卫生健康委医疗纠纷行政调解申请表.doc
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是[申请人姓名]，身份证号码为[身份证号码]，现住址为[申
请人地址]。
我特此向贵委员会提交调解申请书，希望能够通过调解
解决我与[对方姓名]之间的纠纷。
纠纷的概况如下，[简要描述纠纷的起因、经过和影响]
经过仔细思考和评估，我认为调解是解决纠纷的最佳途径。
我
相信通过调解，双方可以以和平、公正和合理的方式解决纠纷，避
免进一步的法律纠纷和不必要的损失。
我愿意积极参与调解，并遵守调解委员会的相关规定和决定。
我将尽最大努力与对方进行对话和协商，寻求双方都能接受的解决
方案。
我相信，通过调解，我们可以达成互利共赢的结果，维护双
方的合法权益，同时也维护社会的和谐稳定。
基于上述理由，我请求贵委员会受理我的调解申请，并安排相
关的调解程序。
我将配合调解委员会的工作，提供相关证据和材料，
并积极参与调解会议，以期达成一个公正、合理的解决方案。
我相信贵委员会具备专业的调解技能和丰富的经验，在公正、中立的前提下，能够帮助双方达成一个满意的解决方案。
我衷心期待贵委员会的支持和帮助，希望我们能够通过调解解决纠纷，达到和解与和谐的目标。
谢谢贵委员会的关注和支持！
申请人，[申请人姓名]
日期，[申请日期]。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是某某某（申请人姓名），现就某某某（纠纷情况）一事向
贵委员会提出调解申请。
我与某某某（对方姓名）因某某原因发生了纠纷，经过双方多
次协商未能达成一致意见。
为了能够妥善解决纠纷，我特向贵委员
会提出调解申请，希望能够得到贵委员会的协助和支持。
我愿意遵守调解委员会的相关规定和决定，积极配合调解工作，希望能够通过调解达成双方都能接受的解决方案，化解双方的矛盾，维护双方的合法权益。
最后，我衷心希望贵委员会能够审慎处理我的调解申请，给予
我公正的调解结果。
谢谢！
此致。
申请人，某某某。
日期，XXXX年XX月XX日。
医患调解申请书-填写版本
医患调解申请书-填写版本第一篇：医患调解申请书-填写版本医患纠纷人民调解申请书患方申请人姓名：性别：出生年月：职业：与患者关系：联系电话：户籍：现住：（如有委托人需填写委托人资料）医方名称：法定代表人/职务：代理人(联系人)/职务：联系方式：地址：（医方资料可以由调解委员会填）纠纷简要情况：(填写相关整个医疗过程）当事人申请事项：（填写要求赔偿的标的和事项）人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名或盖章）申请日期年月日第二篇：医患纠纷调解工作总结我院医患纠纷调解办公室成立以来，在上级主管部门的关心、领导下，全体工作人员进一步增强工作的责任感、使命感和紧迫感，高效投入医患纠纷调解工作，充分发挥调解平等协商、互谅互让、不伤感情、成本低、效率高的作用，确保医患纠纷定性、定责以及调解过程的公平、公正和权威，积极化解医患纠纷，使医患双方的合法权益都能得到更好的维护，维护了正常医疗秩序，为百姓创造了和谐的就医环境，维护了社会稳定。
一、组建机构，建章立制根据医院各科室的推荐，组建医学专家库。
为使医患纠纷调解工作规范化和制度化，依照国家法律、政策和有关文件要求，借鉴外地经验，制定涵盖调解工作各个环节的相关制度，包括《来访接待制度》、《来信回函制度》、《调解指南》、《当事人须知》、《调解纪律》、《调解原则》、《回避制度》、《回访制度》等，初步形成医患纠纷调解工作制度体系，确保各项工作有章可循。
此外，医调办公室还实现了来访登记、受理、调解、结案等环节的动态管理和信息化管理。
二、强化宣传，营造氛围医患纠纷调解既是我院行政工作的一项重大创新举措，更是一项民生工程，对积极探索和研究解决新时期的医患纠纷具有非常重要的意义。
三、发挥优势，初见成效我们在接待和处理医患纠纷过程中，始终站在中间立场，靠辛勒的劳动和不懈的努力，想方设法通过法、理、情来做各方的说服工作，赢得各方认可和赞许，虽然没有公权力，但逐渐形成了较强的公信力，取得了良好的社会效果。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是XXX（申请人姓名），在此向贵委员会提交调解申请书。
我希望通过调解解决我与XXX（对方姓名）之间的纠纷。
起因是（简要描述纠纷的起因和经过）。
在此过程中，双方产生了一些分歧和矛盾，导致了双方的不愉快和困扰。
我深知纠纷的解决需要双方的共同努力，因此我诚恳地希望通过调解，找到一个双方都能接受的解决方案。
我相信通过调解，我们可以达成双方都满意的协议，解决当前的纠纷，并且为未来的合作打下良好的基础。
我愿意接受调解委员会的安排，积极配合调解程序，诚实地表达自己的意见和诉求，希望能够得到公正的待遇。
最后，我再次向贵委员会提出调解申请，希望能够得到您的支持和帮助。
我相信在贵委员会的协助下，我们一定能够找到解决纠纷的最佳方式。
谢谢！
此致。
敬礼。
XXX（申请人姓名）。
日期，XXXX年XX月XX日。
2024年医疗纠纷调解申请书_1
