2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指引最全版
《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范(2020版)》要点
《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020版）》要点静脉血栓栓塞症（VTE）是指各种病因（如静脉血滞缓、静脉壁血管内膜损伤或血液高凝等）导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，包括肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。
1 资质要求1.1 医疗机构基本要求VTE事件是普通外科围手术期病人中非预期死亡的主因，各级医院应重视围手术期VTE事件防治工作。
1.2 医务人员基本要求为普通外科病人进行出血及VTE风险评估的医师及护士应具备《医师执业证书》及《护士执业证书》，为病人决定VTE 预防及治疗措施的医师应具备以下条件：（1）有《医师执业证书》，执业范围为普通外科专业；（2）在执业医疗机构注册且在职；（3）须完成外科住院医师规范化培训并取得合格证书。
2 普通外科病人VTE的预防2.1 围手术期VTE 预防流程普通外科病人围手术期发生VTE风险差异很大，尤其是恶性肿瘤病人和无法去除诱因的病人，如肝硬化病人，应对病人进行动态及定期评估，贯穿门诊、入院、手术后、病情变化时、出院前、转科、化疗时及门诊随访的全过程，评估流程如图1所示。
通过病人的症状、体征及辅助检查判断病人是否已发生VTE。
2.2 围手术期病人的VTE 与出血风险评估VTE 风险评估可采用Caprini模型（表5），其中，0分风险等级为极低危，无预防措施时预计VTE 基线风险＜0.5%；1～2分为低危，VTE基线风险为1.5%；3～4分为中危，VTE基线风险为3.0%；≥5分为高危，VTE基线风险高达6.0%。
2.3 普通外科病人的VTE 预防综合评估病人的VTE 风险与出血风险，按照指南及药物适应证选择相应预防措施（见表8）。
机械预防措施包括IPC、GCS等。
常用的预防和治疗药物是抗凝剂，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班等，其中以UFH与LMWH在临床上最为常用。
VTE预防性措施起始时间、剂量及手术与恶性肿瘤手术后须持续的时间及注意事项详见表8、9所示。
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》要点
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》要点近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。
对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。
本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。
CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港。
外周静脉通路装置包括长度8～10cm的长外周导管（或称“迷你中线导管”）和长度20～30cm的中等长度导管。
导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。
1 CRT分类本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1）深静脉血栓形成（DVT）。
（2）血栓性浅静脉炎。
（3）无症状血栓。
（4）血栓性导管失功。
2 CRT的危险因素与预防措施2.1 危险因素2.1.1 与病人相关的危险因素置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。
同一病人往往存在多重危险因素的叠加。
2.1.2 与导管相关的危险因素导管管径是最重要的危险因素。
大管径、多腔导管有更高的血栓发生率。
导管的材质也是影响因素之一。
目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低。
2.1.3 与操作和治疗相关的危险因素置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。
使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。
部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险。
不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
2020AHAASAESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南(完整版)
2020AHA/ASA/ESO-EAN指南脑静脉血栓形成指南（完整版）神经科医生都应能够识别和治疗脑静脉血栓形成（CVT）。
由于其相对罕见、临床表现多样，不同于“常规”卒中，且经常模拟其他急性神经系统疾病，增加了诊断难度。
合理、及时地获得和解读CVT的脑部影像往往具有挑战性。
尽管CVT可导致死亡或残疾，但如果早期诊断和治疗，通常预后良好。
本文综述了成人CVT的危险因素、诊断、治疗和预后方面的最新知识。
旨在为普通神经科医生、卒中内科医生、普通内科医生、急诊内科医生和神经外科医生提供CVT患者诊断和治疗的建议。
