《胸腔积液》PPT课件
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胸腔积液(pleural effussion)
何谓胸腔积液？
• 胸腔内液体过多。（换言之，任何因素造成胸腔 内液体产生过快或吸收减少，使胸膜腔内液体增 多，即产生了胸腔积液。简称胸水。） Definition
• A pleural effusion is an accumulation of fluid betwee n the layers of the membrane that lines the lungs an d chest cavity.
upper normal serum limit
确定胸腔积液后，进一步需要做什 么？
• 寻找病因 漏出液：心源性-最常见，多为双侧
肝源性 肾源性 低蛋白血症（low serum proteins） 肺栓塞（80％漏出液） 粘液性水肿（多为渗出性） Meigs综合征（多为渗出性）
确定胸腔积液后，进一步需要做什 么？
❖ 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
胸腔积液如何形成？
动态平衡被打乱 • 胸膜毛细血管内静水压 • 胸膜通透性（渗透） • 胸膜毛细血管内胶体渗透压 • 壁层胸膜淋巴回流受阻 • 损伤（trauma）
如何确定胸腔积液？
• 症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力…
>30g/L
渗出液
Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出 液：
1）胸液/血清Pr>0.5; 2)胸液/血清LDH>0.6; 3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3
• Pleural fluid/serum protein > 0.5 • Pleural fluid/serum LDH > 0.6 or absolute value > 2/3
胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征
渗出液，淋巴细胞为主
胸水ADA>45U/ml
胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％
胸膜活检阳性率60％-80 ％
PPD强阳性
渗出性胸腔积液常见病因
• 类肺炎性胸膜炎
肺炎、肺脓肿和支气管 渗出液，中性粒细胞明
扩张引起的胸腔积液， 显升高，葡萄糖和PH
胸部X线
❖ 包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
确定胸腔积液后，进一步需要做什
么？
• 区别漏出液还是渗出液
漏出液
渗出液
（transudate）
（exudate）
外观
透明，不凝 色深，混浊，凝
比重
<1.018
>1.018
细胞数 <500x106/L > 500x106/L
蛋白质（Pr） <30g/L
胸腔内注入-抗肿瘤药 免疫调节剂 粘连剂
感谢下 载
细菌、病毒、支原体、 下降
真菌…
脓胸（empyema),WBC>1
原发病临床特点
0000x106/L，葡萄糖<1.
胸痛
12mmol/L，PH<7.0
积液量少
渗出性胸腔积液常见病因
• 恶性胸腔积液（malign
ant）
血性，量多，增长迅速
恶性肿瘤侵犯、转移至 CEA>20µg/L,LDH>500U/L
一、胸水的循环机制
❖ 正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml)起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平 衡。
胸水的循环
动态平衡（500-1000ml／24h） • 产生：壁层体循环毛细血管
渗漏性胸膜（半透膜） • 回吸收：壁层淋巴管微孔
类似于机体任何间质腔
胸水的循环机制-正常情况下
• 寻找病因 渗出液：结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)
类肺炎性胸膜炎（para-pneumonic effusions) 恶性肿瘤侵犯胸膜 结缔组织病和风湿性疾病：SLE、RF 其他：胰腺炎、肺栓塞、药物…
渗出性胸腔积液常见病因
• 结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然
❖ 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过。
❖ 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
❖ 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
胸水的循环
壁层胸膜 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体静水压 +30 胶体渗透压 +34
（35+5）（34-5）＝6
胸膜腔 胸腔内压
-5 胶体渗透压
+5
脏层胸膜 流体静水压 +24 胶体渗透压 +34
胸膜：肺癌、乳腺癌、 淋巴瘤、胸膜间皮 瘤…
脱落细胞学检查阳性 率？？
中老年多见
原发部位肿瘤症状
胸腔积液的治疗
• 结核性胸膜炎 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。
尽量抽尽，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml 抗结核药物 糖皮质激素？
29–29 = 0cmH2O
胸水吸收的压力梯度
❖ 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
胸水的循环机制-病理情况下
❖ 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
（24+5）（34-5）＝0
胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O
胸膜腔
胸腔内压 –5cmH2O
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
• 体征：积液体征 • 超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找穿刺点 • 影像学检查：
胸部X线
❖ 少量积液 (0.30.5L)，X 线仅见肋 膈角变钝
胸部X线
❖ 中量积液：为 外高内低的弧 形积液影；液 影掩盖一侧膈 面至相当于下 肺野范围可视 为中量。
胸部X线
❖ 大量积液： 外高内低的 弧形液影超 过下肺野范 围可视为大 量。
胸腔穿刺注意事项
❖ 首次抽液不超过700ml ❖ 以后抽液量不超过1000ml/次 ❖ 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 ❖ 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 ❖ 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮
下注射
胸腔积液的治疗
• 类肺炎性胸膜炎 治疗原发病 多数无需抽液 脓胸：引流
胸腔积液的治疗
• 恶性胸腔积液 治疗原发病 控制胸水生长：引流胸水
何谓胸腔积液？
• 胸腔内液体过多。（换言之，任何因素造成胸腔 内液体产生过快或吸收减少，使胸膜腔内液体增 多，即产生了胸腔积液。简称胸水。） Definition
• A pleural effusion is an accumulation of fluid betwee n the layers of the membrane that lines the lungs an d chest cavity.
