医疗纠纷人民调解申请书(医方)
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医疗纠纷人民调解申请书（医方）
医方当事人单位名称：
地址：
法定代表人姓名：职务：电话：
委托代理人姓名：职务：电话：
申请调解的纠纷事实：
申请调解的争议要点及理由：
申请调解的赔偿金额：
特申请黔江区医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：申请时间：年月日
