内科药历(27床)
心内科标准药历
既往病史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认乙肝、结核等传染病病史及密切接触史。2年前因鼻窦炎、鼻息肉行手术治疗；否认其他重大外伤及手术史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：既往用药不详。
家族史：否认遗传病及传染病家族史。适龄结婚，育有1女1子，配偶及孩子体健。出生于原籍，无外地久居史。
2.抗凝治疗全身血栓栓塞风险高的STEMI后病人（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）需要在抗血小板治疗基础上给予抗凝治疗。可以使用普通肝素和低分子肝素（LMWH），LMWH与普通肝素疗效相似，无需监测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少症，因此目前应用很广泛，但是在发病早期和PCI术中，仍然以普通肝素抗凝为主。此患者术中应用7000U肝素抗凝，术后给予低分子肝素钙（速避林）抗凝。
7→3.5→1.8 mL/h
泵入
持续
7.22~7.24
多巴胺注射液
0.9% NS
80mg
42mL
泵入
持续
7.22~7.23
阿托伐他汀钙（立普妥）
10mg
P.O
qd
7.22~8.6
注射用泮托拉唑（泮立苏）
0.9% NS
40mg
内科药历(27床)_图文.
教学药历首页建立日期： 2006年 11 月 24 日建立人:ptable姓名汪**性别女出生日期1913年4月27日住院号2**651住院时间： 2006年11月24日出院时间： 2006 年12月14日籍贯：上海民族：汉族工作单位：退休教师联系方式上海市钦州南路***号身高(cm150cm体重(kg40kg体重指数17.77血型不详血压mmHg 104/54mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：有乙肝、冠心病、慢性心衰、反复尿路感染病史，曾行剖腹产手术既往用药史：曾给予罗氏芬抗炎、沐舒坦化痰治疗、胸腺五肽提高抵抗力家族史：否认家族性遗传性疾病史，子女体健。
过敏史：青霉素过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.COPD急性加重期2.冠状动脉粥样硬化型心脏病出院诊断1、COPD急性加重期2、冠状动脉粥样硬化型心脏病临床诊断要点：老年高龄女性； 2004年起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白粘，无发热、胸痛、咯血、盗汗，每年持续三个月以上。
自服抗炎药后可好转，但反复发作。
2006年11月起咳嗽、咳痰加重；5天前洗澡后出现喘息加重，体温最高达39.2度，痰不易咳出，小便量较少，给予抗炎、化痰治疗后未见好转。
治疗原则：COPD诊治指南（2002年版）中AECOPD处理原则：1、根据症状、病情评估疾病严重程度2、控制流量吸氧30分钟后血气分析3、应用支气管扩张剂4、口服或静脉注射糖皮质激素5、根据致病菌选择合适的抗菌药物6、监测水、电解质、营养状况7、监测识别可能的并发症8、其他：积极拍背引流；使用祛痰剂；预防血栓形成主要治疗药物：抗感染：可乐必妥 0.5g 静滴 11.24-12.5罗氏芬 2g 静滴 11.25-11.28泰能 500mg 静滴 12.5-12.9稳可信500mg静滴 12.3-12.5他格适 200mg 静滴 12.6-12.14抗真菌：大扶康 100ml 静滴 12.5- 12.14支气管扩张剂：爱喘乐定量吸入11.24-12.5多索茶碱葡萄糖 0.3g 静滴 11.25-11.26喘定 0.5mg 静滴 11.25-11.26祛痰剂：沐舒坦 90mg 静滴 11.25-11.27糖皮质激素：甲强龙 20mg 静推 11.27-11.28营养支持：白蛋白 50ml 静滴 12.2-12.5免疫血清球蛋白 50ml 静滴 11.30-12.1乐凡命 250ml 静滴 12.8-12.8药物治疗日志11-24AECOPD期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，同时辅以祛痰止咳平喘的药物进行治疗。
药历-呼吸内科慢阻肺
氨溴索口服液[100ml;0.6gX1瓶/瓶]
口服液体剂
100ml 口服 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
桉柠蒎肠溶软胶囊[0.3gX12粒/盒]
软胶囊
0.3g 口服 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
长期
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液(2.5mg)[2.5ml:2.5mgX1支/支
2020-06-09
临时
肝素钠注射液[2ml:12500UX1支/支]
注射液
12500U 遵医嘱 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
注射液
