气管金属支架并发症

１４～３５
其他并发症情况：良性组７ ｄ内发生支架移位１２例 （１２／２８），１个月后未发生进一步移位．束发生大咯＿【ｌⅡ；恶性 组７ ｄ内支架移位３例（３／３２）．明显低于良性组，可能与恶 性组选用Ｙ型和Ｌ型支架较多有关。 良性组放置的２８个支架中２２个顺利回收，总体放置时 间（９１±２７）ｄ，支架取出后均可见不同程度的肉芽肿形成． 其中ｔ２个支架因严重肉芽肿被迫提前取出，放置时问仅
ｐｌⅢ’ｔｉｒＰ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｃｈｅｓｌ，２００７，１３１：５７９－５８７．
一致㈦。
本研究结果表明，良性组早期支架移位较多，此后冈炎 症反应及肉芽肿等发生，支架不易移位。因此定期进行气管 镜检杏非常必要，一旦发生移位，应及时调整；如发现肉芽 肿，应及时行ＡＰＣ及冷冻处理，如肉芽肿较严重，应及时将 支架取出，本研究中良性组一半以上的患者闪肉芽肿较重不 得不提前取出支架。恶性组因分叉型支架防止较多，支架移 位发生率较低。 无论良性或恶性气道病变支架置入后均可在短期内ｆｆ｛ 现不同程度的分泌物潴留、黏膜炎症反应、肉芽肿形成和支 架移位等并发症，因此应严格掌握支架置人指征。良性气道 狭窄若置入支架需短期尽快同收，一般不宜超过６个月，气 管镜随访，一旦发现严重肉芽肿形成应及时将支架取ｆｆ｛。恶 性气道狭窄患者切忌支架重叠，应取出支架后再行ＡＰＣ、球 囊导管扩张联合冷冻等治疗。被膜金属支架长期放置还可 出现支架断裂、被膜破损等并发症，但明显少于裸支架【１“， 被膜支架也较裸支架易取出。 对于气管食管瘘患者，无论良性或恶性疾病，分叉型气 管支架是其最佳选择油Ｊ，可在封闭瘘门的同时使部分良性患 者获得瘘口愈合的ｎｒ能。但气管食管瘘患者常合并严重肺部 感染，分泌物较多，置入支架后需持续随访气管镜复查，以便 控制肺部感染，及时清除分泌物。
支架置人后患者气道并发症观察（表１）：（１）所有患者 术后第２天均｝｛；现分泌物潴留（图１），１４—３５ ｄ时达到峰 值，６０ ｄ后逐渐减少；（２）术后第４天黏膜即可出现炎症反 应（图２），４—３５ ｄ时较重，６０ ｄ后逐渐减轻；（３）两组问分泌 物和黏膜炎症反应程度相似．但肉芽肿的变化情况不尽相 同．术后第４天两组均可见肉芽形成，但良性组形成率为
１９个。
（３０±４）ｄ，经ＡＰＣ及冷冻治疗的患者支架置入后３—４ ｄ黏 膜炎症反应较重，可出现明显肉芽肿，另１０个达到预期目标 后取出，放置时间（１９７±５７）ｄ；６个支架因回收线断裂等同 素未能取ｍ＋其中Ｉ例ＣＯＰＤ气管切开术后患者（置人２个 支架）于１５个月后因呼吸衰竭死亡，另１例复发性多发性软 骨炎患者支架置入３年半后曾¨｛现支架末端黏膜肉芽肿形 成，经ＡＰＣ及冷冻处理后，随访１年病情稳定。 恶性组放置３２个支架中９个顺利同收，平均放置时间 （５８±２３）ｄ，另２３个支架未能取出。回收的９个支架中２个 为置人支架后经综合治疗４个月后肿瘤消失，将支架取出；２ 个于置人支架第２天发生移位，随后取ｆ｝｛；２例因出现严重 肉芽肿取出；２例气管食管瘘患者凶支架置人未能顺利封堵 而取１１｛；Ｉ例在支架置人２个月后因剧烈咳嗽将Ｙ型支架 咳Ｈ｛。 管壁犁或管内型气道狭窄是临床常见的狭窄类型．