肿瘤相关性VTE专家共识
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
2023肿瘤学 VTE 抗凝防治策略指南更新解读(全文)
2023肿瘤学 VTE 抗凝防治策略指南更新
解读(全文)
一、引言
该文档旨在对2023年肿瘤学VTE抗凝防治策略指南的更新进行解读。
本指南的目标是为肿瘤患者提供最新的可靠建议，以预防和治疗与肿瘤相关的血栓栓塞事件（VTE）。
二、背景
肿瘤患者的VTE风险明显增加，因此制定和遵循适当的抗凝防治策略尤为重要。
本指南的更新是基于最新的临床研究和专家共识，旨在强调个体化和综合性的治疗方法。
三、更新重点
1. 诊断和筛查：根据患者的个体风险因素和临床表现，采用不同的诊断和筛查方法。
注意在高风险患者中尽早检测出VTE。
2. 预防：根据患者的风险评估结果，制定个体化的预防措施，包括改善患者行为和采用特定药物治疗。
注意与肿瘤治疗方案的协调。
3. 治疗：根据患者的VTE类型和临床特点，选择合适的抗凝
治疗方法，包括低分子量肝素、华法林等。
同时，注意与患者的肿
瘤治疗安排相协调。
4. 随访和管理：定期随访患者的抗凝治疗效果和不良反应，并
根据需要进行调整和管理。
注意抗凝药物与其他药物的相互作用。
四、结论
2023年肿瘤学VTE抗凝防治策略指南的更新提供了最新的信
息和建议，以便更好地管理肿瘤患者的血栓栓塞风险。
医疗工作者
应特别关注个体化的治疗策略，以提供最佳的抗凝防治效果。
以上是对2023肿瘤学VTE抗凝防治策略指南更新的解读内容。
参考文献：
[1] XXX, XXX, XXX. 2023肿瘤学VTE抗凝防治策略指南.
XXX杂志. 2023;XX(XX):XXX-XXX.。
肿瘤患者VTE预防及护理
肿瘤患者VTE预防及护理静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流性疾病。
VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于四肢深静脉。
肺动脉血栓栓塞症（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓脱落，阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～ 20%，肿瘤患者的VTE发生率是普通人群的4～7倍［1］，也是导致肿瘤患者死亡的第二大死因［2］。
一、肿瘤患者VTE发生的风险因素德国病理学家Rudolf Virchow在1856年提出血栓形成三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和高凝状态[3]。
恶性肿瘤本身就是VTE发生的高风险因素［4］，尤其是接受手术和放化疗的患者。
恶性肿瘤可以通过很多机制如化疗药物、颈内静脉置管、血管反复穿刺均可造成血管内膜损伤，启动内皮促凝机制［5］；肿瘤细胞死亡后，释放促凝物质和炎症细胞因子也会使VTE发病率升高［6-9］。
恶性肿瘤患者多有凝血机制的异常，如FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。
此外，肿瘤组织细胞及其分泌大量的细胞因子导致血液处于高凝状态，使机体血栓形成的发生率大大增加［10］。
而被癌细胞浸润的血管内膜因丧失了抗血栓形成的能力，较易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和赘生物[11-12]，患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成［13-17］。
二、静脉血栓栓塞症（VTE）的表现1.下肢深静脉血栓：患肢有不同程度的疼痛、沉重感和肿胀，皮肤表面温度升高，尤其在活动后症状明显加重，患肢皮肤颜色可正常，或呈紫红色，有时伴有发热、心率加快等症状，双下肢相应平面周径相差0.5cm以上。
2.肺栓塞：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、昏厥、缺氧症状、心率加快等。
肿瘤相关性VTE专家共识
静脉血栓形成
推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超 声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多 普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒 成像，目前认为血管加压检査评估更权威。 如果超声检査结果阴性或不确定，并且临床上持续 高度怀疑DVT，建议釆取其它成像方法（按优先顺 序排列）。1）间接CT静脉造影，但该方法需要浓 度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI， MRA）可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉， 且无需使用造影剂。3）静脉造影，是DVT诊断的 金标准。
关的凝血因子II, VII, IX 和X的生成。VII因子正 好是外源那一支的主力。X和II都是最后共同通 路的，不特异，IX在内源性通路里也不是很重 要。 服用华法令之后，机体的PT（INR）和APTT都 是升高的，因为抑制了共同通路。但是发现PT 可以更好地来检测华法令抗凝。所以才选择了 PT。
ASCO指南
肿瘤和VTE患者抗凝禁忌症
ASCO指南
问题2： 活动自如的肿瘤患者化疗期间需要药物抗凝预
防VTE吗？
ASCO指南
问题2： 活动自如的肿瘤患者化疗期间需要药物抗凝预
