医疗纠纷人民调解申请书
医疗纠纷调解申请书
尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[申请人身份证号码]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，电话：[申请人电话]，家庭住址：[申请人家庭住址]，因与[医方当事人单位名称]（以下简称“医方”）发生的医疗纠纷，特向贵委员会提出调解申请。
一、申请调解的纠纷事实：[申请人姓名]于[纠纷发生时间]因[具体病症]前往[医方单位名称]就诊。
在诊疗过程中，医方对[申请人姓名]进行了[具体诊疗措施]，包括[具体诊疗项目]。
然而，在[具体诊疗过程]中，医方存在以下问题：1. [具体问题一]，导致[申请人姓名]的病情加重；2. [具体问题二]，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦；3. [具体问题三]，导致[申请人姓名]的经济损失。
二、申请调解的争议要点及理由：1. 争议要点一：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的病情加重。
理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应严格遵守诊疗规范，确保患者安全。
然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，违反了诊疗规范，导致[申请人姓名]的病情加重。
2. 争议要点二：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]遭受不必要的痛苦。
理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应尽可能减轻患者的痛苦。
然而，医方在本次诊疗过程中存在[具体问题]，未采取有效措施减轻[申请人姓名]的痛苦，导致其遭受不必要的痛苦。
3. 争议要点三：医方在诊疗过程中存在过错，导致[申请人姓名]的经济损失。
理由：根据[相关法律法规或规章制度]，医方在诊疗过程中应对患者的经济损失承担相应的责任。
本次诊疗过程中，[申请人姓名]因病情加重，需支付额外的医疗费用、交通费、误工费等，共计[具体金额]元。
三、申请调解的赔偿金额：鉴于以上事实和争议要点，特申请贵委员会对以下赔偿金额进行调解：1. 医疗费用：[具体金额]元；2. 交通费：[具体金额]元；3. 误工费：[具体金额]元；4. 补助费：[具体金额]元；5. 其他损失：[具体金额]元。
人民调解医疗申请书范本
人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。
一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。
在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。
甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。
乙方否认过错，拒绝赔偿。
二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。
赔偿金额为XX元。
乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。
三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。
四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。
五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。
甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。
乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。
六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。
医疗纠纷调解申请
医疗纠纷调解申请尊敬的调解委员会：我是某医院的一名患者（姓名），身份证号码（XXX），通过此信我希望能申请医疗纠纷的调解。
以下是我遭遇的问题：2019年（具体日期），我因患有（疾病）住院治疗于贵院（医院名）住院，主治医生为（医生姓名）。
在住院期间，我遇到了一系列问题，这些问题引起了我和家人的极大不安和困扰。
首先，医生对我的病情和治疗方案进行了不充分的解释。
在开始治疗前，医生只是简单地告诉我需要住院治疗，但没有详细解释病情的严重程度，治疗方案的选择，治疗的预期效果等等。
这使得我在治疗过程中感到困惑和担忧，造成了心理上的不适。
其次，贵院的护理人员存在专业上的不规范行为。
在住院期间，我观察到护士们经常在提供护理时出现错误和疏漏。
有一次，护士误给我注射了错误的药物，导致我出现了副作用和不良反应。
另外，护士们经常忽略了我的呼叫请求，甚至有时还对我态度不友好。
这给我带来了极大的痛苦和困扰。
最后，我对贵院的医疗费用产生了怀疑。
在住院期间，我注意到一些医疗项目被频繁地重复计费，有些项目我并没有接受过。
此外，医院对一些药物的收费也明显高于市场价。
这使我对医院的信誉产生了怀疑，我认为他们可能在收费方面存在不当行为。
鉴于上述问题，我希望能通过调解来解决这些纠纷。
我希望医院能够提供详细的病情解释和治疗方案，以帮助我更好地理解我的疾病情况和治疗进程。
我也希望医院能够采取措施解决护理人员的不规范行为，提高他们的工作质量和态度。
最重要的是，我希望医院能够对收费问题进行调查和纠正，以保证医疗费用的合理性和透明度。
我相信您的调解能力和公正性，希望调解委员会能够帮助我解决这些问题，恢复我的健康和信心。