本指南管理建议部分基于AHA/ASA的指南以及最近的欧洲中风组织和欧洲神经病学学会（ESO-EAN）的指南。
CVT的定义和病理生理学CVT是由大脑主要静脉窦（脑静脉窦血栓形成）或较小的滋养皮层静脉（皮层静脉血栓形成）完全或部分闭塞引起。
CVT是青年卒中（女性占2/3）的重要原因，可以模拟其他急性神经系统疾病，且只能通过合适、及时的脑部影像来识别，所以经常被漏诊或误诊。
CVT占所有卒中的0.5-1.0%，女性发病率约为男性的3倍，其部分原因可能与妊娠、产褥期和使用含雌激素的口服避孕药有关。
血液从大脑小静脉流入深静脉系统的较大静脉（包括大脑内静脉、（Rosenthal）基底静脉和Galen静脉），然后流入硬脑膜窦（包括直窦、横窦和矢状窦），最后流入颈内静脉（图1）。
图1 正常脑主要静脉和静脉窦的时间飞跃法MR静脉造影血液瘀滞、血管壁异常和血液成分改变（Virchow三联征）导致血栓前和纤溶过程之间的平衡破坏，从而导致进行性静脉血栓形成。
静脉血管阻塞导致静脉压力增加、毛细血管灌注减少和局部脑血流量增加。
虽然最初通过脑静脉扩张和侧支循环得到代偿，但静脉压持续升高可导致血管源性水肿（血脑屏障破坏）以及脑灌注压和脑血流量下降，并伴有组织梗死，出现细胞毒性水肿和血管源性水肿。
由于皮质静脉之间的广泛吻合，静脉区域不如动脉区域界限分明，闭塞后可以形成替代的静脉引流通路。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。
此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。
对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。
如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。
大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。
亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。
日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。
肿瘤患者静脉血栓栓塞如何预防？怎样处理？最新美国指南这样说
肿瘤患者静脉血栓栓塞如何预防？怎样处理？最新美国指南这样说静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者常见的并发症。
存在VTE 的癌症患者的发病率和死亡率明显增加。
为了协助患者和临床医生在癌症患者VTE 的预防和治疗中的决策，美国血液协会（ASH）于 2021 年更新了 VTE 治疗指南。
图源：美国血液协会官网指南从七大方面对癌症患者 VTE 的预防和治疗给予了推荐，共 34 条具体建议。
指南制定过程中，证据等级的划分严格按照GRADE 分级标准。
最终，根据证据的等级，将推荐的建议分为强烈建议和有条件的建议两大类。
由于现有证据有限，大部分推荐为有条件的建议。
图源：参考资料 21住院行药物治疗的癌症患者的初级预防•建议 1：对于没有VTE 的住院癌症患者，建议使用血栓预防治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
•建议 2：对于无VTE 的住院行药物治疗的癌症患者，当进行血栓预防时，建议使用低分子量肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
•建议 3：对于无VTE 的住院行药物治疗的癌症患者，建议使用药物性血栓预防而不是机械性血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
•建议 4：对于无VTE 的住院行药物治疗的癌症患者，建议使用药物性血栓预防，而不是药物性血栓预防联合机械性血栓预防相结合（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
•建议 5：对于住院行药物治疗的癌症患者，建议出院后无需继续进行血栓预防治疗（有条件的建议，对于疗效的确定性很低，⊕◯◯◯）。
2手术治疗的癌症患者的初级预防•建议 6：对于没有VTE 的癌症手术患者，如果出血风险低，建议使用药物而不是机械性血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
•建议 7：对于没有VTE 的癌症手术患者，如果出血风险高，建议使用机械性而不是药物血栓预防（有条件的建议，对于疗效的确定性低，⊕⊕◯◯）。
2021年美国血液协会静脉血栓栓塞的管理指南：肿瘤患者的预防与治疗(全文)
2021年美国血液协会静脉血栓栓塞的管理指南：肿瘤患者的预防与治疗（全文）摘要背景静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者常见的并发症。
癌症合并VTE患者拥有更高的致病率和死亡率风险。
目的这些美国血液学会（ASH）循证指南旨在为患者、临床医生和其他健康保健专业人员，在制定癌症患者VTE预防和治疗决策时提供参考。
方法ASH成立了一个多学科的指导小组，以最小化利益冲突导致的潜在偏倚。
指南的制定过程收集了最新或新的系统性证据综述。
采用了建议评估、发展和评估（GRADE）方法用于评估证据和提出建议。
结果指南建议了住院内科癌症患者、接受外科手术患者和非卧床患者接受癌症化疗患者的机械和药物预防。
还提出了癌症VTE患者的抗凝药物初始、短期和长期使用建议。
结论指南强烈建议低VTE风险的非卧床癌症化疗患者不使用药物预防以及使用低分子肝素（LMWH）作为癌症患者VTE的初始治疗。