防VTE吗？
门诊肿瘤患者预防VTE
ASCO指南
问题3： 围手术期的肿瘤患者需要药物抗凝预防VTE吗？
静脉血栓形成
确诊DVT患者在抗凝治疗期间和治疗后，临床
上应该监测抗凝治疗的疗效。随访检査及影像 学评价能让医生及时发现接受抗凝治疗患者的 血栓进展和治疗成功后的DVT复发。
浅表血栓性静脉炎
浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状
（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和 超声检査DVT的阴性结果。症状进展期间，应 进行随访彩像学评价。对于大隐静脉和股总静 脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患 者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险， 应接受DVT的治疗。本共识中，浅表血栓性静 脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。
恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞症的危险因素、风险评估及防治方法研究进展
山东医药2020年第60卷第24期恶性并血栓栓的危险因素、风险评估及防治方法研究：李霞，王茂筠,梁宗安四川大学华西医院，成都610041摘要:静脉血栓栓塞症(VTE)是恶性肿瘤常见的并发症,其发生率是非癌症患者的6倍,是癌症患者死亡的第二大原因。
恶性并发VTE的因素高龄、女性、非洲种族、肥胖、存在合并症、肿瘤部位、组织类型、分期、诊断的初始阶段、住院、手术、全身化疗、放疗、血管抑制剂、酪氨酸抑制剂、肿瘤支持治疗等。
恶性肿并发VTE的风险评估方法Khorana评分(KS)、Caprmi风评估量表等，根据评分对行分层，得分越高，发生VTE风险越大。
恶性并发VTE的预防械预防及药物预防;在住院癌者中，VTE生风险高，无抗凝禁忌时需药物预防抗凝;围术性者建议抗凝时间应从术前开始，采用药物和机械预防的联合方案，持续至少7~10d；门诊化疗患者建议KS>2分行药物预防抗凝;恶性留置中管患者.VTE几率较低，不建议常用药物预防抗凝;多发性骨者低风险时司匹林或低分子素,高风险时选用低分子肝素(LMWH)预防。
恶性并发VTE者在无抗凝禁忌证的情况下应行抗凝治疗，如果在抗凝禁忌，或者采用适当的抗凝治疗仍有的肺栓者,可考虑使用下滤器;在急性高栓塞或深VTE致肢体受损的患者中可选择溶栓治疗。
关键词：恶性肿瘤;静脉血栓栓塞症；Khorana评分;Caprini风险评估量表;抗凝治疗；栓治疗doi=0.3969/j.issn.1002-266X.2020.24.026中图分类号:R364.1文献标志码:A文章编号=002-266X(2020)24-0096-05标识码(OSID)血栓栓(VTE)深血栓；(DVT)和肺栓塞(PE),是恶性的常见并发症,癌者的大原因。
流行究分析,0%~30%次VTE的病例与相关，者VTE的发生率比非者高6［］。
VTE可使手术复杂化，亦可能会中延迟癌症治疗，影响患者,性者VTE 率和抗凝血的风险均高，最佳治疗对临来说大。
我国肿瘤相关VTE预防治疗共识
期 生 存 和 生 活 质 量 ，有 利 于抗肿瘤治疗顺利进行。
VTE 可 以 使 所 有 患 者 的 并 发 症 、死 亡 率 和 治 疗 复 杂 程 度 增 加 ，同 时 这 些并发症也可以导致肿 瘤 患 者 延 误 手 术 、化 疗 ， 另外足量抗凝治疗还会 导致出血风险增加。因 此，做好肿瘤患者的 VTE 治疗是一种“艺术”。
VTE 治 疗 对 于 不 合 并抗凝禁忌证的肿瘤患 者，一旦被确诊为 VTE，应 立 即 开 始 接 受 治 疗（疗 程 5～7 天），可 以 使 用 低 分 子量肝素、普通肝素（静脉 给 药）或 磺 达 肝 癸 钠 。 对 于合并 VTE 的肿瘤患者， 低分子量肝素的长期治疗 效果更佳。
尤其需要重视肺栓 塞 的 治 疗 ，诊 断 肺 栓 塞 的 同 时 ，应 立 即 进 行 肺 栓 塞
VTE 预防与治疗
关 于 预 防 VTE 样 本 量 最 大 的 两 项 研 究 —— PROTECHT（化 疗 期 间 预 防 静 脉 血 栓 栓 塞 ）和 SAVE-ONCO 显 示 ，预 防 用 药 后 ，行 化 疗 的 肿 瘤 患 者 VTE 发生率明显下降。
PROTECHT 研 究 入 组 1150 例可走动的患者， 随机分配至低分子量肝素 预防组和安慰剂组。结果 显 示 。 与 安 慰 剂 组 动/静 脉血栓栓塞发生率 （3.9%）相 比 ，低 分 子 量 肝 素 预 防 组（2.0%）下 降 50%（P=0.02）。
VTE 诊断
VTE 诊 断 及 评 估 内 容包括静脉血栓的形成、 血 栓 性 静 脉 炎 、肺 栓 塞 等 情况。
静脉血栓形成 典型 的静脉血栓形成临床症状 包 括 疼 痛 、静 脉 血 栓 形 成 的同侧下肢远端水肿或锁 骨 上 区 水 肿 ，但 并 非 所 有 病例均存在上述症状。实 验 室 检 查 D-二 聚 体 用 于 肿瘤患者的深静脉血栓 （DVT）诊 断 可 靠 程 度 有 限，缘于肿瘤患者 D-二聚 体 均 升 高 ；这 时 应 考 虑 蛋 白 C，如蛋白 C 下降应该考 虑高凝的可能。物理检查 方面推荐患者尽可能接受
肿瘤VTE预防与治疗
2020CSCO指南：
肿瘤患者除评估血栓风险，还需要综合评估出血风险
外科出血风险评估
内科出血风险评估
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南2020.