本人愿意积极配合调解委员会的工作，并接受调解结果。
谢谢您的关注和支持！此致敬礼（患者姓名）（身份证号码）（联系方式）尊敬的调解委员会：我是某医院的一名患者（姓名），身份证号码（XXX），通过此信我希望能申请医疗纠纷的调解。
以下是我遭遇的问题：2019年（具体日期），我因患有（疾病）住院治疗于贵院（医院名）住院，主治医生为（医生姓名）。
医疗纠纷调解申请书范文模板
医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。
尊敬的[调解机构名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[住址]的居民。
今天我怀着一肚子苦水和满腹的委屈，来向你们申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。
事情是这样的，在[就诊日期]那天，我感觉自己就像个漏气的气球，浑身没劲儿，于是就雄赳赳气昂昂地去了[医院名称]看病。
本以为到了医院就像找到了救星，能让我这个“残兵败将”重新恢复活力。
我一进医院，就像个迷失在迷宫里的小老鼠，在各个科室之间跑来跑去。
好不容易见到了医生，我就像竹筒倒豆子一样，把自己的症状详细地说了一遍。
医生当时看起来挺专业的，又是检查又是询问的，我心里还想，这下可算是找对人了。
然后呢，医生就给我开了一堆检查，那检查单就像雪花一样飘到我手里。
我呢，为了能早日康复，就像个听话的小学生，一项一项地去做检查。
检查的过程那叫一个折腾啊，就像经历了一场小型的马拉松比赛。
等检查结果出来后，医生就给我制定了治疗方案。
我满心期待着这个治疗方案能像魔法一样，让我马上好起来。
可谁知道，这就像一场噩梦的开始。
按照医生的治疗方法，我吃了药或者接受了治疗之后，身体不但没有变好，反而像个调皮的孩子，变得更糟糕了。
我本来只是有点小毛病，结果现在感觉自己就像个病入膏肓的病人，整个人都不好了。
我当时就懵了，心里想：“这是怎么回事啊？难道是我打开治疗的方式不对？”我又去找医生，医生呢，给我解释了一通，可那些话就像天书一样，我根本就听不懂。
我就想啊，我来医院是看病的，不是来听天书的呀。
从那以后，我这个心里就像堵了一块大石头，每天都在担心自己的身体，吃也吃不好，睡也睡不香。
我觉得医院在这个治疗过程中肯定是有问题的。
也许是诊断失误，也许是治疗方法不对，反正我这个病没治好，还变得更严重了，这事儿肯定得有个说法。
我不是那种不讲理的人，我就希望医院能给我一个合理的解释，把我的病治好，要是有什么赔偿之类的，那也得按照合理的情况来。
医疗事故调解申请书5篇
医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。
我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。
我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。
经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。
这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。
对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。
在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。
我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。
我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。
我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。
我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。
我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。
通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。
我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。
在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。
希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。
我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。
我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。
我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。
医疗调解申请书范本
医疗调解申请书范本尊敬的XX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XX，因在XX医疗机构接受治疗过程中发生纠纷，特向您申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况患者姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号：XX电话：XX家庭住址：XX二、申请调解的纠纷事实某年某月，我因身体不适，前往XX医疗机构就诊，诊断为某种疾病。
根据医方建议，我进行了相应的治疗。
然而，在治疗过程中，医方未能尽到应有的注意义务，导致我遭受了不必要的损害。