upper normal serum limit
确定胸腔积液后，进一步需要做什 么？
• 寻找病因 漏出液：心源性-最常见，多为双侧
肝源性 肾源性 低蛋白血症（low serum proteins） 肺栓塞（80％漏出液） 粘液性水肿（多为渗出性） Meigs综合征（多为渗出性）
确定胸腔积液后，进一步需要做什 么？
❖ 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。
胸腔积液如何形成？
动态平衡被打乱 • 胸膜毛细血管内静水压 • 胸膜通透性（渗透） • 胸膜毛细血管内胶体渗透压 • 壁层胸膜淋巴回流受阻 • 损伤（trauma）
如何确定胸腔积液？
• 症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力…
>30g/L
渗出液
Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出 液：
1）胸液/血清Pr>0.5; 2)胸液/血清LDH>0.6; 3)胸液LDH>血清正常值高限的2/3
• Pleural fluid/serum protein > 0.5 • Pleural fluid/serum LDH > 0.6 or absolute value > 2/3
胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征
渗出液，淋巴细胞为主
胸水ADA>45U/ml
胸水沉渣找抗酸杆菌阳 性率约20％
胸膜活检阳性率60％-80 ％
PPD强阳性
渗出性胸腔积液常见病因
• 类肺炎性胸膜炎
肺炎、肺脓肿和支气管 渗出液，中性粒细胞明
扩张引起的胸腔积液， 显升高，葡萄糖和PH
胸部X线
❖ 包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
确定胸腔积液后，进一步需要做什
么？
• 区别漏出液还是渗出液
漏出液
渗出液
（transudate）
（exudate）
外观
透明，不凝 色深，混浊，凝
比重
<1.018
>1.018
细胞数 <500x106/L > 500x106/L
蛋白质（Pr） <30g/L
胸腔内注入-抗肿瘤药 免疫调节剂 粘连剂
感谢下 载
细菌、病毒、支原体、 下降
真菌…
脓胸（empyema),WBC>1
原发病临床特点
0000x106/L，葡萄糖<1.
胸痛
12mmol/L，PH<7.0
积液量少
渗出性胸腔积液常见病因
• 恶性胸腔积液（malign
ant）
血性，量多，增长迅速
恶性肿瘤侵犯、转移至 CEA>20µg/L,LDH>500U/L
一、胸水的循环机制
❖ 正常人的胸膜 腔内含有少量 液体(10－ 15ml)起着润 滑作用。胸液 的滤出和吸收 处于动态平 衡。
胸水的循环
动态平衡（500-1000ml／24h） • 产生：壁层体循环毛细血管
渗漏性胸膜（半透膜） • 回吸收：壁层淋巴管微孔
类似于机体任何间质腔
胸水的循环机制-正常情况下
• 寻找病因 渗出液：结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)
类肺炎性胸膜炎（para-pneumonic effusions) 恶性肿瘤侵犯胸膜 结缔组织病和风湿性疾病：SLE、RF 其他：胰腺炎、肺栓塞、药物…
渗出性胸腔积液常见病因
• 结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然
❖ 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过。
❖ 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
❖ 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
胸水的循环
壁层胸膜 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体静水压 +30 胶体渗透压 +34
（35+5）（34-5）＝6
胸膜腔 胸腔内压
-5 胶体渗透压
+5
脏层胸膜 流体静水压 +24 胶体渗透压 +34
胸膜：肺癌、乳腺癌、 淋巴瘤、胸膜间皮 瘤…
脱落细胞学检查阳性 率？？
中老年多见
原发部位肿瘤症状
胸腔积液的治疗
• 结核性胸膜炎 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。
尽量抽尽，每周2-3次，首次<700-800ml，以后每次<1000ml 抗结核药物 糖皮质激素？
29–29 = 0cmH2O
胸水吸收的压力梯度
❖ 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。
类似于“泵”的作用
胸水的循环机制-病理情况下
❖ 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
（24+5）（34-5）＝0
胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O
胸膜腔
胸腔内压 –5cmH2O
胶体渗透压 +5cmH2O
脏层胸膜
静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O
• 体征：积液体征 • 超声波：敏感，定位准确，评估积液量， 寻找穿刺点 • 影像学检查：
胸部X线
❖ 少量积液 (0.30.5L)，X 线仅见肋 膈角变钝
胸部X线
❖ 中量积液：为 外高内低的弧 形积液影；液 影掩盖一侧膈 面至相当于下 肺野范围可视 为中量。
胸部X线
❖ 大量积液： 外高内低的 弧形液影超 过下肺野范 围可视为大 量。
胸腔穿刺注意事项
❖ 首次抽液不超过700ml ❖ 以后抽液量不超过1000ml/次 ❖ 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 ❖ 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 ❖ 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮
下注射
胸腔积液的治疗
• 类肺炎性胸膜炎 治疗原发病 多数无需抽液 脓胸：引流
胸腔积液的治疗
• 恶性胸腔积液 治疗原发病 控制胸水生长：引流胸水