恶性肿瘤患者PICC相关深静脉血栓的研究进展

恶性肿瘤患者PICC相关深静脉血栓的研究进展

深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流

障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成

不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。

PICC相关深静脉血栓的症状：静脉血栓从时间上分急性（2 周之内）、亚急性

（2 周至2 个月）、

陈旧性（2 个月以上），因为PICC置管时发生，所以几乎没有陈旧性血栓。血栓形成初期可以

出现静脉高压的表现，继而出现上肢水肿和疼痛的症状，有症状的静脉血栓典型表现一般为上肢发红、肿胀、导管或导管邻近部位触痛感。急性期血栓在拔出置管后，经临床治疗，大

部分病人血栓可以消失。由于发现或治疗不及时，血栓逐渐机化，可导致血栓后综合征（静脉壁增厚、管腔部分再通，甚至静脉结构受到破坏）、栓子脱落造成肺栓塞（是静脉血栓最

严重的并发症，主要表现为剧烈胸痛、突然呼吸困难、咳嗽、发绀、甚至休克）或脑栓塞。

因此，超声检查发现血栓的早晚，一定程度上决定了病人的预后。

深静脉血栓的检查方法：肉眼观察（症状与体征置管一侧上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和活动受限，严重者影响睡眠，常以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢，疼痛可与肿

胀同时出现，或仅表现为酸胀，活动上肢时加剧）、血管彩超（血栓可为完全性和非完全性，

PICC患者中多发性静脉血栓多为完全性血栓，而锁骨下静脉血栓形成多为不完全性。完全

性静脉血栓形成的彩超表现：静脉管径增宽，静脉管腔内充满低回声光团，低回声光团包绕

PICC管，管腔不能压闭，无血流显示，血流频谱未能测及，远端静脉血流速度降低[6]）、血

管造影。

血管管径：锁骨下＞腋静脉＞肱静脉＞头静脉≥贵要静脉

血液流速：锁骨下＞腋静脉＞肱静脉＞贵要静脉＞头静脉

国内：P ICC导管相关性血栓发生率13.4-15.2%，其中71.4-80%无症状。

国外：P ICC导管相关性血栓发生率：9.35%-38.5%；有症状血栓发生率：2.47%-25.7%[10] 血栓形成的时机：国内报道，最早的是置管第2d，最晚的是

40d[1]，或最早11d，最晚40d[17]。

国外研究表明，70%发生在置管后第 1 周，30%发生在置管后第 2 周[13] ，平均发生时间为

9.5-15d[3-4，14-16]。也有研究表明，78%的病人血栓发生在置管后1d~20d，12%的病人血

栓发生在置管后21 d~40d，10%的病人血栓发生时间＞40d。

观察时间：2、4、7、14、21、28d；之后每个月 1 次直至拔管[1]。

2,7,14,30,60

诊断标准：彩色多普勒超声对静脉血栓的主要诊断标准：管腔不能被压瘪；管腔内实性回声；管腔内血流信号充盈缺损；血流频谱失去期相性改变；乏氏反应消失或减弱；挤压远端肢体血流增强消失或减弱[1]。

血栓形成原因：

（1 ）疾病。PICC相关的深静脉血栓多发生于

恶性肿瘤患者，肿瘤患者的高凝状态是PICC置管后深静脉血栓形成原因之一。肿瘤细胞直接损伤血管内皮细胞，还能够激活人体的凝血和

纤溶系统，干扰血管内皮，通过作用于外周的单核细胞和血小板广泛激活多种细胞机制促进

凝血。肿瘤患者急性应激状态和组织坏死导致的炎症反应、异常的蛋白代谢所产生副蛋白也是肿瘤患者高凝状态的因素之一。糖尿病是静脉血栓的独立危险因素，其发生机制可能是损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态。

（2）抗肿瘤治疗所致的促凝因素。手术造成的应激状态、活动限制造成血液瘀滞；化疗和

内分泌治疗药物尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤以及影响相关凝血因子水平；化疗损伤血管内皮细胞促使癌症患者并发血栓性疾病。与锁骨下淋巴结放射治疗有关：原因可能为放疗导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。

（3）PICC所致的促凝因素。导管对血管内膜的损伤，在PICC置管时，静脉穿刺或将导管送入的过程中以及双上肢日常的活动，导管对血管的刺激频率增加都会对血管内膜造成损伤。血中纤维蛋白和血小板逐渐沉积在导管表面也是血栓形成的因素之一。

（4）血液瘀滞。肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力以及手术创伤等，

患者自主活动时间减少，卧床休息时间增加，可造成血液流动缓慢；同时，患者行PICC 后，

置管侧上肢随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液瘀滞。

（5）PICC导管前端未到达上腔静脉。锁骨下静脉血流量

1500ml/min ，上腔静脉

2500ml/min 。

导管放置部位在周围静脉血栓发生率为50-60%，若位于中心静脉血栓发生率则为21%[5]。因此P ICC导管前端未到达上腔静脉也是静脉血栓形成的原因之一[11]。也有研究表明，血栓

的发生与导管尖端位置无相关性[18] 。

（6）血液经管径相对较细的血管汇入粗血管时血流速度发生改变，易形成涡流，血小板局

部聚集，导致血栓形成[2]。置管后贵要静脉的管径较置管之前扩大，说明有血栓的血管血

流淤滞致使局部血管呈扩张状态；置管后贵要静脉的血液流速较置管前明显减慢。如果血栓不断增大，血流持续冲击血管壁，使血管局部压力改变，会造成血管内膜严重损伤。

（7）多数患者在导管置入后不久就出现纤维蛋白鞘包被导管[8]，纤维蛋白鞘的形成可以看做是对内皮损伤的反应以及血管内血栓性物质形成的标志，但与深静脉血栓形成无密切关系。（8）血小板低的患者发生深静脉血栓的几率降低[9]，但是白血病作为血液系统恶性肿瘤本身即为血栓形成的潜在危险因素。当单核细胞或巨噬细胞与白血病细胞相互作用时，可释放肿瘤坏死因子等细胞因子导致血管内皮损伤。

（9）化疗增加了血栓形成的风险。刺激性药物可直接损伤血管内皮，破坏血管内皮的完整性。

（10 ）导管材料：美国疾病控制预防中心（centers for disease control and prevention ，CDC）声

明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅胶导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低。研究发现应用聚氯乙烯导管血栓性静脉炎发生率为70％，硅胶管为20％[12]。

血栓发生后的处理：