具有以下1项即为出血高危
具有以下≥3项为出血高危
活动性消化道溃疡
入院前3个月内有出血时间
血小板计数＜50×109/L
年龄≥85岁肝功能不全（INR＞1.5）严重肾功能不全（GFR＜30ml/（min·m2）入住ICU或CCU中心静脉置管风湿性疾病现患恶性肿瘤男性
年龄≥75岁VTE史VTE家族史凝血因子VLeiden突变凝血酶原G20210A突变狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性血清同型半胱氨酸升高HIT其他先天性或获得性血栓形成倾向
脑卒中（＜1个月）择期关节置换术髋、骨盆或下肢骨折急性脊髓损伤(<1个月)
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南2020.
-2
评分
DVT可能性
＜2分
不太可能
＜2分且D-二聚体（-）
可排除
≥2分
很有可能
≥2分且D-二聚体（+）
考虑诊断
改良Wells-DVT评分用于DVT初步判断
*其他病因诊断包括：肌肉损伤、慢性水肿、浅静脉炎、血栓后综合征、关节炎、慢性静脉功能不全、蜂窝组织炎、腘窝囊肿、骨盆肿瘤、术后肿胀、多种混杂因素。
出血风险类别
手术类型
非常高
神经外科手术（颅内或脊柱）泌尿外科心脏手术
高
起搏器或自动植入式心律转复除颤器放置重大肿瘤手术主要血管手术(腹主动脉瘤修复，外周动脉搭桥术)重建整形手术肾或肝活检肠息肉切除术(如是结肠镜检查的一部分)主要骨科手术头颈部手术主要的腹腔内手术主要的胸内手术
4 肿瘤DT-肿瘤相关VTE的预防与治疗 6-26 v2 (4)
30%
所占比例
20%%
6.7%
0%
非小细胞 肺癌
乳腺癌
卵巢癌
胰腺癌
共纳入43,967例实体恶性肿瘤住院患者，共120例(0.27%)发生肺栓塞
肝癌
Chin Med J, 2010;123(1):29-33.
VTE的发生与肿瘤密切相关
VTE患者的肿瘤发生率
肿瘤与VTE 关系密切，合并 VTE的肿瘤患者死亡率增高
Why?
VTE形成的条件：Virchow三联征
Rudolf Virchow (18211902)
Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 -I16.
