医疗机构分类性质申请书

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医疗机构经营性质分类管理审核

医疗机构经营性质分类管理审核（非行政许可）一、项目概述1、办理单位：成都市卫生局（中医局）2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口3、办理时限：承诺时限10个工作日4、收费标准及依据：不收费5、联系电话：、、、6、投诉电话：、二、审批依据1、国务院体改办等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发[2000]16号，2000年2月21日）2、卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（卫医发[2000]233号，2000年7月18日）三、申请条件成都市卫生局（中医局）设置审批或登记注册拟变更经营性质的医疗机构四、办理流程1、申请人持申请材料向市政务服务中心市卫生局窗口提交申请，由窗口工作人员进行初审，对申请材料不齐全、不符合法定要求的5个工作日内一次性告知申请人应当补正的全部材料，补正后受理；2、市卫生局在承诺时限内按照规定程序进行审查，并做出是否批准的决定，不能做出决定的，经本级卫生行政部门负责人批准，可以延长5个工作日并告知申请人。

对符合条件的予以许可；不许可的，书面说明理由。

五、申请材料（均一式二份）（所有提交的材料需加盖公章并装入标准档案袋中）注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。

申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。

未取得公章的企业在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

（一）医疗机构经营性质审核：新设置医疗机构经营性质的审批与设置医疗机构许可同时申报审批。

（二）医疗机构变更经营性质：1、医疗机构变更经营性质的申请；2、《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件；3、《医疗机构分类登记审批表》（附表1）；4、组织机构代码证复印件、医疗机构法定代表人身份证复印件；5、医疗机构投资渠道的说明及投资总额；6、医疗机构资信证明（申请经营性质为非营利性医疗机构者须加盖设置申请事业单位财务专用章和主管部门公章，或申请设置民办非企业单位财务专用章和主管部门公章）(附表2)；7、医疗机构验资报告；8、医疗机构如系事业性质应提交事业单位法人证书复印件，属企业性质应提交工商部门核发的营业执照复印件及法定代表人任职文件复印件；9、卫生行政部门认为有必要提交的其他有关资料。

医疗机构申请书范文

医疗机构申请书范文【篇一：医疗机构申请书范文】医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：身份证号码：卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位基本情况xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx千米，距离最近的卫生院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。

二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：选址：功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育/yingyong/技术指导等功能于一体。

四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。

服务时间是24小时开诊。

诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。

六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。

七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。

八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。

九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：村卫生室的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道采用符合村卫生室建筑标准要求的管道铺设。

卫生部医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人 (章）（主要负责人)登记号□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发［2002］117号《关于下发〈卫生机构（组织）代码分类代码证〉的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.5、表1 服务对象填写要求同4。

6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨"方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

.14、表5 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的[审批机关名称]：我代表[申请人姓名/单位名称]，郑重向贵机关提出设置医疗机构的申请。

以下是本申请书的详细内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]5. 申请人单位名称（如有）：[单位名称]6. 单位地址：[单位地址]7. 单位法定代表人（如有）：[法定代表人姓名]8. 单位联系电话（如有）：[单位联系电话]二、拟设置医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构类别：[如综合医院、专科医院、诊所等]3. 医疗机构级别：[如一级、二级、三级等]4. 医疗机构选址：[详细地址，包括所在地区、街道、门牌号等]5. 医疗机构经营性质：[如营利性、非营利性]6. 医疗机构服务对象：[如社会公众、特定人群等]7. 医疗机构诊疗科目：[详细列出拟设置的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等]8. 医疗机构床位数量（如有）：[床位数]三、设置医疗机构的可行性研究报告（一）市场需求分析1. 所在地区人口状况：[详细介绍所在地区的人口数量、年龄结构、性别比例、人口增长率等情况，分析对医疗服务的潜在需求。

]2. 所在地区疾病谱及发病率：[通过调查研究，了解所在地区的常见疾病、多发病的种类和发病率，评估医疗机构的市场需求。

]3. 所在地区医疗资源分布情况：[分析所在地区现有医疗机构的数量、规模、服务能力和分布情况，找出市场空白和潜在的发展机会。

]4. 市场需求预测：[根据以上分析，对未来几年内所在地区的医疗服务需求进行预测，为医疗机构的设置提供依据。

]（二）医疗机构的定位和发展目标1. 医疗机构的定位：[明确医疗机构的市场定位，如高端医疗、普通医疗、特色医疗等，确定医疗机构的服务特色和竞争优势。

]2. 发展目标：[制定医疗机构的短期和长期发展目标，包括医疗技术水平的提高、服务质量的提升、市场份额的扩大等方面的目标。

医疗机构申请书

医疗机构申请书医疗机构申请书1阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。

因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!此致敬礼申请人：__x二○一x年四月十六日医疗机构申请书2尊敬的卫生局领导：你们好!我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。