有条件的建议住院内科癌症患者使用药物预防，外科癌症手术患者使用LMWH或磺达肝癸钠，癌症接受系统治疗且VTE高危的非卧床患者使用LMWH或直接口服抗凝药物（DOAC），癌症患者VTE初始治疗使用LMWH或DOAC、短期治疗使用DOAC、长期治疗使用LMWH或DOAC。
详细阅读指南前，我们需要一些知识来铺垫1、癌症与VTE的背景知识癌症患者VTE风险：与一般人群相比，癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险更大，导致相当高的发病率、死亡率和医疗成本。
虽然有5-20%的癌症患者会发生VTE，但近20%的VTE是癌症患者。
接受系统性治疗的癌症患者VTE、出血、早期死亡风险与癌症类型以及患者特定因素而异。
癌症患者VTE患病风险整体增加，此外，某些特定癌种的亚组、住院患者、接受抗新生物治疗和特定支持治疗的癌症患者中VTE风险尤其高。
癌症患者首发VTE后VTE复发和早期死亡风险更大。
目前关于癌症VTE患者生活质量影响的数据很少。
更重要的是，癌症患者发生VTE可能会干扰计划的化疗方案，恶化患者的生活质量，增加癌症复发和死亡率的风险，并导致费用增加（与无VTE的癌症患者相比）。
2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)
2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最全版)VTE的形成受到多种因素的影响，包括肿瘤本身、肿瘤治疗、病人的个体因素等。
肿瘤患者本身存在着高凝状态，而肿瘤治疗中的化疗、手术、放疗等也会增加患者VTE的风险。
此外，病人的个体因素，如年龄、BMI、吸烟史、孕产史等也会对VTE的形成产生影响。
因此，对于肿瘤患者，及时的VTE风险评估和干预措施至关重要。
1.3肿瘤VTE流行病学肿瘤患者VTE的发生率较普通人群高出5-7倍，且肿瘤患者中VTE的发生率随着病情恶化而增加。
不同类型的肿瘤患者中VTE的发生率也有所不同，如胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌等较高，而乳腺癌、前列腺癌等则相对较低。
因此，对于不同类型的肿瘤患者，需要有针对性的VTE预防和治疗策略。
1.4肿瘤VTE预后肿瘤患者中VTE的发生会增加死亡率和复发率，同时也会影响患者的生活质量和治疗计划。
研究表明，肿瘤患者中VTE的发生与预后密切相关，而及时的VTE干预措施可以有效改善患者的预后。
因此，对于肿瘤患者，早期的VTE筛查、风险评估和干预措施至关重要。
各种因素都可能增加VTE的发生风险，包括血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤。
肿瘤细胞及其产物与宿主相互作用，会促使机体处于高凝状态。
手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等也是肿瘤患者发生VTE的风险因素。
恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。
20%~30%首次发生VTE的病例与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。
肿瘤患者VTE风险升高4~7倍，不同类型肿瘤的发生率从4%到20%不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌。
如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此。
对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生风险要高于其他时期。
多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰。
腔静脉滤器临床应用指南(2020完整版)
腔静脉滤器临床应用指南(2020完整版)静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）以及肺动脉栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）是密切相关的疾病群。
据报道，46~60%的PE与DVT有关。
1998年，中国的研究表明，在DVT患者中，约45%可发生PE，其中72%病人无任何临床症状。
因此，PE的主要病因是来源于肢体DVT后的脱落所致。
在临床上，合理地应用腔静脉滤器可以有效拦截脱落的血栓，预防PE发生。
但在国内，不规范、滥用滤器的情况时常发生，并导致一系列不良并发症。
因此，为了科学、规范、合理地在临床上应用和管理腔静脉滤器，XXX组织了多次讨论和研究，形成了以下共识。
重要提示：1.临床上不推荐常规应用滤器，滤器的应用应该严格遵循相应的共识与指南。
2.滤器永久性植入：指当病人需要终身保护防止血栓栓塞发生的情况。
3.可回收滤器的植入：指当病人在有限时间内需要保护防止血栓栓塞发生的情况。
4.临床上在必须选择滤器应用的情况下，推荐应用可回收滤器，并在滤器保护时期结束后及允许可回收时间窗内尽早取出。
滤器在体内植入时间的长短与并发症发生率成正比关系。
XXX（XXX）推荐可回收滤器在允许回收时间窗内的29~54天取出。
5.可回收滤器推荐植入指征：①病人无永久性滤器的植入指征。
②临床评估PE发生率为低风险。
③VTE复发为低风险。
④病人有较好的生存期。
⑤植入滤器可以被安全取出或转换功能。
⑥病人同意取出滤器。
6.永久性滤器推荐植入指征：①高龄、经过基本治疗仍长期处于有临床意义PE高风险状态。