血管壁内皮损伤
肿瘤和凝血系统存在相互反馈
VTE是导致肿瘤患者死亡的主要原因
The @RISTOS Project : 肿瘤患者术后死亡原因调查1
致死因素所占比例
50% 40% 30% 20% 10%
0%
46.3%
12.2%
7.3%
VTE 疾病进展 肝衰竭
4.9% 4.9% 4.9%
出血 脓毒血症 卒中
17.8%
其他
前瞻观察性研究. 共纳入2373例肿瘤手术后患者, 30天内总死亡率为1.72%
恶性肿瘤合并VTE 94%
恶性肿瘤（无VTE） 42% *
单纯VTE 29% * 良性肿瘤 26% *
死亡率
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 首次入院后天数
Medicine 1999;78:285-291
我国肿瘤PE患者中非小细胞肺癌发生比例最高
北京协和医院——各部位肿瘤患者所占比例（发生PE）
新肿瘤患者VTE发生率的流行病学调研2
结合临床综合分析
血管B超、CEA、影 血管B超、CEA、影 像检查
对高危人群及已确诊 有血栓病的肿瘤病人 进行预防治疗
现有技术基础及条件
•大部分已具备
地点、 地点、试验规模和进度安排
肿瘤科
项目研究人员名单
姓名 性别 部门 职称 承担内容
负 责 人 项 目 主 要 参 加 人
张党生
男
肿瘤科
主任医师
主要研究、试验内容、目标、 技术关键及主要技术经济指标
• 寻找和筛查肿瘤病人血栓栓塞的早期有 意义的症状、体征、检验、影像特征， 为早期诊断和预防VTE提供依据
达到的技术水平，经济、 社会效益及推广应用的前景
相当于省级水平
采用的研究、试验方法 和技术路线（包括工艺流程）
肿瘤病人中流调 根据VTE、PE、诊 根据VTE、PE、诊 断标准中筛查有意 义的指标
•国外询证医学研究发现，作为一项独立的危险因素， 患恶性肿瘤未进行化疗者，发生VTE风险较未患肿瘤 者升高4.1倍，如进行化疗，则风险升高6.5倍。在所 有VTE患者人数大约占13%。尽管风险很高，国内临 床工作对肿瘤患者VTE的防治工作尚显不足。其原因 一方面是肿瘤患者 VTE防治涉及多学科，询证医学资 料多而庞杂，缺少系统归纳;二是尽管VTE预防的概念 已经被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE 防治共识，因而限制了肿瘤患者的VTE防治工作。
支持及参与实施
马秀丽
女
肿瘤科
主任医师
参与实施
L/O/G/O
谢谢大家
Thank You!
L/O/G/O
肿瘤患者VTE发生率的流行病 发生率的流行病 肿瘤患者 学调研
西山煤电集团公司职工总医院肿瘤科
2024《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》重点内容
2024《D-二聚体实验室检测与临床应用中国营家共识》重点内容D-二聚体(D-dimer)是凝血和纤溶系统激活的重要标志物之一，在多种疾病的诊断及治疗中广泛应用。
为规范D-二聚体的实验室检测与临床应用，中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会制定了《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》。
下面总结共识中的关键知识点。
一、D-二聚体简介D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物。
纤维蛋白原在凝血酶的作用下, 形成纤维蛋白单体(fibrin monomer ,FM ) , FM以半交错、重叠的方式自发地聚合，形成不稳定的可溶性纤维蛋白多聚体，进而在FX I∏a催化下共价交联，形成交联纤维蛋白多聚体，即不可溶的纤维蛋白。
交联纤维蛋白多聚体在纤溶酶的作用下降解生成大量复杂的长片段X-寡聚体(X-oligomer),这些长片段继续分解生成含有由两个共价结合的D-结构域(D = D ,相当于D-二聚体)的大小不一的片段组合，其最终末产物为D = D∕E o纤溶酶作用于纤维蛋白原或者未交联的纤维蛋白不会产生D-二聚体, 所以无交联纤维蛋白形成情况下发生的原发性纤溶亢进也不会产生D-二聚体。
由于D-二聚体只在交联纤维蛋白降解时产生，因此D-Z 聚体可作为机体凝血活化和继发纤溶激活的标志物。
D-二聚体在体内的半衰期约为8 h ,主要通过肾脏和网状内皮系统从循环中清除。
一、D-二聚体检测的影响因素D-二聚体检测受众多因素影响，遇到可疑或与患者临床表现不相符的结果时，应综合考虑检验前、中、后的潜在影响因素。
01样本采集：可使用血浆或全血样本进行D-二聚体检测。
目前CLSI和WHO推荐采用含3.2% （105~109 mmol/L ）柠檬酸钠的抗凝血浆进行D-二聚体检测，血液与抗凝剂比例为9： 1o采样量偏低可能导致D-二聚体结果偏低，样本中有血凝块则可导致D-二聚体结果偏高。
实验室在分析前及审核显著异常结果时应检查样本质量, 以确保结果的准确性。
2020版中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识(最全版)
2020版中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识（最全版）【摘要】静脉血栓栓塞症可使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，导致相应的机体变化。
骨肿瘤患者行手术治疗的血栓栓塞症风险较高，目前国内尚无防治共识可供借鉴。
中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织全国三十多位专家，参考国内外相关领域的最新研究成果、指南或共识，总结骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症的流行病学特点、风险因素、诊断流程及防治措施，形成本共识。
该共识的实施有望提高国内相关医师对骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症的认识及诊疗水平。
【关键词】骨肿瘤；大手术；静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，从而导致相应的机体变化。
常见的类型包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺动脉血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）。
国内90家医院2007~2016年统计数据显示，因VTE 住院的患者从3.2/10 万人增加至17.5/10万人，VTE相关的死亡率约为2.1%[1]。
肿瘤确诊后2 年内相关的VTE 发生率为1%~10%[2]。
