现场检查记录

现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称：法定代表负责人

地址：电话

一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗范围：

实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出售《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□

二、人员资格：

抽查医生人，护士人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致

是□否□聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名：（）是□否□三、一般情况

诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□

四、医疗文书

就诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项□是□否□

病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□

处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□

五、传染病报告：

传染病报告卡有□无□，传染病报告员有有□无□，程序和要求是□否□知晓

一年内诊治传染别人例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□否□。传染病报告无迟报漏报现象是□否□

六、医院感染控制：消毒人员培训是□否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有□无□消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他，消毒剂按要求配制是□否□，标有名称，配制日期及失效日期是□否□

处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□消毒器械：紫外线灯□高压灭菌锅□其它，消毒器械有效是□否□，使用规范是□否□；消毒记录完整是□否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□否□

七、医疗废物处理：

一次性医疗用品使用后处理：毁形是□否□，浸泡消毒是□否□，重复使用是□否□，处置台上是□否□发现放有用过的一次性医疗用品

设置医疗废物暂存点是□否□，布局合理是□否□，有明显标示是□否□，通风良好是□否□，分类存放是□否□，医疗废物收集桶有□否□，黄色收集袋有□否□，与生活垃圾混放是□否□，医疗废物转运是□否□备有防护物品。

医疗废物处理：集中处理□、焚烧□、填埋□、其它

医疗污水处理：符合要求是□否□医疗废物建立登记台账是□否□

被检查人签名：检查人员签名：

年月日年月日

备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。