具体损害情况如下：1. 治疗过程中，医方未能严格按照诊疗规范操作，导致我受到了额外痛苦。
2. 医方在治疗过程中，未能及时发现并处理可能出现的并发症，使我错过了最佳治疗时机。
3. 医方在治疗过程中，提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害。
三、申请调解的争议要点及理由根据上述事实，我认为医方在治疗过程中存在过错，未能履行医疗合同中的义务，侵犯了我的身体健康权。
具体理由如下：1. 医方在治疗过程中，未能严格按照诊疗规范操作，违反了医疗行为的基本原则。
2. 医方未能及时发现并处理可能出现的并发症，说明其医疗水平不足，未能履行医疗合同中的义务。
3. 医方提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害，应承担相应的赔偿责任。
四、申请调解的赔偿金额根据我的损害情况，我提出以下赔偿要求：1. 医疗费用：XX元2. 交通费用：XX元3. 误工费用：XX元4. 精神损害赔偿：XX元总计：XX元五、其他说明1. 双方自愿申请调解，愿意履行调解协议。
2. 双方同意由XX医疗纠纷调解委员会负责调解此事。
3. 双方同意按照调解协议的内容，不再就此事提起诉讼。
特此申请，敬请予以调解。
申请人：XX申请日期：某年某月某日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
在填写申请书时，请确保陈述事实清楚、理由充分，并遵循诚实守信的原则。
如有需要，请咨询专业律师。
医疗纠纷调解申请书5篇
医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书5篇随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。
一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：______日期：______医疗纠纷调解申请书2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。
_______________拒绝为其支付医疗费用。
________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的`医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
医调委申请书模板
尊敬的医疗纠纷人民调解委员会：您好！我是XXX，因在贵医疗机构接受治疗过程中发生医疗过错，导致我身心健康受到严重影响。
在多次与贵医疗机构沟通无果后，我决定向贵委员会申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日在贵医疗机构就诊，诊断结果为XXX。
2. 在治疗过程中，贵医疗机构的工作人员存在以下过错：（1）未能正确诊断我的病情；（2）在治疗过程中未严格按照诊疗规范操作；（3）未向我充分告知治疗风险和可能的后果。
3. 由于上述过错，我的健康状况并未得到改善，反而出现了严重的并发症，造成了身心痛苦和经济损失。
二、我所提出的赔偿要求1. 医疗费用：根据我的实际治疗费用，要求贵医疗机构承担相应的医疗费用。
2. 误工费：由于病情恶化，我无法正常工作，要求贵医疗机构赔偿相应的误工费。
3. 精神损害赔偿：因医疗过错给我带来的身心痛苦，要求贵医疗机构支付精神损害赔偿。
4. 交通费、住宿费等合理费用：由于治疗和调解过程中产生的交通费、住宿费等，要求贵医疗机构承担。
三、调解意愿1. 我希望通过贵委员会调解，与贵医疗机构达成公平、公正的调解协议。
2. 我愿意积极配合贵委员会的调解工作，提供必要的证明材料。
3. 我承诺在调解过程中，遵守法律法规，维护社会秩序，不采取过激行为。
四、申请调解的理由1. 贵委员会作为第三方调解机构，具有权威性和公信力，能够保证调解的公正性。
2. 调解程序简便、高效，有利于解决我与贵医疗机构之间的纠纷。
3. 通过调解，有利于增进双方的理解和信任，促进医患关系的和谐。
在此，我恳请贵委员会对我的医疗纠纷进行调解，帮助我维护合法权益。
我将全力配合贵委员会的工作，期待达成公正、公平的调解协议。
此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：申请日期：XXXX年XX月XX日。
医疗事故人民调解申请书模板
医疗事故人民调解申请书模板如下：申请人：（姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等）被申请人：（姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等）申请人因与被申请人之间发生医疗事故争议，根据《中华人民共和国人民调解法》和《医疗事故处理条例》的有关规定，向贵调解委员会提出调解申请。
现将有关情况陈述如下：一、事实与理由1. 申请人于（时间）因（病情）入住被申请人（医疗机构名称），接受（治疗方式）治疗。
2. 在治疗过程中，申请人认为被申请人在诊疗过程中存在过错，导致（具体病情）加重，影响了申请人的身体健康。
3. 申请人多次与被申请人沟通，要求解决医疗事故争议，但双方未能达成一致意见。
4. 鉴于上述情况，申请人请求贵调解委员会依法调解，维护申请人的合法权益。
二、调解请求1. 请贵调解委员会对本次医疗事故进行调查，确认事实真相。
2. 根据调查结果，认定被申请人在诊疗过程中是否存在过错，是否构成医疗事故。
3. 如有过错，请贵调解委员会依法确定被申请人应承担的责任，并提出具体的调解方案。
4. 请贵调解委员会协助双方签订调解协议，确保申请人的合法权益得到保障。
三、证据材料1. 申请人的身份证明文件。
2. 申请人与被申请人之间的医疗事故争议相关资料，包括但不限于病历、检查报告、治疗记录等。