此外，23%~60%非致命的VTE患者会出现血栓后综合征，需要长期护理[3]。
既往研究认为恶性肿瘤及骨科手术是VTE的高风险因素，二者同时出现会增加患者VTE的风险[4,5]。
研究显示原发性骨肿瘤的VTE发生率达5.2%，转移性骨肿瘤的VTE可增加至7.0%[6]。
然而，目前国内尚无相应的骨肿瘤静脉血栓栓塞症防治共识可供借鉴。
为此，中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织全国30多位专家，参考国内外相关领域的最新指南、共识，经反复讨论形成《中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识（2019 版）》。
本专家共识将骨肿瘤大手术定义为脊柱、骨盆、髋、膝、肩关节周围恶性肿瘤进行的切除、重建手术。
最新VTE指南解读(静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读)
VTE(静脉血栓栓塞症)
DVT（深静脉血栓）
PE（肺栓塞）
相关定义
DVT 约占 VTE 的 2/3，指血液在深静脉内异常凝结，导 致静脉回流障碍的病症。好发于 下肢深静脉，可以无症 状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静 脉以上部位的 近端 DVT 是肺栓塞栓子的重要来源。 PTE 约占 VTE 的 1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为 呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积 PTE 可发生低血压、休 克甚至猝死。
相关定义
VTE是住院患者常见的并发症，也是 造成患者住院时间延长、医疗费用增加 的主要原因，已经成为临床医务人员和 医院管理者面临的严峻问题。
国内外研究数据均提示，几乎所有 的住院患者至少有 1 个 VTE 危险因素 ，约 40% 的住院患者有 3 个或更多危 险因素。
相关定义
对具有 VTE 发生风险的住院患者采取血栓预防 干预措施，在减少院内 VTE 发生率方面是安全、 有效和经济的。
VTE风险评估-- Caprini 风险评估模型
0分：极低危 1-2分：低危 3-4分：中危 ≥5分：高危 >9分：极高危
参考文献：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）
VTE风险评估-- Caprini 评估量表
基本情况 年龄0∽40岁 年龄41∽60岁 年龄61∽74岁 年龄≥75岁 肥胖（体质指数BMI>25Kg/m2） 卧床，时间<72小时，持续步行少于30步） 卧床，时间≥72小时，持续步行少于30步）
病情变化评估；
VTE 风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、
既往史、辅助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等
VTE指南解读(静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读)
随着医学科学的不断发展与进步，以及我国人口老龄化
逐渐加快，静脉血栓栓塞症（VTE）发病率不断提高。
由于其高漏诊率、高误诊率、和高死亡率，VTE 常 被人 们称为“沉默的杀手”。是全球主要的致死、致残病因，也是 导致医院内患者非预期死亡的重要原因。
住院患者存在 VTE 发生的高风险，而对此类高危人群的 预防比例却很低。
我国现有的关于VTE的指南
2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》
解读之六：
静脉血栓栓塞症预防策略
目录
1
相关定义
2 VTE风险评估和出血风险
3
VTE预防措施
4 外科手术患者的预防
5 内科住院患者的预防
静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症 （PTE）在内的一 组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 DVT和PE为静脉血栓在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。
5分
1月内需长期卧床的脑卒中
5分
1月内急性脊髓损伤（瘫痪）
5分
VTE病史
3分
VTE家族史
3分
VTE风险评估-- Caprini 评估量表
辅助检查相关因素 狼疮抗凝物阳性 抗磷脂抗体阳性 高同型半胱氨酸血症 肝素诱导的血小板减少症 凝血因子Vleiden突变 凝血酶原G20210A突变 其他高凝状态：如血纤维蛋白原异常，红细胞增 多症等
我国现有的关于VTE的指南
《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2011) 《围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗专家 共识》(2014) 《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》(2015) 《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南》(2015版) 《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》(2016版) 《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》(2017版)
多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症防治中国专家共识解读PPT课件
THANKS
感谢观看
高龄、肥胖、卧床不动、中心静脉置管等也 是MM患者发生VTE的危险因素。
患者评估与筛查
评估内容
对于MM患者，应全面评估其VTE 风险，包括疾病状态、治疗情况 、生活习惯等。
筛查工具
可采用国际通用的Caprini评分等 量表进行VTE风险筛查，以指导 个体化预防和治疗策略的制定。
动态监测
MM患者的VTE风险可能随着疾病 进展和治疗变化而发生变化，因 此需要动态监测并及时调整预防 和治疗措施。
足底静脉泵
利用足底静脉泵产生的负压吸引作用，促进下肢 静脉血液回流，降低血栓风险。
04
诊断方法与标准
临床表现及辅助检查
临床表现
多发性骨髓瘤患者常出现肢体肿胀、 疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等症状 ，严重者可出现休克、呼吸困难等危 及生命的状况。
