医疗纠纷调解申请书(范本)
人民调解医疗申请书范本
人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。
一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。
在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。
甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。
乙方否认过错，拒绝赔偿。
二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。
赔偿金额为XX元。
乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。
三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。
四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。
五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。
甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。
乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。
六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。
医疗纠纷调解申请书(医方)范文
医疗纠纷调解申请书(医方)范文《医疗纠纷调解申请书》尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是某某医院的一名医生，现因一起医疗纠纷，特向贵委员会申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、纠纷基本情况患者姓名：张三；性别：男；年龄：45岁。
患者因“突发心悸、胸痛”于2021年8月10日入住我院心内科。
经诊断，患者患有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”。
在充分告知患者及家属病情和治疗方案后，我院心内科团队为患者实施了冠状动脉介入手术。
手术过程中，患者出现严重并发症，导致心力衰竭、急性肾衰竭。
经积极抢救，患者病情稳定，但遗留有一定的后遗症。
患者及家属认为我院在诊疗过程中存在过错，要求赔偿。
二、事实和理由1. 事实：在患者就诊、治疗过程中，我院严格按照诊疗规范操作，为患者提供了合理的治疗方案。
手术并发症的发生属于医学风险，并非我院过错。
2. 理由：根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到安全保障义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
但本案中，我院已尽到合理注意义务，不存在过错行为。
三、调解请求1. 请求贵委员会对本案进行调解，公正、公平地处理纠纷。
2. 希望贵委员会能够充分了解事实真相，维护双方的合法权益。
3. 期待通过贵委员会的调解，达成双方都能接受的解决方案，减轻双方的精神压力和负担。
四、提交的证据1. 患者病历资料：包括就诊记录、诊断证明、手术记录等。
2. 医务人员资质证明：证明我院医务人员在诊疗过程中符合法律法规要求。
3. 相关法律法规：证明我院在诊疗过程中不存在过错行为。
4. 其他支持证据。
特此申请，敬请予以关注。
申请人：（签名）申请日期：2021年8月20日注：本申请书仅为范本，具体内容请根据实际情况进行调整。
医疗纠纷调解申请书范文模板
医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。
尊敬的[调解机构名称]：我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，住在[具体住址]。
今天我怀着一颗七上八下又有点小气愤的心，来申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。
事情是这样的，前段时间我感觉身体不太舒服，就像一辆平时跑得挺顺溜的小破车突然开始嘎吱嘎吱响那种感觉。
我寻思着得去医院看看呀，就来到了[医院名称]这个据说很厉害的“汽车维修站”。
我到了医院之后呢，就像是一只没头的苍蝇一样，在各个科室之间转来转去。
好不容易见到了医生，医生就简单问了几句，就像汽车维修师傅看一眼车就下结论似的，然后就开了一堆检查单。
我当时就有点懵，心里想：“这还没咋仔细看呢，咋就这么多检查呀？”不过咱也不懂呀，就乖乖去做检查了。
这检查的费用，那可是一笔不小的数目，感觉就像我辛辛苦苦攒的小金库一下子被挖走了一大块。
做完检查之后，医生看了结果就给我下了诊断，然后开了药。
我就按照医生说的去吃药，可这药吃了好一阵子，我这身体不但没好，反而还越来越糟糕了，就像那车修了之后还不如不修呢。
我这心里就特别委屈，也特别生气。
我就觉得这个医院肯定是哪个环节出了问题，就像汽车维修师傅把零件装错了一样。
我去找医生问情况，医生的态度呢，也不是特别好，就有点不耐烦，跟我说什么这是正常现象，让我继续吃药。
我当时就想：“这都越来越严重了还是正常现象？你当我傻呀！”我感觉自己就像被人忽悠了一样，又气又无奈。
我知道医院可能每天要面对很多像我这样的病人，但是我觉得我这个事情也不能就这么算了呀。
所以我希望咱们这个调解机构能够帮帮我，就像一个公正的裁判一样，来给我和医院评评理。
我希望医院能够给我一个合理的解释，要是真的是他们的错误，那得给我赔偿我的损失，包括我花的那些冤枉的检查费、药费，还有我因为身体没好耽误的工作、生活的费用。