其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。

为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

设置医疗机构申请书

尊敬的XX卫生局：您好！我单位（个人）根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，现向贵局申请设置一家医疗机构，特此提交以下申请材料：一、申请单位（个人）基本情况1. 单位名称：XX医疗管理有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册资本：人民币伍佰万元整4. 经营范围：医疗诊疗、康复保健、健康管理、咨询服务等二、医疗机构设置基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构床位：100张5. 医疗机构服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等6. 医疗机构主要设备：CT、MRI、DR、彩色超声、全自动生化分析仪、心电监护仪、呼吸机等三、医疗机构设置可行性分析1. 社会需求：随着我国人口老龄化加剧，人民群众对医疗保健的需求日益增长。

XX医院将立足于为当地居民提供优质的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗保健需求。

2. 技术力量：医院将引进一批高水平的医疗人才，包括博士、硕士等高层次人才，确保医疗技术水平达到先进水平。

3. 设备设施：医院将配备先进的医疗设备，为患者提供高质量的诊疗服务。

4. 管理制度：医院将建立健全各项管理制度，确保医疗质量和医疗安全。

5. 资金保障：医院已筹集到位人民币伍佰万元整，用于购置设备、建设医疗设施等。

四、医疗机构设置承诺1. 严格遵守国家法律法规，依法经营，诚信服务。

2. 积极履行社会责任，为当地居民提供优质的医疗服务。

3. 加强内部管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

4. 积极参与社会公益活动，为提高人民群众健康水平贡献力量。

综上所述，我单位（个人）具备设置医疗机构的条件，恳请贵局审批。

如有需要，我们将积极配合贵局开展相关工作。

此致敬礼！申请人：XX医疗管理有限公司法定代表人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我谨代表申请主体，怀着对医疗事业的热忱和为社会提供优质医疗服务的决心，郑重地向您提交设置医疗机构的申请书。

一、申请单位（人）基本情况申请主体成立于成立时间，是一家致力于业务范围或宗旨的企业性质。

我们拥有丰富的行业经验和专业的团队，具备承担医疗机构运营和管理的能力。

二、所在地区人口、经济和社会发展概况我们拟设置医疗机构的地区是具体地区，该地区人口众多，近年来随着经济的快速发展，居民的生活水平不断提高，对医疗服务的需求也日益增长。

然而，现有的医疗资源在数量和质量上还不能完全满足居民的需求，尤其是在具体医疗领域方面存在较大的缺口。

三、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径1、名称：医疗机构名称2、选址：经过充分的市场调研和分析，我们选定了具体地址作为医疗机构的选址。

该地址交通便利，周边配套设施完善，能够方便患者前来就医。

3、功能：本医疗机构将提供具体医疗服务项目，如内科、外科、妇产科、儿科等，同时配备先进的医疗设备和专业的医疗技术人员，为患者提供优质、高效、全面的医疗服务。

4、任务：我们的主要任务是为周边居民提供常见病、多发病的诊治，以及预防保健、康复医疗等服务。

同时，积极参与突发公共卫生事件的应急处置，为保障人民群众的健康贡献力量。

5、服务半径：预计本医疗机构的服务半径将覆盖具体范围，为该区域内的居民提供便捷的医疗服务。

四、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制1、服务方式：本医疗机构将采用门诊、住院相结合的服务方式，为患者提供个性化的医疗服务。