置人 支架前宜先行消融治疗，消除病变后再置人支架“。本研究 巾良性组２ｌ例，恶性组１５例患者均接受冷冻联合ＡＰＣ治 疗．消除病灶同时快速改善患昔的梗阻症状，减少了出ｍ等 并发症，对改善患者生存质量有积极的意义。置人支架的时 机需根据病情而定，部分患者经积极治疗后病情缓解．可避 免支架治疗。瘢痕狭窄、结核或炎性肉芽肿可先使用ＡＰＣ 消除瘴痕或肉芽肿，冉结合冷冻和局部药物注射：不稳定的 气道结核，气道肉芽肿性病变切忌放置支架．若必须放置。应 以短期扩张（≤２周）为宜，一旦发生肉芽肿应尽快将支架取 ｆ｝｛，结合冷冻治疗；腔内恶性肿瘤宜在硬质气管镜下使用冻 切结合ＡＰＣ清除肿瘤后“．必要时放置支架。 目前多数学者主张良性气道病变不宜放置金属裸支架， 但对于被膜金属支架或非金属支架的置入仍存在争议“。 刘兆玉等７的动物实验结果表明．各组实验犬置人不同类型
术后患者支架置入后第５天可见支架表面分泌物黏稠．不易吸出．堵塞管腔，使用ＣＯｚ冷 冻围３支架置入１个月后可见末端肉芽肿彤成（＋＋）．管腔狭窄，羟气管镜取ｉｌｊ支架
万方数据
虫堡结筮塑哩咝盘查！！！！生！！旦笙丝鲞笙！！塑垦堑！』！！垃坚：旦塑Ｐｉ！坠巫望竺！！坚！垫！！：！！！：丝：丛垒１２
即置入支架时可见２—３ ｄ后严重的坏死物潴留和黏膜炎症
万方数据
ｒＩ！堡莹焦塑！垩咝韭查垫！！至！！且苤翌鲞笙ｌ！塑！！！！』！！！！丝！！！Ｅ！！些！：！！！！虫ｂ型垫！ｌ，！！！：翌：塑！！！ 人３个支架，５例先后置人２个支架。２８个支架中２５个为 金属支架，其中１型２０个，Ｙ型４个，Ｌ型１个；另３个为镍 钛记忆合金被膜支架．均为１型．恶性组２６例患者共置人 被膜金属支架３２个，其中５例分别置人２个支架，１例置人 ３个支架．３１个为Ｚ型支架（Ｙ型１５个，１型１３个，Ｌ型 ３个），１个为Ｌ型镍钛记忆合金被膜支架。其中分叉型支架
生堡结筮塑竖噬苤盔！Ｑ！！生！！旦筮丝鲞笙！！翅￡！也』坠照丝基塑Ｐ堕坠ｉ！：坠丝！婴鲢！垫！！：！丛丝：丛垒１２
・９５５・
．介入园地．
气管镜下置入被膜金属支架后气道并发症观察
王洪武 周云芝 李冬妹邹珩 罗凌飞
马洪明
张楠
李晶
梁素娟
气道内支架置人术已成为目前治疗气道病变的重要方 法之一【ｌ…。有学者通过动物实验观察不同型号的被膜或裸 支架置入后对黏膜的影响门…，但这些研究均针对正常动物 进行，难以真实反映患者的病变具体情况。近年来，笔者观 察了气道病变患者置入被膜金属支架后的气道动态变化，现 报道如下。 临床资料 同顾分析２００５年１１月至２０１０年２月北 京煤炭总医院呼吸科收住的气道病变患者４７例，其中男３２ 例，女１５例，根据疾病性质分为恶性组与良性组，其中恶性 组［（６２．５±１．８）岁］年龄明显大于良性组［（４５．１－Ｉ－４．２） 岁］，二者差舁有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。良性组２１例中气 管切开后气管瘢痕狭窄６例，气管插管后气管瘢痕狭窄３例， 支气管结核３例，气管食管瘘２例，复发性多发性软骨炎、气 管软化症、气道烧伤、气道化学损伤、气管切开肉芽肿形成、 氩等离子体凝同（ＡＰＣ）治疗后瘢痕狭窄及气管外伤后瘢痕 狭窄各１例。其中病变位于主气管者１５例，左主支气管 ３例，右主支气管１例，主气管与支气管均受累２例。