恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读(1)

总论
概
述
概述：骨转移发病情况
肿瘤类型 骨转移发生率 中位生存时间 (月)
多发性骨髓瘤 70%–95%
肾癌 黑色素瘤 甲状腺癌 肺癌 乳腺癌 前列腺癌 20%–25% 14%–45% 60% 30%–40% 65%–75% 65%–75%
6–54
6 6 48 6 19-25 12-53
概述：骨转移的影响
骨转移诊断
骨转移诊断

骨转移诊断标准需具备两个条件：
1.组织病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨 病灶穿刺活检或细胞性诊断为恶性肿瘤； 2.骨病灶经X片、或MR扫描、或CT扫描、或PETCT诊断为恶性肿瘤骨转移


治
疗
骨转移治疗
基础治疗方案
治疗方法：

抗肿瘤治疗 止痛药物治疗 放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）

双膦酸盐降低椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、 骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义
骨转移治疗
双膦酸盐的不良反应
• 流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）
•
• • •
胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）
低磷血症（无明显临床症状） 肾功能不良（监测肾功能） 下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）

恶性肿瘤骨转移的诊断

X线平片
骨转移诊断的最基本和最主要的方法
敏感度低，仅44%~50% 骨小梁破坏50%以上，直径1.0-1.5cm以
上能显示，延迟3-6个月

CT扫描
骨转移诊断敏感度和特异度均高 ，可确诊ECT阳性而X片阴性的骨
转移灶

MR扫描
骨转移诊断敏感度高，特异度较高
注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此
共识证据级别
共识证据级别 A级：Ia, Ib类证据
B级：IIa, IIb, III类证据
C级：IV类证据 GPP(Good Practice Points): 推荐诊疗规范
恶性肿瘤骨转移及骨相
关疾病临床诊疗专家共
识
总 论
《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临 床诊疗专家共识 》
恶性肿瘤骨转移 概述
抗癌治疗 止痛药物 放射治疗 诊断 双膦酸盐 治疗－－－－ 手术治疗 高钙血症
严重影响生活质量(QoL-Quality of Life)
恶性肿瘤骨转移机制


肿瘤骨转移的产生是一个较为复杂的过程，肿瘤细 胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细胞 及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨 组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生 形成转移灶。 可分为溶骨性、成骨性、混合性三种类型。一般说 来，乳腺癌和肺癌的转移以溶骨性转移为主，前列 腺癌（95%）则以成骨性转移为主。少数成骨性转移 需与骨质增生相鉴别。
方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议
恶性肿瘤骨转移的诊断

PET－CT扫描
可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性62-100%，特异性96-100%

活检
针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以
明确诊断
骨代谢生化指标 (I型胶原碳端肽IC-TP、 I型胶原氮端肽NTX) 已显示应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法
双膦酸盐药理作用及机制
1）可以被破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞活性， 诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收；
2）抑制破骨细胞成熟；
3）抑制成熟破骨细胞的功能； 4）抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集；
5）抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨质。双膦酸盐能抑制 破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，因此能阻止肿瘤转移引起的 溶骨型病变、减少骨吸收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血 症及其他骨相关事件。 6） 部分双膦酸盐对癌细胞有直接抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞 浸润和骨基质的粘附性，阻断肿瘤细胞释放破坏骨质释放的细 胞因子和生长因子，并可诱导肿瘤细胞凋亡。
恶性肿瘤骨转移的诊断
放射性核素全身骨显像
恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据
敏感性62%~98%，假阴性率3%~8% 特异性仅66.7%~70% 99m Tc-MDP(99m Tc - 亚甲基二膦酸盐(MDP))是
一种非特异性的骨骼显像方法,主要反映全身骨 骼组织代谢性改变,故特异性不强,
ECT扫描

假阳性33~40%，孤立性病灶,需排除陈旧性骨折及骨 代谢性疾病。骨扫描假阳性多由骨关节炎、创伤、 手术、转移性钙化或其他良性骨骼疾病所致。 假阴性主要见于考虑是骨质破坏与病理修复过程进 入第三阶段（骨板形成塑形期）,病灶陈旧,代谢缓 慢甚至终止,因此骨显像剂沉积相对减少或仅有微量 增。
骨转移治疗：放射治疗
骨转移治疗：体外放射治疗
局部体外照射
有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗 可选择照射方案