2、服务时间：为了满足患者的就医需求，我们将实行具体服务时间，如 24 小时不间断服务、工作日正常服务等。

3、诊疗科目：拟设置的诊疗科目包括详细列举诊疗科目，如内科（呼吸内科、消化内科等）、外科（普外科、骨科等）、妇产科、儿科、口腔科、中医科等。

4、床位编制：根据市场需求和医疗机构的规模，我们计划设置具体床位数张床位，以满足患者的住院需求。

医疗机构分类申请书的范本

医疗机构分类申请书范本尊敬的卫生健康行政部门：您好！我单位（个人）拟申请设立一家医疗机构，现将有关情况向您汇报，并恳请审批。

一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XXXX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类别：综合医院4. 所有制形式：全民所有制5. 经营性质：政府办非营利性6. 床位（牙椅）：拟设床位100张，牙椅20张7. 服务对象：社会8. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等二、申请单位（人）基本情况1. 单位名称：（填写拟设医疗机构的上级主管单位名称）2. 单位地址：（填写拟设医疗机构的上级主管单位地址）3. 单位性质：（填写拟设医疗机构的上级主管单位性质，如国有企业、民营企业等）4. 出资人姓名：（填写拟设医疗机构的出资人姓名）5. 出资人联系方式：（填写拟设医疗机构的出资人联系方式）三、医疗机构设置必要性及可行性分析1. 必要性分析：（1）满足当地人民群众日益增长的医疗需求，提高医疗服务水平。

（2）填补区域内医疗资源空白，优化医疗资源配置。

（3）促进医疗机构之间的竞争，提高医疗服务质量。

2. 可行性分析：（1）符合国家医疗机构设置规划和政策要求。

（2）具有良好的地理位置和交通便利条件。

（3）具备一定的医疗人才和技术力量。

（4）有稳定的资金来源和良好的经营前景。

四、医疗机构建设及运营计划1. 建设计划：（1）筹集资金，确保建设项目顺利进行。

（2）按照医疗机构设置标准，完成基础设施建设。

（3）购置必要的医疗设备，提高医疗服务能力。

2. 运营计划：（1）招聘医疗专业人才，加强人才队伍建设。

（2）开展各类诊疗服务，满足患者需求。

（3）建立健全内部管理制度，确保医疗机构合法合规运营。

（4）不断提高医疗服务质量，赢得患者和社会认可。

五、法律法规及政策依据1. 《医疗机构管理条例》2. 《医疗机构管理条例实施细则》3. 《医疗机构设置规划》4. 国家卫生健康委员会相关政策规定请您审阅并根据相关规定予以审批。

办理医疗机构申请书

办理医疗机构申请书一、申请机构概况1.1 机构基本信息•机构名称：•机构性质：•机构类型：•机构等级：•机构地址：•机构联系人及联系方式：1.2 机构经营范围请简要描述机构的经营范围，包括但不限于诊疗科目、医疗技术、设备等。

二、申请原因及目的请简要说明申请办理医疗机构的原因和目的。

三、申请流程及所需材料3.1 申请流程概述请简要描述申请办理医疗机构的流程，包括各个环节所需的步骤和审批程序。

3.2 申请材料清单请列出申请办理医疗机构所需的材料清单，包括但不限于以下内容：•申请表格•机构法人营业执照副本•机构法人身份证明文件•机构经营场所证明文件•机构医疗设备购置合同及设备清单•机构医务人员资格证书复印件•机构运营管理方案•其他相关证明材料四、申请办理医疗机构的法律依据请简要列出申请办理医疗机构的法律依据，例如：•《中华人民共和国卫生健康委员会关于〈办理医疗机构的规范管理办法〉的通知》•《医疗机构执业许可管理办法》五、申请办理医疗机构的具体要求请详细说明申请办理医疗机构的具体要求，包括但不限于以下内容：5.1 机构设施要求请描述机构设施的要求，包括建筑面积、医疗设备要求、环境卫生要求等。