我也不是那种不讲理的人，只要医院能够坦诚地面对问题，合理地解决，我也不会得理不饶人的。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[具体日期]。
医疗纠纷调解申请书范文模板
医疗纠纷调解申请书范文模板# 医疗纠纷调解申请书。
尊敬的[调解机构名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今年[X]岁，是[住址]的居民。
今天我怀着一肚子苦水和满腹的委屈，来向你们申请调解我和[医院名称]之间的医疗纠纷。
事情是这样的，在[就诊日期]那天，我感觉自己就像个漏气的气球，浑身没劲儿，于是就雄赳赳气昂昂地去了[医院名称]看病。
本以为到了医院就像找到了救星，能让我这个“残兵败将”重新恢复活力。
我一进医院，就像个迷失在迷宫里的小老鼠，在各个科室之间跑来跑去。
好不容易见到了医生，我就像竹筒倒豆子一样，把自己的症状详细地说了一遍。
医生当时看起来挺专业的，又是检查又是询问的，我心里还想，这下可算是找对人了。
然后呢，医生就给我开了一堆检查，那检查单就像雪花一样飘到我手里。
我呢，为了能早日康复，就像个听话的小学生，一项一项地去做检查。
检查的过程那叫一个折腾啊，就像经历了一场小型的马拉松比赛。
等检查结果出来后，医生就给我制定了治疗方案。
我满心期待着这个治疗方案能像魔法一样，让我马上好起来。
可谁知道，这就像一场噩梦的开始。
按照医生的治疗方法，我吃了药或者接受了治疗之后，身体不但没有变好，反而像个调皮的孩子，变得更糟糕了。
我本来只是有点小毛病，结果现在感觉自己就像个病入膏肓的病人，整个人都不好了。
我当时就懵了，心里想：“这是怎么回事啊？难道是我打开治疗的方式不对？”我又去找医生，医生呢，给我解释了一通，可那些话就像天书一样，我根本就听不懂。
我就想啊，我来医院是看病的，不是来听天书的呀。
从那以后，我这个心里就像堵了一块大石头，每天都在担心自己的身体，吃也吃不好，睡也睡不香。
我觉得医院在这个治疗过程中肯定是有问题的。
也许是诊断失误，也许是治疗方法不对，反正我这个病没治好，还变得更严重了，这事儿肯定得有个说法。
我不是那种不讲理的人，我就希望医院能给我一个合理的解释，把我的病治好，要是有什么赔偿之类的，那也得按照合理的情况来。
医疗事故调解申请书5篇
医疗事故调解申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗事故调解委员会：我是一位患者家属，就我家人在医疗过程中遭遇的医疗事故，向贵委员会申请调解。
我希望通过调解来解决我家人所遭受的不公和损失，同时也希望通过调解来促进医疗机构改善医疗质量，避免类似的事故再次发生。
我家人在某医疗机构进行了一次手术，手术后出现了严重的并发症，导致身体状况急剧恶化。
经过多次诊断和治疗，医生确认这是一次明显的医疗事故。
这次医疗事故给我家人的身体造成了长期的影响，不仅需要长期的治疗和康复，还造成了巨大的心理和经济压力。
对于患者家属而言，更是带来了巨大的精神煎熬和负担。
在此，我想提出以下诉求，希望贵委员会能够重视并给予调解：我希望医疗机构能够承认事故的存在，并给予公正的处理。
我们希望医疗机构能够对事故进行彻底的调查和评估，找出事故的原因，并做出相应的赔偿和补救。
我希望医疗机构能够给予我家人恰当的治疗和康复救助。
我们需要医疗机构提供全面的治疗计划和方案，确保患者能够得到最好的医疗照顾和康复治疗。
我希望医疗机构能够对医疗事故进行深刻的反思，并采取有效的措施来预防类似的事故再次发生。
我们希望医疗机构能够加强内部的管理和监督，提高医护人员的专业水平和责任心，确保患者的安全和利益得到有效保障。
通过调解，我希望医疗机构能够听取我们的诉求，能够与我们进行坦诚的沟通和协商，找到一个公正、合理的解决办法。
我也希望通过调解，促使医疗机构重视医疗质量和安全，提高医疗服务水平，避免类似的事故再次发生，尽可能减少患者的痛苦和损失。
在我们的申请书中，我们已经详细描述了医疗事故的经过和影响，提出了我们的诉求和期望。
希望贵委员会能够重视我们的申请，给予认真审理和调解。
我们愿意遵守调解的程序和规定，积极配合调解工作，希望能够早日找到一个公正、合理的解决办法。
我要郑重呼吁，希望贵委员会能够关注医疗事故的调解工作，保障患者的合法权益，促进医疗质量的改善。
我们相信贵委员会会给予我们公正的待遇和认真的处理，我们也将全力配合贵委员会的工作，相信通过调解能够找到一个最好的解决办法。
医疗调解申请书范本
医疗调解申请书范本尊敬的XX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XX，因在XX医疗机构接受治疗过程中发生纠纷，特向您申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、申请人基本情况患者姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号：XX电话：XX家庭住址：XX二、申请调解的纠纷事实某年某月，我因身体不适，前往XX医疗机构就诊，诊断为某种疾病。
根据医方建议，我进行了相应的治疗。
然而，在治疗过程中，医方未能尽到应有的注意义务，导致我遭受了不必要的损害。
具体损害情况如下：1. 治疗过程中，医方未能严格按照诊疗规范操作，导致我受到了额外痛苦。
2. 医方在治疗过程中，未能及时发现并处理可能出现的并发症，使我错过了最佳治疗时机。
3. 医方在治疗过程中，提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害。
三、申请调解的争议要点及理由根据上述事实，我认为医方在治疗过程中存在过错，未能履行医疗合同中的义务，侵犯了我的身体健康权。