10ml 皮试 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
注射用头孢曲松钠(0.5g)[0.5gX1支/支]
2.雷贝拉唑为H2受体阻滞剂，常用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征等，患者6.5日出现患者诉纳差、反酸烧心不适，给予雷尼替丁对症改善症状。依据该药品说明书，用于治疗时，该药物用法用量为50mg/次，q6h-q12h，而医嘱中为50mg/次，qd，为不合理医嘱。
3.6.2日查房，24小时动态血压：1.夜晚舒张压波动大。2.昼夜血压下降比：收缩压及舒张压不正常。3.夜晚收缩压及舒张压负荷增高，分别为60%，40%，考虑肺门增大；肺动脉高压，请心内科会诊，建议给予比索洛尔，依据该药物说明书，宜1片/次，qd，为合理用药。
6.左锁骨内固定物影，建议结合病史；
初始治疗方案分析及药物监护
组
长/临
药品名称
患者药历
药历建立日期：2015 年1月 23日建立人：姓名性别出生日期1957年 1 月 12 日住院号201500456住院时间： 2015 年 1月14日出院时间： 2015年 1月20 日籍贯：民族：彝族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：手机号身高 (cm)157体重 (kg)55体重指数(kg/m2)血型 B 型血压 mmHg120/80体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟 40余年，约10 支/ 天，戒断 2 月余，饮酒40 余年，约 1 斤/ 日。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：双下肢浮肿、尿频 5 天。
现病史 : 患者诉 1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴上腹阵发性隐痛，无放射痛及牵涉痛；伴皮肤瘙痒，腹胀及双下肢浮肿；偶感恶心、呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、黑便，无意识障碍等不适。
曾到昆医附二院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期，脂肪肝，先天性副脾”，给予保肝、退黄、输注人血白蛋白等治疗后症状好转出院， 5 天前上述症状再发，伴双下肢浮肿、尿频，为求诊治再次到我院治疗，病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便数频，体重下降，具体斤数不详。
体格检查： T 36.7℃ P80 次 /分 R 18 次 /分 BP 120/80mmHg 。
H 157cm ，W 55kg ，BMI 22.31kg/m2 ，慢性病容，体型消瘦，查体合作。
全身皮肤粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。
心界不大， HR 80 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：暂缺。
既往病史：有“肝硬化失代偿期，脂肪肝”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。
否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史。
否认手术外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
既往用药史：不详。
药历-神经内科
常。2012-05-13:ALT46U/L,Glu:6.3mmol/L,TG 1.83fmmol/L,HDL 0.78Jmmol/L。
2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧 颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增咼。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增 大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速
临床药学室
1
姓名
********
性别
男
年龄
69岁
科室 住院号
********
入院时间
2012-05-04
出院时间
2012-05-27
联系方式
********
身高（cm）
********
体重（kg）
********
不良嗜好
（烟、酒、药物等）
吸烟史：吸烟12年，平均15支旧，无戒烟 饮酒史：无
既往病史 用药史
ADR史
既往病史：有咼血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详
ADR史：不详
主诉 现病史 入院查体 辅助检查
主诉：吐词不清8小时