5.2 医务人员要求请描述医务人员的要求，包括医师、护理人员、技术人员等的资格要求和数量要求。

5.3 管理要求请描述机构的管理要求，包括质量管理体系、安全管理体系、信息管理体系等。

5.4 其他要求请根据实际情况列出其他申请办理医疗机构的具体要求。

六、申请办理医疗机构的时间预估请根据申请办理医疗机构的具体情况，预估办理时间，并注明是否存在加急办理的可能性。

七、联系方式请提供申请人的联系方式，包括姓名、电话、电子邮箱等。

以上为办理医疗机构申请书的要求和内容概述，具体的申请流程和要求可能因地区和相关政策的调整而有所变化，请申请人根据实际情况进行具体操作。

如有疑问，请随时与相关部门联系。

医疗机构的申请书8篇

医疗机构的申请书8篇第1篇示例：尊敬的领导：我是某医疗机构的负责人，感谢您抽出宝贵的时间阅读这封申请书。

我们医疗机构是一家致力于提供优质医疗服务的机构，拥有一支专业的医疗团队和先进的医疗设备，为患者提供全方位的医疗服务。

我们医疗机构的宗旨是“以患者为中心，以质量求生存，以科技求发展，以服务求信誉”，我们希望能够与贵单位合作，共同提升医疗服务水平，造福更多患者。

我们医疗机构的优势在于专业的医疗团队和先进的医疗设备。

我们拥有一支经验丰富、技术精湛的医生团队，他们具有扎实的医学基础和丰富的临床经验，能够为患者提供精准、及时的诊疗服务。

我们引进了国内外先进的医疗设备，确保诊疗过程更加准确和高效。

我们医疗机构的服务内容涵盖了多个领域，包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等，能够为患者提供全方位的医疗服务。

我们还开设了健康体检、慢性病管理、康复治疗等特色服务，为患者提供更加全面的健康管理方案。

我们医疗机构一直以来注重医疗质量和服务质量的提升，不断引进最新的医疗技术和理念，提升医护人员的专业素养和服务水平。

我们还致力于打造一个温馨、舒适的医疗环境，让患者在就医过程中感受到关心和温暖。

我们希望能够与贵单位建立合作关系，共同推动医疗服务的发展，为更多患者提供更好的医疗服务。

我们相信，通过我们的不懈努力和您的支持，我们能够取得更好的成绩，造福更多患者。

我们再次感谢您的关注和支持，期待能够与贵单位展开合作，共同促进医疗服务的发展。

此致敬礼某医疗机构负责人敬上第2篇示例：尊敬的各位评审委员：我谨代表XX医疗机构向贵单位提交本申请书，希望能够得到您的重视和支持。

XX医疗机构成立于XX年，是一家专注于提供全面医疗服务的机构，秉承“以患者为中心，以医学为根本，以质量为保障，以服务为宗旨”的理念，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

