外科营养支持和重要原则

营养状况评定
8月5日因“神经性厌食症”住院于 精研所；因鼻饲过程中突发呕吐后， 感全身麻木伴吐字不清，遂转入我 院急诊，神经科以“神经性厌食症； 恶液质；电解质紊乱”留院治疗。
近两年来因精神压力导致饮食减少， 体重由48Kg降至21.5 Kg，曾就诊 于多家医院。消化道造影示：胃下 垂,消化功能减退。2006年起闭经。
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
腹膜长炎骨骨折 5-25 13-31
严2重8-感55染多+人发52工性-7通创2气伤
-20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
正常
代谢率变化百分率
烧伤面积 10-20%
20-30%
30-40%
40- 50- 6050% 60%70%
应激时的能量消耗与蛋白丢失
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
重症患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
5月7日电 7日下午15时35分， 被媒体誉为“东方超人”的 四川泸州市中医陈建民成功 挑战饥饿极限49天，走出玻 璃屋。至此，他也成功的创 造了禁食的吉尼斯世界记录。
四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49
天创造纪录
经过49天的坚持，陈建 民挑战成功，从而成为 世界上忍耐饥饿时间最 长的人。
这次挑战行动引起了国 内外媒体的关注，英国 天空电视台、中国中央 电视台、新华社等国内 外媒体都对此进行了采 访。本网此前也对此进 行了追踪报道。
Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
疾病不同，却会遇到同样的问题？
外科重症
创伤 内科重症
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
机械通气延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
外科营养支持和重要原则
为什么要进行营养支持
50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人 只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营 养支持只能够存活14天 严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激 状态下分解加速，底物消耗增加 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症，病死率增加
创伤、感染后的代谢变化
IL－1β IL-6 TNFα
儿茶酚胺↑ 胰高血糖素↑ 促肾上腺皮质激素↑ 肾上腺皮质激素↑ 抗利尿激素↑
白三烯 多肽类物 前列腺素 一氧化氮
胰岛素抵抗
糖利用↓
高血糖 高尿糖
水钠潴留
高代谢状态
蛋白分解↑ 脂肪分解↑
氮排出↑
静息能量 消耗↑
创伤/感染后外科病人的能量变化
-中禁14度食--中手0后2小术-4
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营 养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增 大
创伤
胃肠屏障功能损害严重
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发
急性肾功能衰竭
展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低， 出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织 对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。 重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量， 另一方面，机体糖氧化功能减低，
IR的机理： 1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖 素、GH。 2 胰岛素受体下调：GH和胰高血糖素血症使RI受体下调， 皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 3 胰岛素受体后缺陷。
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期来自百度文库
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373.
重点内容
饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养
饥饿时的代谢变化
饥饿血糖下降
保护性措施： 胰岛素分泌↓
人的活动↓ 基础代谢率↓
肝糖原
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
代谢率高，体重减轻是营养不良的标志
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
胰岛素抵抗 （Insulin resistance， IR）
是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一 定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。
应激状况下氮的移动
创伤或感染时机体代谢的特点：
机体能量消耗增加
创伤或感染时，能量消耗增加20～40% 大面积烧伤病人能量消耗增加50～100％
糖异生及脂肪动员增加
胰岛抵抗
创伤或感染时机体代谢的特点：
水电解质及酸碱平衡失调
负氮平衡期
称为分解代谢期
正氮平衡期
称为合成期
常见ICU患者的类型及其代谢特点
肌糖原
机体代谢变化： 胰高血糖素↑ 生长激素↑ 儿茶酚胺↑
糖原分解
血糖上升
蛋白质水解↑
糖异生
脂肪水解↑
四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49 天创造纪录
2004年3月20日下午2时35分， 陈建民被工程车升至15米高、 专为其制造的透明玻璃房内， 他在里边禁食49天，挑战美 国魔术师大卫·布莱恩创造的 “禁食43天吉尼斯世界记 录”。