现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站 立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累 气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。
长春西汀、舒张脑血管平滑肌，扩张血管，缓解脑血 管痉挛，增加脑（缺血部位）血流量；降低血液黏稠 度，抑制血小板聚集，改善微循环；保护神经细胞。 用药监护：多次查大便隐血，是否有消化道出血。
消化内科教育药历
消化内科教育药历
药物概述
* 说明：本部分概述了消化内科常用的药物类别和作用机制。
* 药物类别：
* 抗酸药：用于治疗胃酸过多和胃溃疡等疾病。
* 抗生素：用于治疗胃部细菌感染和幽门螺杆菌感染等疾病。
* 消化酶制剂：用于辅助消化，改善消化功能。
* 抗炎药：用于减轻胃肠道炎症及其相关症状。
* 消化系统调节剂：用于促进胃肠蠕动和缓解相关症状。
* 作用机制：每种药物类别都有不同的作用机制，具体作用机制请参考各个药物的说明书。
教育
* 说明：本部分介绍了消化内科教育的重要性和教育内容。
* 重要性：消化内科教育是提高患者对疾病的认识和管理能力的关键环节。
* 教育内容：
* 疾病知识：介绍常见的消化内科疾病，包括病因、症状、诊断和治疗等方面的知识。
* 饮食建议：提供患者适宜的饮食建议，帮助改善症状和控制
疾病进展。
* 药物使用指导：解释常用药物的使用方法、注意事项和可能
的副作用等。
* 生活方式改变：指导患者改变生活方式，如戒烟、适度运动等，以改善消化健康。
* 教育形式：教育可以通过面对面讲解、书面材料、多媒体资
料等形式进行。
用药历史
* 说明：本部分记录了患者的用药历史，帮助医生了解患者的
药物治疗情况。
* 用药内容：记录患者曾经使用过的药物，包括药物名称、用
药剂量、用药时间等信息。
* 用药记录：用药历史应该详细记录患者的用药情况，以便医
生在制定治疗方案时能够参考。
以上是关于消化内科教育药历的简要内容。
如需更详细的信息，请参考各个相关领域的专业资料和医学指南。
神经内科
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
心血管内科药历
日期 药物类型 药物名称 药物剂量 药物途径 时间间隔 疗程
疾病诊断与治疗情况： 疾病诊断与治疗情况：
疾病名称 治疗天数 治疗总费用
可疑药品不良反应资料： 可疑药品不良反应资料：
药品名称 剂型 给药途径 给药日剂量 ADR 名称 严重程度 处理情况
出院小结： 出院小结：
出院小结的意义 出院小结的内容
正常参考值
CK
0.02---0.13ug/l(cTn) AFP <25ug/L 135~147mmol/L 3.5~5.1 mmol/L
其他相关重要检查： 其他相关重要检查： 重要检查
日 期 检 验 项 目： 检 验 结 果： 参 考 范 围： 备 注：
住院患者药历用药情况记录： 住院患者药历用药情况记录：
整个药物治疗的回顾分析与总结
评述药疗全貌，寻找普遍规律
为病人维持巩固治疗提供建议
合理用药评全性 有效性 经济性 适当性 不合理 尚可 合理
药剂科主任： 主管药师： (临床)药师： 临床)
___________ ____________ ___________ 年 月 日
120~160 100~300 0~15/h 82~90fl 27~34pg 80~120ml/mim 88.4~176.8umol/L 3.2~7.1 60~80g/L 40~55g/L 20~30g/L 1.5~2.5:1 2.9~6.0mmol/L 10~40U/L 10~40U/L 0.56~1.70mmol/L FBG 3.9~6.1mmol/L GHb 5%-8%
月
日 年
住院号 月 日
体表面积（m 2 ） 呼吸（次/分）
： 查：
助
查：
实验室检查： 实验室检查：
肾内科教学药历范文
教学药历首页病区：肾内科床号25床创建人xx姓名*** 性别* 出生日期**年**月**日住院号****** 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯：** 民族：** 工作单位：***家庭电话：**** 联系地址：****身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2血型O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2不良嗜好（烟、无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史酒、药物依赖）主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。
1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。
于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。
给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。
1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。