②预期寿命短（≤6个月），不能依从基本治疗或随访安排。
③病人因体弱、多器官功能衰竭等因素，难于进行滤器取出手术。
发生VTE且存在抗凝治疗禁忌或治疗失败的情况下，植入腔静脉滤器是必要的。
此外，对于存在高度危险因素（如严重创伤、手术后、严重感染等）的VTE患者，也应考虑植入滤器。
住院患者静脉血栓栓塞症防治标准
住院患者静脉血栓栓塞症防治标准
住院患者静脉血栓栓塞症的防治标准包括以下几个方面：
1. 危险因素评估：评估患者的危险因素，包括年龄、性别、肥胖、吸烟、长时间卧床、手术、外伤、肿瘤等。
根据评估结果，制定相应的预防措施。
2. 早期行动：对于危险因素高的患者，应尽早采取预防措施，包括鼓励患者多活动、避免长时间卧床、配合使用弹力袜等。
3. 药物预防：对于高度危险的患者，如接受大手术或骨科手术的患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。
常用的药物包括低分子肝素、华法林等。
4. 特殊人群预防：对于孕妇、长时间卧床的患者、肿瘤患者等特殊人群，应特别关注其静脉血栓栓塞症的预防，并制定相应的防治标准。
5. 教育宣传：医务人员需要对患者和家属进行相关教育宣传，让他们了解静脉血栓栓塞症的危害和预防措施，并且提醒患者及时就医。
总之，住院患者静脉血栓栓塞症的防治标准是个综合性的工作，需要医务人员全面评估患者的危险因素，并根据实际情况采取相应的预防措施。
2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识(全文)
2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识（全文）一、概述静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式[1]。
DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。
当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。
据统计[2]，PTE的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。
因此，有效地预防下肢DVT，就能够有效地预防PTE。
在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例[3]。
我国的VTE发病率也在逐渐上升。
对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现[4]，十年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人；其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PTE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人。
虽然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范围内，VTE仍然是导致死亡的第三位血管疾病[5]。
在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE 的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。
对非手术原因住院患者的国际注册研究表明[6]，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的预防。
在我国，外科住院患者VTE的风险分别为低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；内科患者分别为低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%[7]。
因此，提高对VTE风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。
VTE的治疗费用，包括住院费、抗栓药物、下腔静脉滤器植入以及血栓后综合征治疗等，都远远超过了VTE预防的费用[8]。
恶性肿瘤与血栓最新版本
马军 哈尔滨血液病肿瘤研究所
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恶性肿瘤患者血栓栓塞
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。
静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE)
深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PE)
在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万人死亡1 VTE住院患者致死率1=12% PE:老年患者中年死亡率达39%3 DVT: 老年患者中年死亡率达21%3
PE也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4
1. ACS. Breast cancer facts and figures. 2001. 2. Anderson, et al. Arch Intern Med 1991. 3. Kniffin WD Jr, et al. Arch Intern Med 1994;154(8):861-6. 4. Clagett, et al. Chest 1995;108:312S-334S.