300cGy/次，共10次 400cGy/次，共5次 800cGy/次， 单次照射三种照射方法在缓解骨疼痛的疗效及耐受性无显著差异
骨转移治疗：放射性核素治疗
骨转移治疗：双膦酸盐
证据水平 推荐级别 推荐
治疗骨转移疼痛：
降低骨相关事件： 治疗高钙血症：
I
I I
A
A A
共识推荐
共识推荐 共识推荐
双膦酸盐分类
第一代：氯磷酸钠； 第二代：帕米膦酸盐；
第三代：伊班膦酸盐，唑来膦酸
氯膦酸盐（固令）
帕米膦酸盐
伊班膦酸盐
唑来膦酸盐
1500 mg iv 4 h
60 / 90 mg iv >2h
特点：放射性核素聚集于转移病灶区 止痛显效及持续时间类似体外照射 优点：缓解广泛性骨转移疼痛 出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低 缺点：骨髓抑制，发生率较高，且恢复缓慢（12周）
禁忌用于硬脑脊膜外的病变
10%治疗初期短暂疼痛加重 证据类型：II，推荐ຫໍສະໝຸດ Baidu别：C，共识推荐
适应症及禁忌症
目前骨转移癌放射性核素治疗的常用药物 包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨转移内科放射 治疗中最常用的核素药物，半衰期50.6天，组织中 最大射程6.67 mm，发射纯β射线，化学性质类似 于钙，聚集在成骨活跃的部位。 153Sm：半衰期46.3小时，组织中射程3.4 mm， 发射β及γ射线。
推荐使用 不推荐
ECT异常,X线（或CT/MRI）证 实的骨转移
ECT异常,X线正常，但CT/MRI 显示骨破坏） 影像学诊断骨破坏，即使没有 骨痛症状 ECT异常,X线正常，但CT/MRI 未显示骨破坏） 存在骨转移风险（LDH或ALP升 高）的患者
骨转移治疗：双膦酸盐

双膦酸盐的用药时间
开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用
持续用药时间：建议持续用药6个月以上，长期
能获益的患者，用药时间可达2年
中位用药时间6-18个月
停药指针：出现不能耐受的不良反应，或预期继
续用药不能获益，经其他治疗骨痛缓解不是双膦
酸盐的停药指针。
双膦酸盐临床疗效
Meta分析：

绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件 的发生率
双磷酸盐用药注意事项
①监测患者血清电解质水平； ②患者一般状况、疾病的总体情况； ③可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； ④用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意
每日补充500 mg钙和适量维生素D；


双膦酸盐治疗
手术治疗
高钙血症治疗
止痛药物治疗
骨转移治疗：止痛药物治疗
（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）
放射治疗
（体外照射，放射性核 素治疗）
骨转移治疗：放射治疗
骨转移放射治疗的作用：
缓解骨疼痛
减少病理性骨折的危险
减轻照射区病灶进展
有效率59%-88%，需要约3个月内显效
参考文献： •Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719 •JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario & the Ontario Ministry of Health and Long-term Care. www.cancercare.on.ca
恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量
• • • 骨疼痛 骨损伤 骨相关事件
骨相关事件
skeletal-related events (SRE)
骨痛的重新出现或加剧 50%~90%
病理性骨折椎体压缩、变形
脊髓压迫 (SCC)
10%~40%
<10%
骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)
骨转移病灶进展 高钙血症 10%~20%
恶性肿瘤骨转移诊疗 专家共识之解读
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病

恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见
骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量 减少骨相关事件，改善QoL，合理利用有限医疗 资源,需要规范化综合治疗


《骨转移诊疗专家共识 》编写
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO） 全国多学科组成骨转移诊疗专家组
60 / 90 mg iv >2h
4 mg iv > 15min
口服=静脉？ 固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究
身体状况评分的变化
口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用
Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001
双磷酸盐使用适应症和用药时机
专家观点
骨转移引起高钙血症 骨转移引起骨痛
++
++ ++ ++
与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能受损比例12.5%
双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生 率
1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%)
Durie et al, 2004.
核素治疗适应症及禁忌症
适应症：

①骨转移肿瘤患者伴有明显骨痛； ②经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是前 列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶处有放射性浓聚；


②原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴转移者；
④WBC>3.5×109/L，PLT>80×109/L。 禁忌症：①骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；
双膦酸盐研究进展
恶性肿瘤骨转移治疗
双膦酸盐类药物治疗的演变
保持骨密度
预防骨转移
双膦酸盐副反应
毒性
双膦酸盐 不含氮 固令 Oral 食道炎1 腹泻2 0 + 含氮 第二、三代双膦酸盐 Oral ++ 0 IV 0 0
急性毒性
葡萄膜炎/虹膜炎3,4 肾功能损害5 颌骨坏死6,7
0
0 0 0
+
+ 0 +


②严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；
③近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者。
双膦酸盐治疗
骨转移治疗：双膦酸盐治疗

双膦酸盐治疗骨转移的地位
基础用药 不能取代现有的疼痛治疗 不能取代放射治疗和其他治疗手段
证据水平
推荐级别 推荐 A A A 共识推荐 共识推荐 共识推荐
治疗骨转移疼痛： I 降低骨相关事件： I 治疗高钙血症： I
诊断
骨转移诊断
恶性肿瘤骨转移的筛检
筛检：放射性核素全身骨显像（ECT）

癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶 升高、或高钙血症等症状，建议ECT检查

ECT选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查
参考文献： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 肿瘤学临床实践指南(中国版): 乳腺癌2006年 第一版 前列腺癌诊断治疗指南， 李鸣教授口头报告