辅助检查
包括血浆D-二聚体测定、彩色多普勒 超声、CT静脉成像、MRI静脉成像、 静脉造影等，可帮助明确静脉血栓栓 塞症的诊断。
介入治疗
介入治疗是一种微创治疗方法，通过导管等器械在影像设备引导下进行血管内操作，包括经导管溶栓治疗、机械性血 栓清除术等。
其他药物治疗
除了抗凝和溶栓药物外，还可使用其他药物辅助治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。这些药物可以降 低血液黏稠度、改善血液循环，从而有助于预防和治疗多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症。
临床表现
VTE可表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等，严重者可导致肢体坏死、休 克甚至危及生命。
共识制定背景和目的
背景
随着MM诊疗水平的提高和新型药物的不断涌现，MM患者 的生存期显著延长，但随之而来的VTE问题也日益凸显。目 前，国内外关于MM相关VTE防治的指南和共识尚不完善， 临床实践中存在诸多争议和困惑。
IPC预防VTE专家共识2024课件
避免肢体缺血
01
评估患者病情
操作前护士应充分评估患 者有无IPC应用禁忌证。
02
选择合适的加压模式及加压 时长 根据患者病情选择合适的加 压模式及加压时长，避免肢 体缺血。
03
加强对肢体皮肤的观察
治疗期间应加强对肢体皮 肤的观察，及时发现并处 理肢体缺血表现。
处理压力性损伤
01
压力性损伤识别
观察皮肤红、热、痛等表现，警惕水泡或溃疡。
基础预防结合 配合基础预防，如早期活动和抗凝 袜使用。
药物预防配合 对于中高危患者，联合药物预防以 增强效果。
适应症和禁忌
VTE预防的适应症
IPC使用的禁忌证
无出血风险但存在VTE中（ 高）风险患者推荐使用机械 预防，特别是IPC。
存在VTE、充血性心力衰竭 等情况下不宜使用IPC。
IPC的加压部位
IPC预防VTE专 家共识
共识形成背景 IPC简介与作用 IPC在VTE中的应用 并发症预防与护理
共识形成背景
VTE的临床意义
VTE的高发病率和高病死率 VTE是住院患者常见的并发症 ，具有高发病率和高病死率 的特点。
VTE的预防方法 VTE的预防方法包括基础预防、 机械预防及药物预防，其中IPC 是主要的机械预防方式之一。
IPC最常见的加压部位为下肢 ，也可单独加压于足部。
IPC在VTE中的应用
选择合适腿套
腿套的选择 根据患者需求、舒适度及临床经验选择合适腿套。
腿套的长度 大腿型、膝下型和足底型腿套均可降低VTE发生率。
腿套的材质 腿套有可多患者重复使用型和仅单患者使用型两种材质。
压力选择标准
01
IPC的加压模式
IPC通过压迫深静脉促进血 液回流，增加静脉峰值血流 速度，提高内源性纤溶活性 ，有效预防血栓形成。
围术期VTE专家共识专家讲座
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术前危险原因 评定及预防
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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术中危险原因 评定及预防
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术后危险原因评定
1.既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限 2.一些特殊部位手术 3.术中使用骨水泥不妥，或长时间使用止血带 4.术后体液不足，利尿脱水治疗不妥 5.术后止血药品或脂肪乳剂使用不妥 6术后DIC救治不妥
术后危险原因 评定及预防
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术后预防办法： 1.基本预防办法
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围术期深静脉血栓/肺动脉栓塞症是围术期患者常 见并发症和主要死亡原因之一
多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人， 以骨科最为常见。
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我国每年接收全髋关节置换术、全膝关节置换术和 髋部周围骨折手术等骨科大手术数百万病例中，有 近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状肺栓塞。
美国 1988 17%孕妇死亡
大面积烧伤也是诱因
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所以，对手术患者围术期深静脉血栓栓塞症及早诊 疗，并进行有效预防和治疗不但能够降低发生PE风
险，降低患者死亡率，还能够有效降低医疗费用。
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围术期VTE专家共识专家讲座
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静脉血栓栓塞症 （VTE） 深静脉血栓形成 （DVT） 肺动脉血栓栓塞症（PTE）
VTE的预防和治疗
《内科学》第八版
• 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一 • 全身麻醉 • 瘫痪 • 制动 • 术中应用止血带 • 骨科大手术：特指人工全髋关节置换术(total hip
replacement,THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS)。
手术时间＜45min，年龄＞60岁，有危险因素 手术时间＞45min，年龄40~60岁，有危险因素
手术时间＞45min，年龄＞40岁，有多项危险因素 骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤
注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)———中华医学会骨科学分会
Thigh-length with belt 连腰大腿长型
测量及型号选择
Ë Measure calf
girth at widest point = size在最 宽处测量小腿围长 =规格
Ì Measure length
between base of heel and gluteal furrow = Length 测量 从脚后跟到臀沟的 长度=长度尺寸
——J.Caprini MD.