3. 申请人与被申请人的沟通记录，如有书面材料请附上。
4. 其他支持申请人主张的证据材料。
四、法律依据1. 《中华人民共和国人民调解法》2. 《医疗事故处理条例》3. 最高人民法院、最高人民检察院、公安部、卫生部和国家安全部关于医疗事故处理的相关规定。
请贵调解委员会依法受理本案，并按照法律规定和事实真相，公正、公平、及时地处理本案。
申请人将充分配合贵调解委员会的工作，共同维护和谐医患关系。
此致敬礼！申请人：（签名）年月日。
医疗纠纷调解申请12篇
医疗纠纷调解申请12篇医疗纠纷调解申请1甲方(公司)：______________乙方：______________(员工)兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。
如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：______________乙方：______________医疗纠纷调解申请2甲方(医疗机构)：_______________乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
医疗调解申请书范文（通用7篇）
医疗调解申请书医疗调解申请书范文（通用7篇）现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。
但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的医疗调解申请书范文（通用7篇），欢迎阅读与收藏。
医疗调解申请书篇1一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。
三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：日期：医疗调解申请书篇2甲方：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。
）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的'人民币元医疗费用。
赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书（患方）（一）医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书（患方）（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX 电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。
申请人：申请日期：年月日。
医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。
甲乙双方就患者（身份证号码）于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第Y，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方：***医院乙方：***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第Y条协议相关数据如下：某市201*年度职工平均工资：***元。
某市201*年度城镇居民平均生活费：***元。
某市城镇居民最低生活保障金：***元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
医疗纠纷调解申请
医疗纠纷调解申请尊敬的医疗纠纷调解委员会：我是一位患者，我的名字是张三。
我写信给您是因为我与某医院发生了一起医疗纠纷，并希望您能够帮助我进行调解。
事情发生在2021年3月15日，当时我前往该医院进行一次常规体检。
在体检过程中，医生给我的体检报告中发现了一个异常结果，建议我进行进一步检查以排除可能的疾病。
我相信医生的建议，所以我同意进行进一步的检查，并安排在3月20日进行。
然而，在3月20日，由于一些不可抗力的原因，医院临时取消了我原定的检查时间。
我对此感到非常失望，因为我已经提前做好了准备，包括请假和安排好了交通，以便前往医院。
我随后与医院联系，以重新安排检查时间。
然而，他们告诉我由于人手不足，他们无法为我提供一个新的检查日期。
这让我非常困惑和沮丧，因为我已经等待了很长时间，并且我的病情可能会变得更加严重。
尽管我多次向医院提出了延迟检查的请求，但他们一直拒绝，并告诉我他们无法满足我的要求。
我感到非常不公平，因为这是医院的责任，他们应该为患者提供及时的医疗服务。
由于医院的不作为，我不得不寻求其他医疗机构的帮助以进行进一步的检查。
我花费了大量时间和金钱，因为我不得不重新进行预约和支付额外的检查费用。
基于以上原因，我要求医疗纠纷调解委员会帮助我解决以下问题：1. 医院应该承担因为延迟检查而产生的额外费用和给我造成的不便。
2. 医院应该为他们的失误和不作为向我道歉，并采取措施确保此类事件不再发生。
3. 医院应该立即为我安排新的检查日期，并保证及时的医疗服务。
我希望医疗纠纷调解委员会能够从中介入，并协助双方就此事进行调解。
我相信调解委员会的公正和专业，希望他们能够帮助我找到一个公平的解决方案。
我希望在您方便的时间内获得回复，并安排相关的调解会议。
我愿意全力配合调解委员会，并期待能够尽快解决这起医疗纠纷。
谢谢您对我的关注和支持。
此致张三尊敬的医疗纠纷调解委员会：我衷心感谢您对我的关注和回复。
我非常希望能够通过调解委员会的帮助解决我与医院之间的医疗纠纷。
医疗纠纷调解申请
医疗纠纷调解申请尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者张三（化名），我在此就我近期在贵市XX医院接受治疗期间发生的一起医疗纠纷向您提出调解申请。