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诊断：肺栓塞？ 立即给予若宝思泰，tPA抗血栓肝素抗
• 120例(0.27%)发生肺栓塞
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上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范(2020完整版)
上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020完整版）静脉血栓栓塞症（VTE）是指各种病因（如静脉血滞缓、静脉壁血管内膜损伤或血液高凝等）导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，包括肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。
上海市普通外科临床质量控制中心自2018年发布《上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症防治管理规范》（以下简称2018版《规范》）至今已2年，推动了上海市普通外科围手术期血栓防治工作的推广，同时积累了上海在血栓防治方面的临床数据。
截止至2019年9月，上海市二级以上医院已有88%建立VTE防控体系，在病史中包含了VTE风险评估表，并且大部分医院已有电子病案的嵌入或纸质病史的记录；84%的医院有VTE和PE的联合会诊团队；92%医院的普通外科已按照2018版《规范》为住院病人评估VTE风险，74%的科室在病人手术后再次评估VTE风险，38%的科室在出院前会再次为病人评估VTE风险。
上海市普通外科在临床实践中防治VTE的理念和实践有了很大进步，但与先进国家和医院的防治实践相比仍有较大差距。
近年来，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、国际血栓和止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）的各大指南在静脉血栓章节均有更新，我国的《中国血栓性疾病防治指南》也于2018年9月发布。
结合上海的临床调研数据和新的国内外指南，有必要对2018版《规范》进行修订。
与2018版《规范》相比，本版更新内容有：院外高VTE风险病人、恶性肿瘤病人、日间手术病人、肝脏手术病人的VTE防治规范，转诊注意事项及出院规范。
1 资质要求1.1 医疗机构基本要求VTE事件是普通外科围手术期病人中非预期死亡的主因，各级医院应重视围手术期VTE事件防治工作。
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2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南（最全版）前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区。
中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO 指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。
因此，CSCO指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。
证据级别高、可及性好的方案，作为工级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为n级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为m级推荐。
CSCO 指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO 专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。
CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。
我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO 指南的科学性、公正性和时效性。
目录CSCO诊疗指南证据类别/ 1CSCO诊疗指南推荐等级/ 21肿瘤VTE 概况/ 31.1VTE 概念/ 41.2VTE 形成影响因素 / 41.3肿瘤VTE流行病学/ 51.4肿瘤VTE预后/ 52肿瘤患者VTE 筛查一般流程 / 73肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施 / 134肿瘤VTE 诊断及治疗 / 274.1DVT 诊断及治疗 / 284.2PE 诊断及治疗 / 344.3导管相关静脉血栓诊断及治疗/ 424.4浅表血栓性静脉炎诊断及治疗/ 44 5抗凝治疗并发症防治 / 475.1抗凝治疗所致出血 / 485.2肝素诱导的血小板减少症 / 52参考文献 / 5501肿瘤VTE概况1.1 VTE 概念静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)。