恶性 组２６例巾原发性气管癌１３例，其中鳞癌７例，腺癌３例， 腺样囊性癌２例，小细胞肺癌１例；转移性气管癌４例，其 中甲状腺癌气管转移２例，喉癌１例．乳癌１例；原发性食管 癌累及气管９例，其中气管食管瘘者８例，支气管胸膜 瘘１例。 本组患者采用以下标准置入支架：（１）绝对适应证：气 管食管瘘、气管软化症、复发性多发性软骨炎及恶性气道狭 窄；（２）相对适应证：经抗结核治疗后黏膜病变稳定的结核 性气道瘢痕狭窄、气管插管或切开后发生气道瘢痕狭窄； （３）禁忌证：黏膜病变不稳定的气道结核、气道肉芽肿性病 变、不适宜其他治疗方法或治疗后效果不佳。 根据文献［１］方法进行支架置人，使用支架为ＣＺＴＳ型 可回收气管金属被膜支架［江苏西格玛医用实业有限公司， 产品注册号：围食药监械字（２００５）３０７００４９］，分为３种类型： Ｙ型、Ｌ型和Ｉ型。ｌ型支架主要在气管镜引导下置人，Ｙ型 和Ｌ型支架又称分又型支架，在ｘ线和气管镜双重引导下 置入。每种支架均配有专用的置入装置，按说明书进行操 作。支架上端均有同收线，可将特制回收钩经气管镜活检孔 道，钩住并牵托支架回收线，收缩取出或移动支架。 所有患者于支架置入后立即进行气管镜检查，以确认支
Ｌ／ｒａｉｎ。
烧灼时应停止供氧，并钳ｍ或冷冻取出凝同的组织。术中严 密监护心电图、血压、Ｓａ０２和呼吸，术后４８～７２ ｈ再次行气 管镜检查，取出坏死组织，必要时烧灼残存组织。（２）使用
ＫＯＯＬＡＮＤ
３２０（北京库兰科技有限公司）进行ＣＯ：冻融和冻
切治疗。冻融主要用于良性气道狭窄＜５０％或ＡＰＣ治疗后 的患者，将冷冻探针通过气管镜活检孔伸ｍ，将其金属端置 于病变表面，打开开关，使其周围产生最大体积的冰球，常规 在３０ ｓ内形成，进行ｌ～３次冷冻，每次持续ｌ一２ ｍｉｎ。如病 灶较大可进行多点治疗，每点反复冻融１—３次。冻切治疗 时直接将探针插入恶性病变组织内，打开冷冻开关，充分冷 冻后将探针及冻切组织一并取出，若残留创面出血可换用 ＡＰＣ止血，冻切常规需在硬质气管镜下进行。 目前缺乏判断气道内分泌物潴留和黏膜炎症反应程度 的成熟标准，为便于比较．根据笔者经验使用以下评分标准： （１）气道内分泌物潴留的严重程度：支架表面或支架后悬挂 少苗稀薄分泌物，不影响通气，易在气管镜下清除为１分；支 架表面或支架末端黏附较多分泌物，堵塞管腔＜１／３，影响通 气，但气管镜下易清除为２分；支架表面或支架后吸附较多 黏稠分泌物，或堵塞管腔＞１／３。影响通气且难以在气管镜下 直接吸出为３分。（２）气道黏膜炎症反应的程度：支架两端 黏膜轻度充血、水肿，有少量白色分泌物附着为１分；支架两 端黏膜轻度糜烂．距支架末端＜３ ｍｍ的黏膜上有白色分泌 物附着，支架边缘可见为２分；支架两端黏膜糜烂，距支架末 端＞３ ｍｍ的黏膜上有白色分泌物附着或覆盖支架边缘，或 黏膜旱砂砾样改变为３分。（３）肉芽肿程度¨…：支架末端肉 芽肿使管腔直径缩窄＜２５％为１分；支架末端肉芽肿使管腔 直径缩窄２５％～５０％为２分；支架末端肉芽肿使管腔直径缩 窄５０％一７５％为３分；支架末端肉芽肿使管腔直径缩窄＞ ７５％为４分。 良性组患者支架置入前均接受ＡＰＣ联合冷冻治疗，清
５０％．恶性组为６６ ７％．且良性组明显重于恶性组（图３），随