我希望通过贵委员会的调解，能够为我提供一个公正、公平的解决方案，维护我的合法权益。
以下是医疗纠纷的详细情况：一、事实经过2021年5月，我因身体不适，前往贵市XX医院就诊。
经诊断，我被诊断为阑尾炎，需要接受手术治疗。
在术前，我向医生明确了手术风险和可能出现的并发症。
然而，在手术过程中，医生未能按照预定方案进行手术，导致了我的并发症——术后感染。
术后，我病情持续恶化，最终导致了我的身体机能严重受损。
二、纠纷产生在我术后康复期间，我及我的家属发现医院在治疗过程中存在以下问题：1. 医院未能按照术前约定的方案进行手术，导致了我术后感染的发生。
2. 医院在治疗过程中，未能对我的病情进行充分的观察和评估，导致了我病情的持续恶化。
3. 医院在治疗过程中，未能按照相关规定及时向我及我的家属告知病情变化，导致了我及我的家属无法及时做出决策。
由于以上问题，我及我的家属认为医院在治疗过程中存在过错，导致了我的身体损害。
我们多次与医院沟通，希望医院能够给予一个合理的解释和赔偿。
然而，医院始终未能给予我们满意的答复。
因此，我们决定向贵委员会提出调解申请。
三、调解请求基于以上事实和纠纷产生原因，我在此向贵委员会提出以下调解请求：1. 医院应当承担我所遭受的身体损害赔偿责任，包括医疗费、误工费、护理费、营养费等。
2. 医院应当承担我因术后感染导致的并发症治疗费用。
3. 医院应当对我因手术失败导致的身体机能损害给予相应的赔偿。
4. 医院应当对我的精神损害给予赔偿。
5. 医院应当承担本案的鉴定费用和律师费用。
四、调解希望我希望通过贵委员会的调解，能够达成以下协议：1. 医院承认在治疗过程中存在过错，并对我所遭受的身体损害表示歉意。
2. 医院按照相关法律法规和公平正义原则，给予我合理的经济赔偿。
医院调解申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的医院调解委员会：您好！我是（患者姓名），因（患者身份信息，如：患者、家属等），于（患病时间）在贵院接受治疗。
在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），与贵院产生了一些争议。
为了维护自身的合法权益，现根据《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，特向贵院调解委员会提出调解申请，现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）联系电话：（患者联系电话）住址：（患者住址）二、争议事件基本情况1. 患者于（患病时间）因（患病原因）入住贵院，接受（治疗项目）治疗。
2. 在治疗过程中，因（具体事件或争议原因），患者与贵院产生了以下争议：（1）争议事项一：关于（具体争议内容）的处理结果，患者认为（患者观点），而贵院认为（医院观点）。
（2）争议事项二：关于（具体争议内容）的解决方案，患者提出（患者要求），而贵院提出（医院要求）。
3. 患者与贵院就上述争议事项多次协商，但未能达成一致意见。
三、争议原因分析1. 患者方面：由于对医疗知识了解有限，对治疗过程中的某些环节存在误解，导致与医院产生争议。
2. 医院方面：可能存在沟通不畅、信息不对称等问题，导致患者对治疗结果产生不满。
3. 双方在法律法规、医疗伦理等方面的认知存在差异，导致对争议事项的理解和判断不一致。
四、调解请求1. 请贵院调解委员会依法对上述争议事项进行调解，维护患者的合法权益。
2. 请求贵院在调解过程中，充分考虑患者的实际情况和合理诉求，确保调解结果公正、公平。
3. 请求贵院在调解过程中，加强与患者的沟通，增进相互理解，促进和谐医患关系的建立。
五、调解依据1. 《中华人民共和国医疗纠纷预防和处理条例》2. 《中华人民共和国合同法》3. 《中华人民共和国侵权责任法》4. 《中华人民共和国消费者权益保护法》5. 《中华人民共和国医疗机构管理条例》6. 《医疗机构医疗纠纷处理办法》六、申请人承诺1. 申请人承诺在调解过程中，遵守法律法规，尊重事实，诚实守信。
医疗纠纷调解申请书三篇
医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。
于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题1、关于破伤风。
第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。
当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。
从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。
按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。
破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。
关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。
医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。
医疗纠纷调解申请10篇
医疗纠纷调解申请10篇医疗纠纷调解申请1甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________ 调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。
住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_________________是甲方造成的。