具体理由如下：1. 医方在治疗过程中，未能严格按照诊疗规范操作，违反了医疗行为的基本原则。
2. 医方未能及时发现并处理可能出现的并发症，说明其医疗水平不足，未能履行医疗合同中的义务。
3. 医方提供的医疗服务不符合国家规定的标准，给我造成了精神损害，应承担相应的赔偿责任。
四、申请调解的赔偿金额根据我的损害情况，我提出以下赔偿要求：1. 医疗费用：XX元2. 交通费用：XX元3. 误工费用：XX元4. 精神损害赔偿：XX元总计：XX元五、其他说明1. 双方自愿申请调解，愿意履行调解协议。
2. 双方同意由XX医疗纠纷调解委员会负责调解此事。
3. 双方同意按照调解协议的内容，不再就此事提起诉讼。
特此申请，敬请予以调解。
申请人：XX申请日期：某年某月某日注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
在填写申请书时，请确保陈述事实清楚、理由充分，并遵循诚实守信的原则。
如有需要，请咨询专业律师。
医疗纠纷调解申请书5篇
医疗纠纷调解申请书医疗纠纷调解申请书5篇随着社会在进步，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。
一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编精心整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______ 被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______ 纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：______日期：______医疗纠纷调解申请书2编号：_______________(______)______调______号申请人：_______________被申请人：_______________纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。
_______________拒绝为其支付医疗费用。
________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1.由________________承担所有的`医疗费用_____________元;2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
医疗纠纷调解申请12篇
医疗纠纷调解申请12篇医疗纠纷调解申请1甲方(公司)：______________乙方：______________(员工)兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。
如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：______________乙方：______________医疗纠纷调解申请2甲方(医疗机构)：_______________乙方(患者方)：_______________性别：_______________年龄：_______________身份证号码：_______________住址：_______________联系电话：_______________甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
医疗调解申请书范文（通用7篇）
医疗调解申请书医疗调解申请书范文（通用7篇）现今社会公众的追求意识不断提升，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。
但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编收集整理的医疗调解申请书范文（通用7篇），欢迎阅读与收藏。
医疗调解申请书篇1一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx，导致患者xxxx。
三、申请调解的争议要点及理由：针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者xx（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失四、申请调解的赔偿金额：本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：日期：医疗调解申请书篇2甲方：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。
）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的'人民币元医疗费用。
赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
兰州医疗纠纷处理申请书(3篇)
第1篇申请人：[申请人姓名]联系方式：[申请人电话] / [申请人地址]被申请人：[医疗机构名称]医疗机构地址：[医疗机构地址]申请日期：[申请日期]一、案情简介本人[申请人姓名]，因[患者姓名]在[医疗机构名称]接受治疗过程中，于[具体日期]发生医疗纠纷。
现将具体情况及请求事项陈述如下：1. 患者基本信息：- 姓名：[患者姓名]- 性别：[患者性别]- 年龄：[患者年龄]- 病情：[患者原患疾病]2. 治疗经过：- [患者姓名]于[具体日期]因[患者原患疾病]入住[医疗机构名称]，接受[具体治疗项目]。
- 在治疗过程中，[患者姓名]出现[具体病情变化或不良反应]。
3. 纠纷发生：- [患者姓名]家属对[医疗机构名称]的治疗方案、治疗过程及治疗效果存在异议。