我们的医疗机构拥有一支专业化、多学科交叉的医疗团队，包括专家、医生、护士等各类医疗人员。

医疗机构的申请书5篇

医疗机构的申请书5篇第1篇示例：尊敬的医疗机构管理人员：我是一家医疗服务机构的负责人，通过这封申请信，我希望能够向贵机构申请合作伙伴关系。

我们的机构致力于为社区提供高质量的医疗服务，我们相信通过与贵机构的合作，我们能够为更多的患者带来优质的医疗体验。

我所在的医疗机构已经有多年的历史，拥有一支经验丰富、专业素养高的医护团队，同时我们也引进了先进的医疗设备和技术，能够为患者提供全方位的医疗服务。

我们的服务范围涵盖了预防保健、诊断治疗、康复护理等多个领域，能够满足患者在不同阶段的医疗需求。

我们非常重视医疗质量，始终坚持以患者为中心的理念，提供全方位的、个性化的医疗服务。

我们的医护团队都具备良好的职业素养和敬业精神，在医疗过程中能够真诚、细心地对待每一位患者。

我们也十分注重医疗安全和医院管理，确保每一位患者都能够在安全、舒适的环境下接受医疗服务。

在未来，我们希望能够与贵机构建立长期的合作伙伴关系。

我们相信贵机构拥有丰富的医疗资源和经验，通过合作，我们能够互补彼此的优势，共同为患者提供更优质、更全面的医疗服务。

我们愿意与贵机构共同探讨合作的具体内容和方式，希望能够在医疗服务品质、医院管理、医疗设备采购等方面进行深入合作。

我们也愿意与贵机构开展医疗人才培养、学术交流等方面的合作。

我们相信通过与贵机构的合作，我们能够为医疗领域的发展和患者的福祉做出积极的贡献。

我代表我们的医疗机构再次表达对贵机构的敬意和诚挚的合作愿望。

期待贵机构能够审慎考虑我们的申请，并希望能够早日得到贵机构的回复。

如果有可能，我们也愿意安排时间前来贵机构进行面谈，进一步探讨合作的具体事宜。

再次感谢贵机构对我们的关注和支持，期待能够与贵机构开展良好的合作。

此致敬礼第2篇示例：【医疗机构的申请书】尊敬的领导：您好！首先感谢您能够抽出宝贵的时间来审阅我们的申请书。

我们是一家专业的医疗机构，致力于为患者提供高质量的医疗服务。

我们诚挚地希望能够获得您的支持和帮助，为更多的患者提供更好的医疗服务。

医疗机构分类申请表

医疗机构分类申请表
申请机构基本信息
机构名称机构地址负责人姓名负责人联系电话
申请机构经营信息
1. 执行情况
请详细填写以下信息：
•该机构是否已落实相关国家、省、市的法规、政策、标准等要求？
•该机构是否存在违规违法经营行为？
2. 经营范围
请详细描述该机构经营的医疗项目及服务范围，包括但不限于： - 门急诊、住院、医技、体检、家庭医生等； - 中医、西医、民族医、药品等医疗项目； - 其他服务项目。

3. 资产状况
请填写以下资产状况信息：
•该机构的所有资产、负债、收入、支出、利润等情况；
•营业收入来源及占比情况；
•资金来源及运用状况；
•主要员工情况。

申请机构分类标准
1. 医疗机构分类标准
请详细阅读《医疗机构分类与分级管理办法》等法规标准等规定，确定该申请机构的分类标准。

2. 申请分类标准的依据
请填写以下信息：
•该申请机构满足什么条件，可以申请该分类标准；
•需要提供的证明材料。

申请机构材料清单
材料名称是否提供备注
营业执照
医疗机构卫生许可证件
医疗技术人员资质证书
医疗设备购置合同及验收证明
与入驻机构签订合同及正式工商登记证明
机构人员的身份证明及学历证书等
机构运行状况自查表
以上内容如实填写，若有不符之处，则按照实际情况修改。

医疗机构分类登记审验书

医疗机构分类登记审验书机构名称设置单位（人）法定代表人（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制医疗机构分类登记审批表编号：填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（个人）（章）组建负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期批准文号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2 服务对象；填写要求同4。

6、附表5-2 法定代理人；医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医疗等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

申请医疗机构申请书范文

申请医疗机构申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，今天怀着无比激动又有点小紧张的心情，向您递上这份医疗机构申请书。

为啥激动呢？因为我心中一直怀揣着一个超棒的医疗梦想，就像小火苗一样在心里扑腾扑腾地烧着。

为啥紧张呢？您也知道，这事儿对我来说就像攀登一座超级大的山峰，不过我可不怕困难，有挑战才有乐趣嘛！一、申请的医疗机构名称及基本信息。

它的地址我打算设在[详细地址]。

您看这个地方，交通挺方便的，不管是坐公交还是自己开车来，都能轻松找到。

周围的居民也很多，大家对医疗服务的需求可大了，我这个医疗机构要是能在这儿落地生根，那可就像及时雨一样，能给大家带来很大的方便。

二、我为啥要开这个医疗机构呢？这就说来话长了。

其实我一直对医疗行业充满了热爱，这种热爱就像是老鼠爱大米，怎么也割舍不掉。

我看到身边很多朋友和邻居，有时候因为一点小毛病就得跑到老远的大医院去看病，路上花费的时间和精力可多了，而且在大医院里还得排队等好久，就像在迷宫里转来转去找不到出口一样，特别麻烦。

我就想啊，如果在我们身边能有一个靠谱的医疗机构，大家看病不就轻松多了嘛。

而且我自己也有一些医疗方面的经验和技能。

我曾经[简述自己的医疗相关经历，比如在某医疗单位实习、学习过相关知识技能等]，在这个过程中，我学到了很多东西，也感受到了患者对健康的渴望和对医疗服务的需求。

我就想把我学到的这些东西，用在为大家服务上，就像一个小太阳一样，散发自己的光和热。

三、我这个医疗机构的服务内容和特色。

我们这个“[拟定医疗机构名称]”啊，服务内容可丰富了。

从日常的小病小痛，像感冒、发烧、肚子疼之类的，到一些慢性病的管理，比如高血压、糖尿病的定期检查和指导用药，我们都能搞定。

就像一个全能的小卫士，守护着大家的健康。

说到特色呢，我们可跟其他地方不太一样。

我们会特别注重患者的就医体验，就像把患者当成自己的家人一样对待。

从患者一进门，我们的医护人员就会带着温暖的笑容迎接，让患者感觉就像回到了自己家一样舒服自在。

医疗机构申请书格式

医疗机构申请书格式
标题：医疗机构申请书
1.申请单位基本信息：
申请机构的名称：
申请机构的地址：
组织机构代码：
法定代表人姓名：
法定代表人联系方式：
2.申请机构的背景和介绍：
（1）申请机构的成立目的和宗旨；
（2）申请机构的发展历程和现状；
（3）申请机构的组织结构和人才队伍；
（4）申请机构的经营范围和主要业务领域；
（5）申请机构的现有服务项目和服务数量。