外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。
9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。
患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。
大小便无异常，体重无明显改变。
查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。
左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。
临床药学药历
3.肾功能：尿素氮 5.45mmol/L; 肌酐 77.3umol/L;
4.血脂肪酶 357U/L; 血淀粉酶 8290U/L;
1.抗感染：
该患者为一年轻男性，28岁，因进食油腻食物后上腹部疼痛伴恶心、呕吐入院，查体左腹有压痛及反跳痛。血淀粉酶387U/L;尿-淀粉酶8290U/L，血脂肪酶357U/L;诊断为急性胰腺炎，据中国急性胰腺炎诊治指南（2019年），急性胰腺炎（AP）诊断标准：符合以下3个特点中的任意2个可诊断：(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变，该患者符合诊断标准前两条,AP诊断明确。辅助检查示白细胞数15.17X10^9/L;中性粒细胞比率79.5%;急性胰腺炎临床上分为三类:轻症AP（MAP）、中度重症AP（MSAP）、重症AP（SAP），全身炎症反应综合征为AP的全身并发症，符合以下临床表现中的2项及以上,可以诊断:（1）心率> 90次/ min;（2）体温< 36℃或> 38℃;（3）WBC < 4X10^9/L或> 12 X10^9/L;（4）呼吸频率> 20次/ min或PCO2 < 32 mmHg。中度重症AP为伴有一过性的器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症。该患者入院前有发热，38.2℃，白细胞数15.17X10^9/L，无器官功能衰竭，暂评估为中度重症AP。
家族史：家族中无传染病史，无特殊遗传病史及传染病史可询。
医院药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
药历
2、继续化痰，保持呼吸道通畅清洁；促醒，营养脑神经，改善脑循环，予预防血栓、维持关节活动度等综合康复治疗。
3、加强口腔、皮肤护理，防治误吸及院内感染。
药物治疗日志
2015-04-27
氯化钠注射液（0.9%）10ml+注射用糜蛋白酶4000U
用法：静脉滴注50滴/分每日一次（5.14停）
吡拉西坦注射液(20%）250ml
用法：静脉滴注50滴/分每日一次（5.25停）
【用药分析】：在做康复治疗的同时。给予药物治疗：营养脑细胞、活血改善脑循环、抗氧化及缓解脑水肿药物；同时用丙戊酸钠口服液预防癫痫。
2015-04-30
葡萄糖注射液（5%）250ml+注射用七叶皂苷20mg
110/80mmHg
呼吸
20次/分
主诉：脑外伤术后，右侧肢体运动功能障碍2月
患者于2015-02-26因饭后骑单车时不慎摔落致全身多处损伤，头部、耳部出血，但无意识丧失，二便失禁等(具体着地部位不详)，1小时后家人送至深圳某人民医院就诊，2小时后患者出现头痛、头晕，意识逐渐模糊，行CT检查诊断为“1、急性内开放性颅脑损伤；2、左颞叶脑挫裂伤；3、右颞部硬膜外血肿，右颞顶部颅骨骨折；4、颅底骨折；5、右颞顶部头皮下血肿；全身多处软组织挫挫伤”，入院行手术治疗，并行“右侧硬膜外血肿清除术+去骨板减压术，手术顺利，术后患者一直处于昏迷状态，期间出现肺部感染，经积极治疗好转后于3月18日转深圳市某人民医院康复科行康复治疗，给予营养脑细胞、抗感染、化痰等药物对症治疗及偏瘫肢体综合训练、针灸、经颅磁、针灸等综合康复治疗。近15日来患者神志苏醒，呼之点头应答，但不能言语，能配合简单指令；右侧肢体痉挛屈曲，但可做简单床面活动，右下肢可屈曲伸缩，并能简单负重活动，较左侧差。为进一步康复治疗，转本院。
神经内科药历
足部分泌物培养鉴定结果：大肠埃希菌
临床诊断
2型糖尿病、糖尿病足
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变
高血压3级
二、病人用药情况
开始
药物（名称、剂量及给药方法）
结束
2012-4-24至2012.5.9
硫辛酸0.3g避光NS 100ml ivgtt Q12h
2012.-4-24至2012-4-28
临床药师：时间：2012.5.2药剂科主任：时间：
既往病史
既往体质一般。50+年前左无名指受伤，断指，30+年前曾诊断糖尿病，自己注射胰岛素控制，既往曾诊断“高血压”，最高200mmHg，口服“络活喜”控制，血压具体控制不详。
既往用药
胰岛素络0+年。
过敏史
否认食物、药物过敏史。
体格检查
无异常
辅助检查项目及时间
四、用药教育
碳酸氢钠 口服，用于碱化尿液，以预防尿酸性肾结石，减少磺胺类药物的肾毒性及防止急性溶血是血红蛋白的肾小管沉积。
