。

患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

2、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果;3、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由;▲（二）申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料：▲申请人是患者本人的，须提交以下材料：1、申请人的身份证复印件;2、如有委托代理人的，还应提交授权委托书以及受托人的身份证复印件;3、能够证明申请人与医方存在医疗服务合同关系的证明材料，例如：挂号、交费凭证、医疗手册、住院通知书、出院小结等材料。

▲患者死亡，申请人是近亲属的，须提交以下材料：1、医方开据的患者死亡证明复印件;2、公安机关出具的证明申请人与死亡患者之间身份关系的证明材料;3、申请人的身份证复印件。

4、如有委托代理人的，还应提交授权委托书以及受托。

兰州医疗纠纷处理申请书(3篇)

第1篇申请人：[申请人姓名]联系方式：[申请人电话] / [申请人地址]被申请人：[医疗机构名称]医疗机构地址：[医疗机构地址]申请日期：[申请日期]一、案情简介本人[申请人姓名]，因[患者姓名]在[医疗机构名称]接受治疗过程中，于[具体日期]发生医疗纠纷。

现将具体情况及请求事项陈述如下：1. 患者基本信息：- 姓名：[患者姓名]- 性别：[患者性别]- 年龄：[患者年龄]- 病情：[患者原患疾病]2. 治疗经过：- [患者姓名]于[具体日期]因[患者原患疾病]入住[医疗机构名称]，接受[具体治疗项目]。

- 在治疗过程中，[患者姓名]出现[具体病情变化或不良反应]。

3. 纠纷发生：- [患者姓名]家属对[医疗机构名称]的治疗方案、治疗过程及治疗效果存在异议。

- 双方就医疗行为是否构成医疗过错、是否存在医疗损害、如何赔偿等问题产生争议。

二、争议焦点1. 医疗过错：- [申请人认为]在[患者姓名]的治疗过程中，[医疗机构名称]存在以下过错：- [具体过错行为，如：未按照医疗规范进行操作、误诊、漏诊等]2. 医疗损害：- [申请人认为]由于[医疗机构名称]的过错行为，导致[患者姓名]的病情恶化，具体表现为：- [具体病情变化或不良反应]3. 赔偿问题：- [申请人认为]根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，[医疗机构名称]应承担相应的赔偿责任，包括：- 医疗费用- 损失赔偿- 精神损害赔偿三、请求事项1. 请求[医疗机构名称]就[患者姓名]的治疗过程进行说明，并提供相关病历资料。

2. 请求[医疗机构名称]对[患者姓名]的病情变化及不良反应进行解释，并说明是否存在医疗过错。

3. 请求[医疗机构名称]根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，对[患者姓名]的损失进行赔偿，包括：- 医疗费用- 损失赔偿- 精神损害赔偿4. 请求[医疗机构名称]对[患者姓名]进行必要的后续治疗，并承担相关费用。

医院调解申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的医院调解委员会：您好！我是（患者姓名），因（患者身份信息，如：患者、家属等），于（患病时间）在贵院接受治疗。

在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），与贵院产生了一些争议。

为了维护自身的合法权益，现根据《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，特向贵院调解委员会提出调解申请，现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）住址：（患者住址）二、争议事件基本情况1. 患者于（患病时间）因（患病原因）入住贵院，接受（治疗项目）治疗。

2. 在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），患者与贵院产生了以下争议：（1）争议事项一：关于（具体争议内容）的处理结果，患者认为（患者观点），而贵院认为（医院观点）。

（2）争议事项二：关于（具体争议内容）的解决方案，患者提出（患者要求），而贵院提出（医院要求）。

3. 患者与贵院就上述争议事项多次协商，但未能达成一致意见。

三、争议原因分析1. 患者方面：由于对医疗知识了解有限，对治疗过程中的某些环节存在误解，导致与医院产生争议。

2. 医院方面：可能存在沟通不畅、信息不对称等问题，导致患者对治疗结果产生不满。

3. 双方在法律法规、医疗伦理等方面的认知存在差异，导致对争议事项的理解和判断不一致。

四、调解请求1. 请贵院调解委员会依法对上述争议事项进行调解，维护患者的合法权益。

2. 请求贵院在调解过程中，充分考虑患者的实际情况和合理诉求，确保调解结果公正、公平。

3. 请求贵院在调解过程中，加强与患者的沟通，增进相互理解，促进和谐医患关系的建立。

五、调解依据1. 《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《中华人民共和国侵权责任法》4. 《中华人民共和国消费者权益保护法》5. 《中华人民共和国医疗机构管理条例》6. 《医疗机构医疗纠纷处理办法》六、申请人承诺1. 申请人承诺在调解过程中，遵守法律法规，尊重事实，诚实守信。

医疗纠纷调解申请书三篇

医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。

于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。

当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。

从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。

按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。

破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。

关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。

医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。

医疗纠纷调解申请10篇

医疗纠纷调解申请10篇医疗纠纷调解申请1甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________ 调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师______________年___________月___________日z医疗纠纷调解申请2_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。