- 双方就医疗行为是否构成医疗过错、是否存在医疗损害、如何赔偿等问题产生争议。
二、争议焦点1. 医疗过错：- [申请人认为]在[患者姓名]的治疗过程中，[医疗机构名称]存在以下过错：- [具体过错行为，如：未按照医疗规范进行操作、误诊、漏诊等]2. 医疗损害：- [申请人认为]由于[医疗机构名称]的过错行为，导致[患者姓名]的病情恶化，具体表现为：- [具体病情变化或不良反应]3. 赔偿问题：- [申请人认为]根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，[医疗机构名称]应承担相应的赔偿责任，包括：- 医疗费用- 损失赔偿- 精神损害赔偿三、请求事项1. 请求[医疗机构名称]就[患者姓名]的治疗过程进行说明，并提供相关病历资料。
2. 请求[医疗机构名称]对[患者姓名]的病情变化及不良反应进行解释，并说明是否存在医疗过错。
3. 请求[医疗机构名称]根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，对[患者姓名]的损失进行赔偿，包括：- 医疗费用- 损失赔偿- 精神损害赔偿4. 请求[医疗机构名称]对[患者姓名]进行必要的后续治疗，并承担相关费用。
医疗纠纷调解书样书5篇
医疗纠纷调解书样书5篇第1篇示例：医疗纠纷调解书甲方（患者）________（身份证号码：______________）乙方（医疗机构）________（法定代表人：______________）一、背景经过调解，双方就医疗纠纷事宜达成如下协议：二、协议内容1. 乙方同意为甲方提供免费的诊疗服务，同时对甲方已发生的医疗费用进行补偿。
2. 乙方愿意承担部分责任，对甲方的医疗纠纷进行调解和协商，与甲方协商解决医疗纠纷。
3. 双方都同意以和解方式解决医疗纠纷，避免进一步的诉讼纠纷。
并且双方承诺遵守调解协议的内容。
4. 乙方保证将严格执行相关的医疗法规和标准，提高医疗服务的质量和安全。
5. 甲方保证在与乙方沟通或履行调解协议中，不对乙方进行非法诋毁、侮辱或威胁。
6. 双方都同意遵守相关的法律法规，如有违反，将承担相应的法律责任。
三、调解条款1. 调解本协议生效后，双方都同意放弃追究其他相关法律责任的权利。
2. 调解本协议生效后，双方同意将不再就医疗纠纷事宜采取其他法律途径。
3. 调解本协议生效后，双方同意合作执行调解协议内容，并且协商解决医疗纠纷。
五、其他1. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
2. 本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，调解机构保留一份。
3. 本协议如有未尽事宜，双方可以另行协商解决。
调解机构签字（盖章）：______________ 日期：______________（本调解书自中华人民共和国法律印证后，方具备法律效力）第2篇示例：医疗纠纷调解书调解书编号：2022001甲方：患者姓名乙方：医疗机构名称甲、乙双方在解决医疗纠纷过程中，经过调解达成以下协议：一、背景甲方因疾病就诊于乙方医疗机构，期间发生医疗纠纷。
经双方充分沟通和协商，本着互相理解、互相尊重、互相信任的原则，愿意通过调解达成一致解决医疗纠纷的协议。
二、纠纷内容甲方在就诊期间因医疗事故引发了纠纷，具体纠纷内容为……三、解决协议1. 乙方对于医疗事件的处理程序进行了梳理和整改，确保类似事件不再发生；同时对甲方在治疗期间的不良体验进行了深刻的反思并进行了道歉。
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)
医患纠纷调解申请书范文(精选9篇)医疗纠纷调解申请书：医疗纠纷调解申请书（患方）（一）医方当事人基本情况医方当事人单位名称：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX二、申请调解的纠纷事实三、申请调解的争议要点及理由四、申请调解的赔偿金额特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y会予以调解。
申请人：申请日期：年月日医疗纠纷调解申请书（患方）（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX 电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委Y 会予以调解。
申请人：申请日期：年月日。
医患纠纷调解申请书范文第2篇首先是要写明双方的基本情况。
甲乙双方就患者（身份证号码）于xx年xx月xx日因xx在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
第Y，甲方同意一次性补偿乙方人民币多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用；第三，甲方在协议书签订后十日内，应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元，要约定双方的违约责任。
医患纠纷调解申请书范文第3篇甲方：***医院乙方：***鉴于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第Y条协议相关数据如下：某市201*年度职工平均工资：***元。
某市201*年度城镇居民平均生活费：***元。
某市城镇居民最低生活保障金：***元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）第三条甲方同意于本协议生效后*日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
医疗事故调解申请书模板(3篇)