硫辛酸用于糖尿病周围神经病变引起的感觉异常。本药与抗糖尿病药合用，降血糖作用加强，出现低血糖症的危险增加。两者合用应定期监测血糖，低血糖的症状和体征。注意避光，静脉注射速度应慢，注射过快（50mg/min以上）偶可出现头胀、紧张性头痛及呼吸困难，可自行缓解。
肾衰宁3片tid口服
三、药学监护
坦索罗辛口服，注意防止体位性低血压。对于肾功能低下者，注意观察患者服药后的状况，如达不到预期的疗效，不应继续增量，而应改用其他方法治疗。
在服用络活喜过程中，注意疲劳、头晕、紫癜、心悸、腹痛、恶心、呼吸困难、关节痛等不良反应的发生。
由于DM足患者多脏器受累，药物治疗中要重视合理用药，因DM足患者中存有不同程度的DM肾病，抗感染用药中应尽量先做药敏试验，避免使用氨基糖苷类等肾毒性大的药物， DM足患者以老年人为多（65.70±11.9岁），且血糖水平高（11.06±5.38mmol/L）等特点，抗感染治疗原则应采取以杀菌性抗菌药为主、用量足、适当联合用药以及相对疗程稍长等要求，并按患者肾功能等相关参数制订出适宜的个体给药方案，提高用药疗效，降低毒副作用和不良反应。
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6、云南白药1支1/3支tid po2.21-2.22
7、麻杏止咳糖100ml 10ml tid po 2.23
8、DXM针5mg iv qd 2.24-2.25
出院带药：盐酸左氧氟沙星分散片面性0.2 bid po *5
既往用药史：
罗布麻
尼群地平片10mg bid
家族史：1.否认家族性遗传性疾病史
2.否认家族性传染性疾病史
过敏史：无
入院诊断：中医诊断：血症咳血
阴虚肺热
西医诊断：1、咯血查因：支气管扩张？
2、高血压病3级极高危
出院诊断：
1、支气管扩张
2、高血压病3级
临床诊断要点：
支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
化验指标：查血常规HGB150G/L,肝功能、血脂正常，血沉32mm/h，痰涂片未找到抗酸杆菌。B超提示双肾结石，右肾多发，胆囊砂样结石。心电图提示：左心室肥大。
治疗方案：抗炎、化痰、止血、降压。治疗继续以止血敏、云南白药、VitC、安络血止血。加替沙星缺药改用左氧氟沙星静滴抗感染。
2009-02-19
2009-02-22
症状体征：患者仍咳嗽明显，痰多色白泡沫状，痰中无明显带血，有咽痒，咳嗽呈阵发性，无胸闷、心悸、气促症状，胃纳睡眠一般，二便调。BP150/80mmHg
治疗方案：患者目前咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰为主，痰中无血，为排除药物致咳嗽加重，予停用卡托普利，改为尼群地平口服。另予加用颅痛定睡前服止咳，苯海拉明口服抗过敏
颅痛定片30mg 30mg早、午睡前服（晚睡前服2片）2.22-2.25
尼群地平片10mg 10mg tid po 2.22-2.25
缬沙坦胶囊80mg 80mg qd po 2.23-2.25
苯海拉明片25mg 25mg tid po 2.23-2.25
奥美拉唑肠溶胶囊20mg 20mg qd po 2.24-2.25
药历首页
建立日期：2009-02-17.建立人：
姓名
赵祖培ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
男
年龄
82
民族
汉
家庭住址：路龙中路88幢201
工作单位：无
联系方式：
入院时间
2009年02月16日
出院时间
2009年2月25日
住院科室
内儿科
住院号
22306
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
170/78
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
百合15麦冬12贝母15生地12
熟地15当归5白芍15甘草8
白芨12白茅根15三七15地骨皮15
上方加水500ml,煎至200ml，日服一剂。
2、西医予抗感染、化痰、止血对症治疗治疗。
3、完善相关检查明确诊断。
主要治疗药物（长嘱）：
通用名规格用法用量起止时间
1、0.9%NS 250ml 250ml qd ivgtt (2.16- 2.17 )
药物不良反应及处置史：
药物治疗日志
2009-02-17首次病程记录
赵祖培，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰10年余，咯血3天”为主诉入院。患者于10余年前起出现咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，以天气转变“感冒”后诱发，曾多次在当地诊所用药“具体不详”，症状可改善，但反复。3天前患者出现咳嗽，咯血，为鲜红色血，间中伴暗红色血块，每天共约20－30ml不等，无发热，无盗汗，无气促，曾到本院门诊，行胸片检查提示“慢性支气管炎，陈旧性肺结核”，予静滴“加替沙星”及口服“安咯血”后，症状无明显改善，今天中午咯血增多，鲜红色，遂到本院急诊，为进一步治疗，收入院。查体：T：查体：T36℃P80次/分R21次/分BP170/78mmHg神清，面色欠华，言语流利，对答切题，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，体查合作，步行入院,间中闻及咳嗽，无喘。