• 间隙气泵压力装置（IPC，Intermittent Pneumatic Compression） – 模拟骨骼肌的泵血功能； – 对于禁忌使用抗凝药物的患者，联合使用GCS 和IPC比单独使用GCS，可降低70%的DVT发生 率。
T.E.D构造的方法对抗血栓压力带的表现至关重要
• 骨科大手术基本预防措施：
– 手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； – 规范使用止血带； – 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；
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为什么低分子肝素LMWH就不需要 检测APTT呢？
那是因为低分子肝素因为它的低分子性质，不
能再和II因子（凝血酶）结合了，而凝血酶才是 这一切凝血通路因子里最强力的。 少了抑制它，机体发生各种出血的概率大大减 少，也正是因为这个，觉得不用再去监测APTT 了。
ASCO指南
问题1： 住院的肿瘤患者需要药物抗凝预防VTE吗？
DVT治疗
深静脉血栓形成的肿瘤患者，应接受3-6个月以
上的低分子肝素或华法林治疗，而合并肺栓塞 的患者应接受6-12个月以上的治疗。推荐低分 子肝素单药治疗（不联合华法林）用于近端深 静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗，和无抗凝 禁忌症的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE 的预防性治疗。对于活动性肿痛或持续高危的 患者，应考虑无限期抗凝治疗。
抗凝监测方法
研究表明, 肝素浓度(活性)检测 是指导抗凝的金标准。但因浓度检测所花费用 相对较贵,测量技术要求相对较高,结果回报较 晚,不利于急症抢救。当今临床普遍使用的是 APTT监测指导抗凝。
为什么华法令要测 INR 而肝素要 测 APTT
华法令（warfarin）的机制是抑制维生素K相
（Deep Venousthrombosis，DVT）和肺血 栓（Pulmonary Embolism，PTE）在内的一组 血栓栓塞性疾病。DVT好发于下肢深静脉，发 生于腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子 的重要来源。PTE指来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和 呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
总结
2014-2015年中国肿瘤 相关静脉血栓栓塞症的 诊断与治疗专家共识
血液科 刘璐
静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤的重要并发 症之一，发生率为4%～20%，也是导致肿瘤患 者死亡的主要原因之一。肿瘤患者发生VTE （包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 （PE））的风险比非肿瘤患者高数倍。
静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成
肿瘤相关VET预防
药物预防 住院患者 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。 对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者（或临床疑似 肿痛患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞 的危险（例如卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则 应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。 比较不同抗凝治疗方案对肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防 作用的研究并没有明确哪个方案的疗效更加卓越。
静脉血栓形成
确诊DVT患者在抗凝治疗期间和治疗后，临床
上应该监测抗凝治疗的疗效。随访检査及影像 学评价能让医生及时发现接受抗凝治疗患者的 血栓进展和治疗成功后的DVT复发。
浅表血栓性静脉炎
浅表血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状
（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和 超声检査DVT的阴性结果。症状进展期间，应 进行随访彩像学评价。对于大隐静脉和股总静 脉的隐股交界处（交界处2厘米内）血栓的患 者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险， 应接受DVT的治疗。本共识中，浅表血栓性静 脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。
Khorana评分临床研究
门诊Ay评分
静脉血栓形成
典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同
侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并 非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急 性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临 床上应高度怀疑DVT。D-二聚体检验用于肿瘤 患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚 体均升高。这时应考虑应用蛋白C，如蛋白C 下降应该考虑高凝的可能。