3.申请机构的申请事项：
（1）明确申请的事项，如新设备购置、技术合作、业务增项等；
（2）阐述申请事项的背景和原因；
（3）说明申请事项的具体实施方案和预期效果；
（4）附带相关资料，如技术报告、合作意向书等。

4.申请机构的合规情况：
（1）国家相关法律法规、政策和规范性文件的遵守情况；
（2）相关执业行为准则和规范的遵守情况；
（3）医疗机构资质认证和相关许可证件的情况。

5.申请机构的财务状况：
（1）最近连续三年的财务报表；
（2）近期的财务预测报告；
（3）资金来源和运营状况。

6.申请机构的社会责任：
（1）申请机构的社会责任意识和责任担当；
（2）申请机构的慈善公益活动和社会影响力。

7.申请机构的联系方式：
联系方式包括：
（1）申请机构的地址和联系人姓名；
（2）联系人的职务和联系方式（电话、邮箱等）。

8.申请机构的附件清单：
列出所有申请所需的附件，并做好编号和归档准备。

*以上仅为医疗机构申请书的基本格式，具体内容和表述可根据实际情况进行调整和补充。

另外，申请书应注意格式规范、简明扼要、重点突出等原则。

办理医疗机构申请书范本(2篇)

第1篇申请人：（申请人全名）身份证号码：（申请人身份证号码）联系电话：（申请人联系电话）电子邮箱：（申请人电子邮箱）申请日期：（申请日期）申请事项：设立/变更/注销医疗机构一、申请人基本情况1. 姓名：（申请人姓名）2. 性别：（申请人性别）3. 出生年月：（申请人出生年月）4. 民族：（申请人民族）5. 政治面貌：（申请人政治面貌）6. 学历：（申请人学历）7. 专业：（申请人专业）8. 职称：（申请人职称）9. 工作单位及职务：（申请人工作单位及职务）二、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：（医疗机构名称）2. 医疗机构地址：（医疗机构地址）3. 医疗机构性质：（医疗机构性质，如营利性、非营利性等）4. 医疗机构类型：（医疗机构类型，如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）5. 医疗机构法定代表人：（医疗机构法定代表人姓名及联系电话）6. 医疗机构负责人：（医疗机构负责人姓名及联系电话）7. 医疗机构设置标准：（医疗机构设置标准，如一级、二级、三级等）8. 医疗机构床位数量：（医疗机构床位数量）9. 医疗机构科室设置：（医疗机构科室设置，如内科、外科、妇产科等）三、医疗机构设立/变更/注销原因（详细说明设立/变更/注销医疗机构的原因，如扩大服务范围、提高医疗质量、优化资源配置等）四、医疗机构设立/变更/注销条件1. 医疗机构设立条件：- 符合国家医疗机构设置规划；- 拥有合法的医疗机构名称；- 拥有与开展业务相适应的设施、设备和人员；- 拥有符合规定的资金；- 拥有合法的医疗机构执业许可证。

2. 医疗机构变更条件：- 符合国家医疗机构设置规划；- 拥有合法的医疗机构执业许可证；- 拥有与变更后的业务相适应的设施、设备和人员；- 拥有符合规定的资金。

3. 医疗机构注销条件：- 自愿申请注销；- 已履行完医疗机构相关职责；- 拥有合法的医疗机构执业许可证。

五、医疗机构设立/变更/注销后的业务范围（详细说明医疗机构设立/变更/注销后的业务范围，如内科、外科、妇产科、儿科、眼科等）六、其他需要说明的事项（如有其他需要说明的事项，请在此处详细说明）七、附件1. 申请人身份证复印件；2. 医疗机构执业许可证复印件（如有）；3. 相关证明材料（如场地证明、设备清单、人员资质证明等）；4. 其他相关文件。