2024年医疗纠纷调解申请书2024年医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的.相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：______日期：______2024年医疗纠纷调解申请书2（一）患方当事人基本情况患者姓名：____________性别：______年龄：____________身份证号：__________________电话：__________________家庭住址：__________________委托代理人姓名：____________电话：__________________与患者关系：____________（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。
申请人：______日期：______2024年医疗纠纷调解申请书3（一）患方当事人基本情况患者姓名：__性别：X年龄：__身份证号：__X电话：__X家庭住址：__X委托代理人姓名：__电话：__X与患者关系：__（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请__X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：__月__日2024年医疗纠纷调解申请书4甲方：_________________公司乙方：_________________公司原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是（申请人姓名），在此向贵委员会提交一份调解申请书，
希望能够通过调解解决我与（对方姓名/单位名称）之间的纠纷。
我与（对方姓名/单位名称）之间的纠纷主要涉及（简要描述纠
纷的事实和问题）。
在此过程中，我感到非常困扰和痛苦，希望能
够通过调解来寻求公正和合理的解决方案。
我选择向贵委员会提交调解申请的原因是因为我相信调解是解
决纠纷的一种有效途径。
相较于诉讼或仲裁，调解更加灵活、迅速，并且能够保护双方的合法权益。
我希望通过调解，双方能够达成互
利共赢的协议，避免进一步的纠纷和法律争议。
为了顺利进行调解，我愿意积极配合贵委员会的工作，并遵守
调解程序和规定。
我将提供所有必要的证据和文件，以便贵委员会
能够全面了解纠纷的具体情况。
同时，我也愿意与（对方姓名/单位
名称）共同参与调解会议，就纠纷的事实、原因和解决方案进行积
极的交流和讨论。
我真诚地希望贵委员会能够受理我的调解申请，并安排相应的
调解程序。
我相信，在贵委员会的专业指导和协助下，我们能够找
到一个公正、合理的解决方案，实现双方的合法权益，维护社会的
稳定和和谐。
再次感谢贵委员会对我的关注和支持，期待能够尽早进行调解，解决我与（对方姓名/单位名称）之间的纠纷。
如有需要，我随时愿
意配合并提供进一步的信息。
此致。
（申请人姓名）。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是XXX，我写这封信是为了申请调解。
我和XXX之间发生了
一些纠纷，我们希望通过调解委员会的帮助，解决我们之间的矛盾。
我们之间的纠纷主要是关于XXX的事情。
我们已经尝试过自行
解决，但是没有取得理想的结果。
我们意识到调解是解决这个问题
的最好方式，因此我们希望能够得到调解委员会的帮助。
我们相信通过调解，我们可以找到一个双方都能接受的解决方案，避免进一步的纠纷和矛盾。
我们愿意配合调解委员会的工作，
诚实地表达自己的意见和诉求，希望能够得到公正的裁决。
我们衷心希望调解委员会能够审慎考虑我们的申请，给予我们
一个公正的机会，帮助我们解决纠纷。
我们相信通过调解，我们可
以找到一个和解的途径，让双方都能够满意。
谢谢您对我们的关注和支持。
此致。
敬礼。
XXX 敬上。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是某某某，因某某某事件，现向贵委员会申请调解。
我深知调解是解决矛盾的有效途径，也是维护自身权益的重要手段，因此特向贵委员会提交调解申请书。
事件经过是这样的，（在此详细描述事件经过，并说明自己的诉求和期望）。
希望贵委员会能够给予关注和支持，安排调解员进行调解，促成双方达成和解协议，解决矛盾，化解纠纷。
我愿意遵守调解协议的约定，积极参与调解过程，真诚期待贵委员会能够给予我的申请积极的回应和支持。
谨此申请书，敬请批准。
申请人，某某某。
日期，20XX年XX月XX日。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是XXX，现就我与XXX之间的纠纷向贵委员会提出调解申请。
我和XXX之间的纠纷源于XXXXX，导致了XXXXX的后果。
在此，我
诚恳地希望贵委员会能够协助我们进行调解，解决纠纷，恢复双方
的正常生活。
我愿意遵守贵委员会的调解程序，配合调解员的工作，以求得
公平、合理的解决方案。
同时，我也愿意听取贵委员会的意见和建议，积极配合调解工作，以期达成双方都能接受的解决方案。
希望贵委员会能够审慎处理我的申请，尽快安排调解工作，使
我们能够尽快解决纠纷，恢复正常生活。
谢谢！
此致。
敬礼。