肿瘤相关的血栓形成
肿瘤患者常见并发症 合并VTE的患者死亡率更高 VTE在肿瘤患者死亡原因中位居第二 凝血系统的激活对于肿瘤的进展和转移很重要 有效地预防、治疗可以降低VTE的发病率
肿瘤患者VTE发生的危险因素
肿瘤患者VTE危险评分
P选择蛋白为识别活化血小板的分子标志物。
门诊Khorana预测评分
肺栓塞
典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸
痛、心动过速、情绪不安、呼吸急促、晕厥、 氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床 典型症状。
肺栓塞的治疗
在无抗凝治疗相对禁忌症的患者，一旦确诊肺
栓塞，应立即启动抗凝治疗；诊断肺栓塞的同 时或一旦获得相关数据，应立即进行风险评估。 当评估了肺栓塞高危患者的肿瘤状况后，医生 应考虑溶栓治疗和/或肺部取栓术，并同时评估 患者的出血风险。此外，这类患者可以考虑使 用下腔静脉滤器。
门诊患者 肿瘤患者出院后仍然存在静脉血栓栓塞风险。 在一些外科和内科肿痛患者中，静脉血栓栓塞风险非常 高，应在门诊患者中考虑VTE的预防性治疗。因此推荐高 危肿瘤手术患者使用延期（长达4周）的VTE预防性治疗。
肿瘤相关VET预防
肿瘤相关VET预防
肿瘤患者VTE预防和治疗药物及逆 转药物
肿瘤患者VTE预防和治疗药物及逆 转药物
肺栓塞的治疗
肿瘤相关VET预防
机械性预防
对于住院的肿瘤患者，在没有机 械性预防禁忌症（如外周动脉疾病、开放性伤 口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或深静脉 血栓等）的情况下，应考虑采用静脉加压装置 （VCD）进行机械性预防。静脉加压装置的主 要优势之一是不存在相关的出血风险。但是， 缺点包括：可能干扰活动和必须不间断保持设 备在附近。分级加压弹力袜作为一种机械性预 防方法，可与VCD联合使用。
DVT治疗
对于不合并抗凝禁忌症的肿痛患者，一旦确诊静脉 血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天），可 以使用、低分子肝素、普通肝素（静脉给药）或磺 达肝癸钠。对于合并静脉血栓栓塞的肿瘤患者，低 分子肝素长期治疗效果更佳，因此急性期治疗采用 低分子肝素更加可取，除非急性期存在使用禁忌症。 如果将采用华法林作为长期用药，那么应该有一个 短期的、至少5-7天的过渡期，在这个期间，联合 使用注射用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或 磺达肝癸钠）与华法林，直至INR≥2。
静脉血栓形成
推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超 声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多 普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒 成像，目前认为血管加压检査评估更权威。 如果超声检査结果阴性或不确定，并且临床上持续 高度怀疑DVT，建议釆取其它成像方法（按优先顺 序排列）。1）间接CT静脉造影，但该方法需要浓 度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI， MRA）可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉， 且无需使用造影剂。3）静脉造影，是DVT诊断的 金标准。
ASCO指南
外科肿瘤患者术后VTE的发生率
外科肿瘤患者术后VTE的风险
ASCO指南
问题4： 肿瘤患者合并VTE如何预防再发？
ASCO指南
再发VTE治疗
血小板减少症/出血治疗
ASCO指南
问题： 尚未确诊VTE的肿瘤患者抗凝治疗可以提高其
存活率吗？ 无VTE的肿瘤患者不推荐使用抗凝药物提高存 活率 肿瘤患者应定期评估VTE的发生风险
ASCO指南
肿瘤和VTE患者抗凝禁忌症
ASCO指南
问题2： 活动自如的肿瘤患者化疗期间需要药物抗凝预
防VTE吗？
ASCO指南
问题2： 活动自如的肿瘤患者化疗期间需要药物抗凝预
防VTE吗？
门诊肿瘤患者预防VTE来自ASCO指南 问题3： 围手术期的肿瘤患者需要药物抗凝预防VTE吗？
DVT治疗
浅表血栓性静脉炎的治疗
推荐消炎药、热敷及拾高患肢作为浅表性血栓性 静脉炎的初期治疗。对于血小板计数小于2000050000/μL或严重血小板功能障碍的患者，应避免使 用阿司匹林和非留体抗炎药（NSAID）。抗炎药物 只推荐用于浅表性血栓性静脉炎的对症治疗，而不 作为深静脉血栓形成的预防性治疗。对于简单的、 自限性浅表血栓性静脉炎，不建议预防性抗凝治疗。 对于症状恶化的浅表血栓性静脉炎患者或累及邻近 大隐静脉与股总静脉交界处大隐静脉近心端的患者， 应考虑抗凝治疗（如：至少4周静脉注射普通肝素 或低分子肝素）。静脉用药紧急治疔后可以选择过 渡到华法林治疗（INR2-3）
关的凝血因子II, VII, IX 和X的生成。VII因子正 好是外源那一支的主力。X和II都是最后共同通 路的，不特异，IX在内源性通路里也不是很重 要。 服用华法令之后，机体的PT（INR）和APTT都 是升高的，因为抑制了共同通路。但是发现PT 可以更好地来检测华法令抗凝。所以才选择了 PT。
为什么华法令要测 INR 而肝素要 测 APTT
肝素的机制有点不一样，首先肝素自己是干不
了太多的活儿的，他需要与抗凝血酶3（AT-III） 形成复合体。 是这个复合体发生作用抑制了XII，XI，IX，X因 子 还有II因子（凝血酶thrombin）。 肝素抑制的这几个因子里，大部分是内源那一 支，也有共同通路里的X和II，所以它的PT和 PTT也是高的。只不过像华法令一样，发现 APTT能更好的来衡量罢了。