1.2 VTE 形成影响因素任何引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加VTE 发生风险。
肿瘤细胞及产物与宿主相互作用促使机体处于高凝状态，手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等均是肿瘤患者发生VTE的风险因素。
1.3 肿瘤VTE 流行病学恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为肿瘤患者的第二大死因。
首次发生VTE的病例中20%〜30%与肿瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。
肿瘤患者较非肿瘤患者VTE 风险升高4~7 倍［1］，在不同类型肿瘤中发生率从4% 到20% 不等，高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌，如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此［2］。
对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE 发生风险要高于其他时期。
多数肿瘤患者在最初的3 个月内发生VTE事件，6个月时达到累计发生率的高峰［3］。
肿瘤VTE的发生直接影响患者生活质量和长期预后。
VTE的发生导致肿瘤患者死亡和并发症的风险升高。
有大型回顾性研究提示，肿瘤合并VTE 在6 个月的死亡风险为94%，而非肿瘤性疾病合并VTE 在6 个月的死亡风险是29%，增加了约3 倍［4］。
因此，重视肿瘤患者VTE 的防治工作对于改善患者预后和保障医疗安全具有重大的意义。
本书的编写参考了中国《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》［5］，美国国立综合癌症网络（NCCN ）在2019 年发布的第一版《Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease》，国际血栓形成和癌症创议组织制定的《2019 International Clinical Practice Guidelines for the Treatment andProphylaxis of Venous Thromboembolism in Patients With Cancer》［6］，以及2019年美国临床肿瘤协会（ASCO ）关于肿瘤相关血栓指南的更新一《Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment inPatients With Cancer：ASCO Clinical Practice Guideline Update》［7］，并结合我国医疗现状，考虑临床实践的规范与便捷性。
02肿瘤患者VTE 筛查一般流程【注释】1询问病史根据Khorana量表，需要了解肿瘤类型、是否使用促红细胞生长因子治疗;如果根据Caprini模型进行风险评估，需收集病史相关信息较多，建议对照Caprini量表中所需明确问题采集。
2重点查体身高和体重（用于计算8乂1）[8];双下肢是否存在不对称性肿胀、疼痛、沉重感、锁骨上区水肿；是否有不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥；是否存在外周静脉置管，如PICC置管/输液港[9]。
3辅助检查基本的影像学检查包括双下肢静脉彩超，高度怀疑PE患者查肺动脉CTA ；基本实验室检查包括：血常规（白细胞、血红蛋白、血小板计数）、凝血常规（PT、APTT ）、D-二聚体、FDP、血白蛋白、肝肾功能，建议检查抗心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸、狼疮抗凝物，凝血因子V Leiden 突变和凝血酶原G20210A 突变在我国人群发生概率低，有条件单位可考虑必要时检查[8] 。
4 VTE 风险评估主要采用Caprini [10]和Khorana [11]风险评估量表，C叩rini 量表倾向适用于外科手术患者，Khorana量表倾向适用于内科和门诊患者。
有条件的情况下，可以同时给患者采用两种量表评分，以危险分层高者为指导后续处置措施依据。