XXX 敬上。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是某某，因某某事件与某某发生了纠纷，现在我诚恳地向贵委员会申请调解。
事情发生在某某时间，当时某某发生了某某情况，导致我与某某之间产生了分歧和矛盾。
在这件事情中，我深感委屈和不满，但我也意识到通过调解可以更好地解决问题，达到双方都能接受的结果。
我愿意遵守调解委员会的相关规定和程序，诚实地提供相关证据和资料，以期能够尽快解决纠纷，恢复双方的关系，避免进一步的冲突和损失。
在此，我真诚希望贵委员会能够审慎处理我的申请，给予我一个公正的调解机会，让双方都能得到满意的结果。
谨代表我本人向贵委员会提出申请，衷心感谢！
此致。
敬礼。
某某。
日期，某某年某某月某某日。
医疗纠纷申请调解书怎么写？
医疗纠纷申请调解书怎么写？经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
患者同医疗机构发生医疗纠纷后，双方往往很难自行协商解决，这时医疗纠纷调解是派上了用场。
患者可以向卫生行政部门申请调解，这时要提交一份纠纷调解申请书，来表达自己的主张。
按照规定，调解申请应当是书面形式，那么医疗纠纷申请调解书怎么写？下面我们通过一篇范文具体了解下吧。
▲一、医疗纠纷申请调解书怎么写？▲医疗纠纷调解申请书(患方)1、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址2、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
3、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失4、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名申请日期：某年某月某日▲二、医疗纠纷行政调解如何进行？发生的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。
协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故。
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书（患方）（一）医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书（患方）（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX 电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。
申请人：申请日期：年月日。
医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。
甲乙双方就患者（身份证号码）于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第Y，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方：***医院乙方：***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第Y条协议相关数据如下：某市201*年度职工平均工资：***元。
某市201*年度城镇居民平均生活费：***元。
某市城镇居民最低生活保障金：***元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
卫生健康部门制定的医疗纠纷行政调解制度
卫生健康部门制定的医疗纠纷行政调解制度一、调解原则医疗纠纷行政调解应当遵循依法、公正、及时、合理的原则，尊重双方当事人的合法权益，充分听取双方当事人的陈述和意见，保障双方当事人平等、有效地参与调解。
二、调解范围医疗纠纷行政调解的范围包括但不限于：医患双方因诊疗、护理等行为引起的争议；医患双方因医疗器械、设备、药品等引起的争议；医患双方因医学技术发展引起的争议；其他适合进行行政调解的医疗纠纷。
三、调解程序1.申请：当事人可以书面或者口头方式向卫生健康部门申请调解。
申请时应当提交相关证据材料。
2.受理：卫生健康部门应当自收到申请之日起5个工作日内进行审查，符合条件的，予以受理；不符合条件的，不予受理并告知理由。
3.调解：卫生健康部门应当在受理之日起10个工作日内组织调解，调解可以采取面对面或者书面方式进行。
4.调解期限：调解期限一般为30个工作日，自调解组织收到调解申请之日起计算。
5.终止调解：因当事人自行和解、调解协议履行完毕等原因，当事人提出终止调解的，卫生健康部门可以终止调解。
四、调解时限医疗纠纷行政调解应当自受理之日起30个工作日内完成。
情况复杂或者有其他特殊情况的，可以适当延长，但最长不得超过60个工作日。
五、调解效力经行政调解达成的医疗纠纷调解协议，具有民事合同的法律效力，当事人应当按照约定履行。
如一方当事人不履行协议，另一方当事人可以依法向人民法院提起诉讼。
六、调解费用行政调解不收取费用。
七、调解结果经行政调解达成协议的，卫生健康部门应当制作《医疗纠纷调解协议书》，并交由双方当事人签字或者盖章。
协议书应当载明以下内容：双方当事人基本情况；纠纷事实及责任认定；协议内容及履行方式；其他需要约定的事项。