甲方认为_____________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。
一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师______________年___________月___________日z医疗纠纷调解申请2_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。
医疗事故调解申请书8篇
医疗事故调解申请书8篇第1篇示例：尊敬的医疗机构管理部门：我是一位因为医疗事故受到伤害的患者，在此向贵机构提出医疗事故调解申请书。
本人于近期在贵机构进行了一次诊疗，但却遭遇了不幸的医疗事故，给我的身体和心理带来了严重影响。
在此，我希望通过调解解决此事，恢复我应有的权益和尊严，使得医患之间能够真正和谐相处，共同促进医疗服务水平的提高。
我要简单描述一下医疗事故的经过。
在接受治疗期间，我遭遇了医生在手术操作中犯下的严重失误，导致我的病情加重，身体受到二次伤害。
这一系列的错误和疏忽不仅对我的身体造成了严重影响，也让我对医疗机构的专业水平产生了质疑，并且给我带来了极大的心理压力和痛苦。
面对医疗事故，我深感痛心和无奈，但我仍然相信，通过双方的理性协商和善意沟通，可以找到一个公平合理的解决方案。
我向贵机构提出医疗事故调解申请，希望在公正、公平、诚信的基础上进行调解和解决。
在这里，我呼吁贵机构能够重视此事，承担起对医疗事故的责任，积极配合调解工作，及时采取有效措施修复我的损失。
我相信，在您们的帮助和支持下，我们一定能找到一个令双方都能接受的解决方案，让医患双方都能够化解矛盾，重建信任，达成和谐共赢的局面。
我要再次强调，调解是我为解决此事的首选方式，也是对双方最为理性和合理的选择。
我相信，在贵机构的支持和协助下，我们一定能够成功地完成调解工作，赢得双方的满意和认可。
我也希望贵机构在今后的工作中能够加强对医护人员的培训和管理，确保医疗安全，提升医疗服务质量，为患者提供更为可靠和安全的医疗保障。
诚挚期待贵机构的积极回应和配合，相信通过双方的共同努力，我们一定能够找到一个最佳的解决方式，让医疗事故的阴霾尽快散去，让双方都能够从中得到教训，进一步完善医疗服务体系，共同促进医患和谐关系的建立和发展。
谢谢贵机构的关注和支持！此致敬礼XXX（患者）第2篇示例：尊敬的医务工作者：您好！我是一名遭受医疗事故的患者，现向您提交医疗事故调解申请书。
医疗调解赔偿申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的调解委员会：我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住址：[住址]，因在[医疗机构名称]（以下简称“医院”）接受治疗过程中发生医疗纠纷，现依据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，向贵委员会申请调解，请求对以下事项进行调解。
一、案情简介1. 事发时间：[具体日期]2. 事发地点：[医院名称]3. 患者基本信息：患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。
4. 病情简介：患者因[病情描述]于[具体日期]入住医院进行治疗。
5. 治疗经过：患者在医院接受[具体治疗措施]。
6. 现状：患者目前病情为[病情现状]，存在[具体并发症或后遗症]。
二、争议焦点1. 医院在诊疗过程中是否存在过错；2. 医院的治疗措施是否符合医疗规范；3. 患者的损失程度及赔偿金额。
三、证据材料1. 医院出具的诊断证明、病历资料、检查报告等；2. 患者及家属提供的医疗费用清单、误工费、护理费等相关费用凭证；3. 第三方鉴定机构出具的医疗过错鉴定报告；4. 其他能够证明案件事实的相关证据。
四、赔偿请求1. 医疗费用：[具体金额]，包括但不限于门诊费、住院费、药品费、治疗费等；2. 误工费：[具体金额]，按照患者实际误工天数及收入水平计算；3. 护理费：[具体金额]，按照患者实际护理天数及护理人员的收入水平计算；4. 交通费：[具体金额]，根据患者实际交通费用计算；5. 精神损害抚慰金：[具体金额]，根据患者病情、年龄、收入等因素综合确定；6. 其他合理费用：[具体金额]，包括但不限于营养费、交通费、住宿费等。
五、调解请求1. 贵委员会依法对本案进行调解，维护患者的合法权益；2. 医院对患者的损失承担相应的赔偿责任；3. 调解过程中，双方应本着诚实信用、公平公正的原则，积极配合调解工作。
医疗纠纷调解申请书(医方)范文
医疗纠纷调解申请书(医方)范文
# 医疗纠纷调解申请书（医方）
尊敬的[调解机构名称]：
您好！
咱这儿是[医院名称]，今天不得不写这个医疗纠纷调解申请书啦。
为啥呢？因为出了点事儿，和一位患者闹了点不愉快，我们就想着找你们来帮忙调解调解，把这事儿好好解决一下。
事情是这样的，患者[患者姓名]在[入院时间]来咱们医院看病，他当时的情况是[简要描述患者病情]。
我们按照正常的医疗流程，给他做了一系列的检查、诊断，然后制定了治疗方案。
这治疗方案呢，那也是我们一群经验丰富的医生根据他的病情，经过仔细研究才确定的，就想着能让患者快点好起来。
可是啊，在治疗过程中，不知道是哪里出了岔子，患者和他的家属对我们的治疗效果或者治疗过程有了意见。
他们觉得[概括患者方的不满之处，比如觉得治疗没效果、费用高或者医护态度不好等]。
我们也和患者及其家属多次沟通解释，可双方就是没能达成一致。
咱们医院呢，一直都是秉持着救死扶伤的态度，对每一位患者都尽心尽力。
但现在出现了这样的纠纷，我们也知道对患者造成了困扰，我们也很无奈。
所以就希望通过你们调解机构，找个公平公正的法子来解决这个问题。
再次感谢调解机构能够受理我们的申请，希望咱们能早日解决这个纠纷。
此致。
敬礼！
[医院名称]
[申请日期] [联系人姓名] [联系人电话]。