第1篇申请单位（或申请人）：姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________住址：________________________被申请单位（或被申请人）：单位名称：____________________法定代表人：___________________地址：________________________联系电话：____________________申请事项：请求调解因医疗事故产生的医疗损害赔偿事宜。
事实与理由：一、事实经过（一）患者基本信息患者姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：____________________入院日期：____________________出院日期：____________________（二）医疗事故发生经过患者于____年__月__日因____（疾病名称）入住被申请单位（或被申请人）进行治疗。
在治疗过程中，由于（具体医疗行为或药品使用等），导致患者出现（具体症状或并发症）。
经相关医学专家鉴定，该医疗行为构成医疗事故。
（三）医疗事故鉴定结论根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，经（医疗事故鉴定机构名称）鉴定，该医疗事故等级为____级。
二、医疗事故对患者造成的影响（一）患者病情加重医疗事故发生后，患者的病情进一步加重，增加了治疗难度和费用。
（二）患者身心受到伤害医疗事故给患者造成了极大的身心痛苦，对患者及其家庭造成了严重影响。
（三）患者经济损失医疗事故导致患者治疗费用增加，同时因无法正常工作，给患者和家庭带来了经济损失。
医疗纠纷调解申请
医疗纠纷调解申请尊敬的医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者张三（化名），我在此就我近期在贵市XX医院接受治疗期间发生的一起医疗纠纷向您提出调解申请。
我希望通过贵委员会的调解，能够为我提供一个公正、公平的解决方案，维护我的合法权益。
以下是医疗纠纷的详细情况：一、事实经过2021年5月，我因身体不适，前往贵市XX医院就诊。
经诊断，我被诊断为阑尾炎，需要接受手术治疗。
在术前，我向医生明确了手术风险和可能出现的并发症。
然而，在手术过程中，医生未能按照预定方案进行手术，导致了我的并发症——术后感染。
术后，我病情持续恶化，最终导致了我的身体机能严重受损。
二、纠纷产生在我术后康复期间，我及我的家属发现医院在治疗过程中存在以下问题：1. 医院未能按照术前约定的方案进行手术，导致了我术后感染的发生。
2. 医院在治疗过程中，未能对我的病情进行充分的观察和评估，导致了我病情的持续恶化。
3. 医院在治疗过程中，未能按照相关规定及时向我及我的家属告知病情变化，导致了我及我的家属无法及时做出决策。
由于以上问题，我及我的家属认为医院在治疗过程中存在过错，导致了我的身体损害。
我们多次与医院沟通，希望医院能够给予一个合理的解释和赔偿。
然而，医院始终未能给予我们满意的答复。
因此，我们决定向贵委员会提出调解申请。
三、调解请求基于以上事实和纠纷产生原因，我在此向贵委员会提出以下调解请求：1. 医院应当承担我所遭受的身体损害赔偿责任，包括医疗费、误工费、护理费、营养费等。
2. 医院应当承担我因术后感染导致的并发症治疗费用。
3. 医院应当对我因手术失败导致的身体机能损害给予相应的赔偿。
4. 医院应当对我的精神损害给予赔偿。
5. 医院应当承担本案的鉴定费用和律师费用。
四、调解希望我希望通过贵委员会的调解，能够达成以下协议：1. 医院承认在治疗过程中存在过错，并对我所遭受的身体损害表示歉意。
2. 医院按照相关法律法规和公平正义原则，给予我合理的经济赔偿。
医疗纠纷调解申请书三篇
医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。
于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题1、关于破伤风。
第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。
当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。
从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。
按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。
破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。
关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。
医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。
医疗纠纷调解申请10篇
医疗纠纷调解申请10篇医疗纠纷调解申请1甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________ 调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。
住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为_________________是甲方造成的。
甲方认为_____________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。
三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。