经行政调解未达成协议的，卫生健康部门应当终止调解，并告知当事人可以通过诉讼等途径解决争议。
医疗事故调解申请书模板(3篇)
第1篇申请单位（或申请人）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：________________________被申请单位（或被申请人）：单位名称：____________________法定代表人：___________________地址：________________________联系电话：____________________申请事项：请求调解因医疗事故产生的医疗损害赔偿事宜。
事实与理由：一、事实经过（一）患者基本信息患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________入院日期：____________________出院日期：____________________（二）医疗事故发生经过患者于____年__月__日因____（疾病名称）入住被申请单位（或被申请人）进行治疗。
在治疗过程中，由于（具体医疗行为或药品使用等），导致患者出现（具体症状或并发症）。
经相关医学专家鉴定，该医疗行为构成医疗事故。
（三）医疗事故鉴定结论根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，经（医疗事故鉴定机构名称）鉴定，该医疗事故等级为____级。
二、医疗事故对患者造成的影响（一）患者病情加重医疗事故发生后，患者的病情进一步加重，增加了治疗难度和费用。
（二）患者身心受到伤害医疗事故给患者造成了极大的身心痛苦，对患者及其家庭造成了严重影响。
（三）患者经济损失医疗事故导致患者治疗费用增加，同时因无法正常工作，给患者和家庭带来了经济损失。
医院调解申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院调解委员会：您好！我是（患者姓名），因（患者身份信息，如：患者、家属等），于（患病时间）在贵院接受治疗。
在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），与贵院产生了一些争议。
为了维护自身的合法权益，现根据《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，特向贵院调解委员会提出调解申请，现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）住址：（患者住址）二、争议事件基本情况1. 患者于（患病时间）因（患病原因）入住贵院，接受（治疗项目）治疗。
2. 在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），患者与贵院产生了以下争议：（1）争议事项一：关于（具体争议内容）的处理结果，患者认为（患者观点），而贵院认为（医院观点）。
（2）争议事项二：关于（具体争议内容）的解决方案，患者提出（患者要求），而贵院提出（医院要求）。
3. 患者与贵院就上述争议事项多次协商，但未能达成一致意见。
三、争议原因分析1. 患者方面：由于对医疗知识了解有限，对治疗过程中的某些环节存在误解，导致与医院产生争议。
2. 医院方面：可能存在沟通不畅、信息不对称等问题，导致患者对治疗结果产生不满。
3. 双方在法律法规、医疗伦理等方面的认知存在差异，导致对争议事项的理解和判断不一致。
四、调解请求1. 请贵院调解委员会依法对上述争议事项进行调解，维护患者的合法权益。
2. 请求贵院在调解过程中，充分考虑患者的实际情况和合理诉求，确保调解结果公正、公平。
3. 请求贵院在调解过程中，加强与患者的沟通，增进相互理解，促进和谐医患关系的建立。
五、调解依据1. 《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《中华人民共和国侵权责任法》4. 《中华人民共和国消费者权益保护法》5. 《中华人民共和国医疗机构管理条例》6. 《医疗机构医疗纠纷处理办法》六、申请人承诺1. 申请人承诺在调解过程中，遵守法律法规，尊重事实，诚实守信。
调解申请书
调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是XXX（申请人姓名），就我与（对方姓名）之间发生的纠纷，特向贵委员会提交调解申请书。
事情起因是（事情起因的详细描述），由此引发了我与（对方
姓名）之间的矛盾和纠纷。
经过多次协商和沟通，我们无法就此事
达成一致意见，因此我希望能够通过贵委员会的调解来解决这一纠纷。
我真诚地希望能够通过调解来达成双方都能接受的解决方案，
避免进一步的争执和冲突，同时也能够维护双方的合法权益。
在此，我诚挚地向贵委员会申请调解，并愿意配合贵委员会的
调解工作，积极参与调解过程，共同寻求解决方案。
我衷心希望贵委员会能够审慎处理我的申请，并尽快安排调解
会议，让我们能够尽快解决这一纠纷，恢复双方的正常生活和工作。
再次感谢贵委员会对我的关注和支持，期待能够尽快收到调解会议的通知。
此致。
敬礼。
XXX（申请人姓名）。
日期，XXXX年XX月XX日。