详见“肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施” 部分。
5出血风险评估分别参考内科和外科出血风险评估表。
详见“肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施”部分。
6预防措施主要包括物理性预防和药物性预防。
详见“肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施”部分。
7 VTE 治疗主要包括口服药物和非口服药物治疗。
详见“肿瘤VTE 诊断及治疗” 部分。
8抗凝禁忌无论预防还是治疗阶段，考虑抗凝治疗开始前均应排除抗凝治疗禁忌证，如下所述。
陨防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证•活动忤出血（大出血）F 24h内输血团过2L•慢性,有啮床虐义的可测量出血＞4鼬•血小板减少症（血小板＜50 X 10%J•近期进行出血风险很高的大型手术•凝血障碍基醐疾病•麟血因子异常【如1・因子缺乏症，严重肝病）•脊椎麻醉（借称腰麻J或腰椎穿剌03肿瘤VTE发生风险评估及干预措施肿由VTEJ及患i平怙及处理流程图:【注释】1 Caprini风险评估量表的建立目标人群是内科和外科住院患者，且更侧重外科患者。
根据不同高危评分，手术患者30天内VTE发生率分别为：0~1 分0，2分0.70%，3〜4分。
.97%，5〜6分1.33%，7〜8 分2.58%， 9分及以上6.51% [10]。
2 Khorana风险评估量表是根据一项纳入约2 700例肿瘤患者的前瞻性观察性研究所建立的，在中位时间为2.5个月的时间内，低风险患者（0 分）的静脉血栓发生率为0.3%，中度风险患者（1〜2分）的静脉血栓发生率为2%而高风险患（33分）的静脉血栓发生率为6.7% [11]。
Khorana风隧评佶翅袭高危的原发谣症类网M明淋巴痛、妇科肿璃,高就配发丸伍甘―1治■疗而血小板计数今刊）x H）TL血红蛋门水F ＜100川.我•昔正在采用•-种红细胞生氐因子治疗治疗前百细胞计粒＞11 x 1071,体重指数安布3建议有条件的单位同时评估Caprini和Khorana量表风险等级，以风险高者为预防参考依据。
对于评估结果，建议在床头悬挂危险红、黄、绿颜色标志牌，分别代表高、中、低/极低危险组（将低和极低风险组合并，增加实践的便捷性；若采用Khorana评分，可考虑将中危和高危组合并），有利于医护和患者对VTE积极干预措施。
4基础预防策略：加强健康教育；足踝主/被动运动，被动挤压小腿肌群；注意尽早下床活动；避免脱水。
5机械预防（1）基本原理：通过机械的方法增加静脉血流以及减少下肢静脉淤血。
（2）主要方法：间歇充气加压泵、分级加压弹力袜、足底静脉泵。
（3）预防效果：可部分减少DVT风险，无出血风险，疗效逊于抗凝治疗。
间歇充气加压泵效果优于分级加压弹力袜，且皮肤并发症少［12,13］。
（4 ）适用条件：对于VTE风险低、存在活动性出血或有出血风险的患者可单独给予机械预防；对于VTE风险较高者可联合抗凝治疗［14］。
机械预防不应用于急性DVT患者或严重心房功能不全患者。
此外，在存在大血肿、血小板减少症时，应综合考虑风险和益处的因素。
对下肢动脉供血不足者慎用分级加压弹力袜。
6外科患者出血风险评估________________________ ■ 外科――出血危一因■出血血险类别手术类型非常鬲•神经外科手-术I陨内或膏柱）*邠尿外科・心脏尹术高•起搏器或自动植人式心律转复除颤黯放置•垂大肿端手术•主要血管手术（腹主动脉瘤修史.外同动脉搭桥术J•重建整形手术•肾或肝活检•肠息肉切除术〔如果是结踽镣检叠的一部分）•主要骨科手术•头颈部乎术・主要的腹腔内手术•主.我的胸内手术外科住院患者出血危险因素［续表：小布低•轻:冷的梗联病学程序t地底褶燃状部I胞锚的切除.比化学如出我一恶性或恶化前它）・白内障摘除・比惊瞰疗法* K节跨网本・正节域软组织让射■ 3腼镣储度.JCEi占热条检曾内科患者出血风险甘姑内科住院患者出血危险因素注：FNR.国际标渺化比.南；GFK.仔小球法过聿：ICU.重症监护室: OCU一心肝病监护室8对于外科、内科住院肿瘤患者，一般原则为：没有出血或其他禁忌证的情况下，活动性恶性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者应进行药物预防，急性内科疾病包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性感染、急性风湿性疾病和炎症性肠病[15，16] ；对已发生VTE 预防再发患者，起始药物可选LMWH、UFH、磺达肝素或利伐沙班[17-19]，如果持续活动性肿瘤患者(如患有转移性疾病或接受化疗的患者)可以使用LMWH、直接口服抗凝药物或维生素K拮抗剂(VKAs )进行＞6个月的抗凝治疗，长期抗凝药物优选LMWH、利伐沙班[20]。