一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师______________年___________月___________日z医疗纠纷调解申请2_____________建筑工程公司(下称甲方)_____________百货公司(下称乙方)_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__________年__________月__________日送达。
医疗事故调解申请书
医疗事故调解申请书医疗事故调解申请书（精选15篇）医疗事故调解申请书篇1一、医疗事故调解申请书医疗纠纷行政调解申请书范本申请人：姓名性别民族诞生日联系方式单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务联系方式托付代理人职务联系方式单位地址纠纷简要状况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。
申请人：年月日二、医疗事故赔偿调解应遵循的原则(一)自愿原则医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径，是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。
卫生行政部门是否进行调解，调解能否达成协议，都取决于医患双方当事人自愿同意，卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。
自愿原则体现在：第一，医患双方当事人是否选择调解的自愿。
选择行政调解是医患双方当事人的一种权利，不是必需履行的义务。
卫生行政部门是否进行调解要敬重当事人的选择，而且这种选择必需是医患双方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能进行调解。
在调解过程中，一方表示不情愿连续进行调解，卫生行政部门应当停止调解。
其次、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。
医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分，应当由当事人自行打算，任何单位都无权干涉。
卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。
(二)合法原则卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必需符合法律、法规的规定。
调解过程中，医患双方在卫生行政部门的主持下，可以互谅互让，可以妥协和让步，但是对于赔偿数额的确定，应当根据条例规定的标准和项目计算，应当公正合理，不能超过法律规定的限度。
调解协议的内容不得损害国家和公共利益。
三、医疗事故鉴定的申请的提出1、我国的《医疗事故处理条例》第三十八条第一款规定：发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。
医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。
医疗事故调解申请书8篇
医疗事故调解申请书8篇第1篇示例：尊敬的医疗机构管理部门：我是一位因为医疗事故受到伤害的患者，在此向贵机构提出医疗事故调解申请书。
本人于近期在贵机构进行了一次诊疗，但却遭遇了不幸的医疗事故，给我的身体和心理带来了严重影响。
在此，我希望通过调解解决此事，恢复我应有的权益和尊严，使得医患之间能够真正和谐相处，共同促进医疗服务水平的提高。
我要简单描述一下医疗事故的经过。
在接受治疗期间，我遭遇了医生在手术操作中犯下的严重失误，导致我的病情加重，身体受到二次伤害。
这一系列的错误和疏忽不仅对我的身体造成了严重影响，也让我对医疗机构的专业水平产生了质疑，并且给我带来了极大的心理压力和痛苦。
面对医疗事故，我深感痛心和无奈，但我仍然相信，通过双方的理性协商和善意沟通，可以找到一个公平合理的解决方案。
我向贵机构提出医疗事故调解申请，希望在公正、公平、诚信的基础上进行调解和解决。
在这里，我呼吁贵机构能够重视此事，承担起对医疗事故的责任，积极配合调解工作，及时采取有效措施修复我的损失。
我相信，在您们的帮助和支持下，我们一定能找到一个令双方都能接受的解决方案，让医患双方都能够化解矛盾，重建信任，达成和谐共赢的局面。
我要再次强调，调解是我为解决此事的首选方式，也是对双方最为理性和合理的选择。
我相信，在贵机构的支持和协助下，我们一定能够成功地完成调解工作，赢得双方的满意和认可。
我也希望贵机构在今后的工作中能够加强对医护人员的培训和管理，确保医疗安全，提升医疗服务质量，为患者提供更为可靠和安全的医疗保障。
诚挚期待贵机构的积极回应和配合，相信通过双方的共同努力，我们一定能够找到一个最佳的解决方式，让医疗事故的阴霾尽快散去，让双方都能够从中得到教训，进一步完善医疗服务体系，共同促进医患和谐关系的建立和发展。
谢谢贵机构的关注和支持！此致敬礼XXX（患者）第2篇示例：尊敬的医务工作者：您好！我是一名遭受医疗事故的患者，现向您提交医疗事故调解申请书。
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医疗纠纷调解申请书
一、患方当事人基本情况
患者姓名：性
别：年龄：
身份证
号：
电话：
家庭住址：
委托代理人姓名：电话：
与患者关系：
二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。
患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请日期：2018年x月x日申请人（签字按手印）：。