着时间推移，两组在１４—３０ ｄ时肉芽肿程度相似，但６０ ｄ后 良性组明显重于恶性组。 表１ 支架置人不ｌ司时期气管内分泌物
及黏膜炎症反应评分（ｘ±ｓ）
注：与良性组比较．“Ｐ＜ｏ
ＯＩ，“Ｐ（０ ０
的网状镍钛合金气管支架后，裸支架组引起明显的组织 增生，以支架阿端为著，导致气管狭窄，而被膜支架组的组织 增生不明显，管腔未见狭窄，气管两端增生水平也较轻，表明 被膜支架的生物组织相容性较好。但该实验对象为健康动 物，目前尚缺乏临床针对病变气管的动态观察资料．本研 究结果显示．在置人支架后不同时间．并发症的发生程度 不同。 由于受伦理因素制约，本组患者置人支架后均未进行黏 膜活检，因此缺乏对其病理改变的深人 探讨，但气管镜下可见支架置人后第２ 天所有患者均存在气道内分泌物潴留．
ｄ达到峰值，因此支架置人１周
至１个月内有必要复查气管镜，及时清 除气道内和支架上黏附的分泌物．同时 加强雾化吸人，本组８例患者因痰栓阻塞 管腔几乎窒息．经及时处理缓解。支架
围ｌ气管切开患者支架置人后可见气道黏膜炎症反应（＋＋），管腔狭窄 田２喉癌
置入后２个月分泌物逐渐减少，黏膜炎 症反应也以４～３５ ｄ时较重，２个月后逐 渐减轻。既往经验表明，ＡＰＣ治疗后立
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反应，与ＡＰＣ治疗造成组织坏死和刺激炎症反应有关；ＡＰＣ 联合冷冻治疗ｌ周后炎症反应逐渐减轻，此时置入支架炎症 反应较弱本组患者中两组均于第４天即町见肉芽肿形成， 长期观察良性组明显重于恶性组，与国外学者的结果
参
考
文
献
［Ｉ］王洪武．气管支气管内支架的种类、性能及臀入技术．中围组 织ｒ程研究与ｌ临床康复，２００８．１２：１７３８—１７４４． ［２］Ｌｕｎｄ ＭＥ，Ｇａｒｌａｎｄ Ｒ．Ｅｒｎｓｔ Ａ．Ａｉｒｗａｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ．Ａｐｐｌｋ。ａｔｉｏｎｓ ａｎｄ
Ｄ０１：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．１００１－０９３９．２０１ １．１２．０２６
除狭窄病灶ｌ周后置人支架；恶性组１５例腔内肿瘤患者接 受冻切联合ＡＰＣ治疗，消减腔内肿物ｌ周后置入支架。良 性组２ｌ例患者共置入被膜金属支架２８个，其中２例先后置
作者单位：１０００２８北京，煤炭总医院呼吸科 通信作者：王洪武，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｈｏｎｇｗｕ２００３＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
架是否有效释放，位置是否合适，并于术后第２、３、４、６、７、１４、 ２ｌ、３５、６０、９０、１２０和３６５天行气管镜动态监测随访支架变化 情况，发生并发症时及时处理，清除气道内及支架上的分泌 物，调整支架位置，根据情况随时取ｍ支架。 ＡＰＣ及ＣＯ，冷冻处理：（１）使用ＡＲＣＯ １０００型ＡＰＣ（德 国ＳＯＲＩＮＧ公司）对气道狭窄＞５０％者进行消融治疗，将 ＡＰＣ探针通过气管镜活检孔伸ｍ，距病灶＜０．５ ｃｍ时开始 烧灼，输ｆ｛｛功率为３０—５０ Ｗ，氲气流量为０．８—１．６