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆大，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无触及肿大，气管居中，锁骨上淋巴结无触及肿大，胸对称无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音清，右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。二阴未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射对称，未引出病理征。舌淡红，苔薄白，脉滑。
四、降压：卡托普利片与利尿药合用，卡托普利通过抑制血管紧张素I转化酶而产生降压作用，但其不良反应会引起刺激性干咳。另卡托普利片与吲达帕胺合用存在引起突发低血压。
2009-02-17
症状体征：患者入院后一直有咯血，量少，至昨晚6时许，患者咯血明显增多，色鲜红色，有血块，左侧鼻孔流血，量共约80－100ml不等，昨晚予静滴止血药及加强控制感染后，出血逐渐减少，至今早患者间中有痰中带血，量少，无胸闷、心悸，无气促，无头晕，无发热，胃纳一般，睡眠差。右中上肺闻及少量湿罗音，无干罗音，双下肢无浮肿。
4、5%GS 100ml100ml
左氧氟沙星针0.2 0.2 bid ivgtt（2.18-2.21）
左氧氟沙星氯化钠注射液0.4 0.4 qd ivgtt（2.22 -2.25）
0.9%NS 100ml 100ml qd ivgtt (冲管用)
安洛血片2.5mg 5mg tid po 2.16-2.19
加替沙星针0.2 0.4（因缺药停用）
2、5%GS 250ml 250ml
VitC针0.5 2 qd ivgtt (2.16-2.25)
3、0.9%NS 100ml100ml
头孢哌酮钠舒巴坦钠针4g4g(AST) bid ivgtt ( 2.16-2-19)
0.9%NS 100ml100ml
克林霉素磷酸酯0.6 0.6 bid ivgtt ( 2.20-2.25)
无烟、酒等不良嗜好
既往病史：有“肺结核”病史20余年，自诉已愈；10余年前曾有咯血病史，曾在佛山人民医院住院，诊断“支气管扩张”经治疗好转出院。有“高血压病”史1年，不规则服降压药，间中服“罗布麻”或“尼群地平10mgbid”，血压控制欠理想。否认有肝炎传染病病史。预防接种史不详。否认有糖尿病、心脏病病史，否认有药物、食物过敏史。否认有外伤、手术史。
一、控制感染：支气管扩张其病原菌大多数为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
针对支气管扩张的治疗选用了抗菌活性较强的第三代头孢菌素—头孢哌酮钠舒巴钠、喹诺酮类—左氧氟沙星针；头孢哌酮钠舒巴坦钠针的作用机制：通过抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用，对本品敏感的细菌包括：革兰氏阳性菌、阴性菌和部分厌氧菌。左氧氟沙星注射液具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡；两者合用抗菌作用加强。由于该患者有出血病史，头孢哌酮能引起维生素K缺乏，加重出血倾向，合用维生素K可预防出血。
2009-02-25
症状体征：患者仍有咳嗽，痰为白色泡沫痰，咽痒，下半夜咳嗽减少，睡眠较差，无胸闷、胸痛，无气促，BP130/70
治疗方案；不变，患者要求出院治疗。
药物治疗总结
2009.02.16—02.25
患者赵祖培，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰10年余，咯血3天”为主诉入院。
临床诊断：1、支气管扩张，2、高血压病3级（极高危）。入院后给予抗感染、化痰、止血、降压治疗。
化验指标：无
治疗方案：患者仍有咳嗽及痰较多，感染未控制，予停用头孢哌酮舒巴坦，改用克林霉素，另予氨甲环酸静滴止血，予酮替芬口服抗过敏，余治疗如前。
2009-02-21
症状体征：患者昨天白天痰中无带血，昨天晚上3时起咳嗽明显，再次咳出鲜红色血性痰，今早患者痰中仍有血丝，较凌晨减少，痰为白色泡沫痰，量一般，无咽痒，胃纳一般，睡眠差。BP140/70mmHg
2009-02-23
症状体征：患者仍有咳嗽，痰为白色泡沫痰，但无血丝，量一般，咽痒，下半夜咳嗽增多，睡眠差，无发热，无胸闷、心悸，无气促。BP130/70
治疗方案：治疗方案不变
2009-02-24
症状体征：患者目前咳嗽呈陈发性，带白痰，咽痒，下半夜咳嗽较多，睡眠较差，无胸闷、胸痛，无气促。
治疗方案：静脉推注糖皮质激素，来增强抗炎效果，奥美拉唑肠溶胶囊口服降低激素对胃的刺激，对胃粘膜起到保护作用。
沐舒坦片30mg30mg tid po 2.16-2.25
颅痛定片30mg30mgtid po 2.16-2.22
卡托普利片25mg 25mg tid po 2.16-2.22
吲达帕胺缓释片1.5mg 1.5mg qd po 2.16-2.25
酮替芬片1mg 2mg bid po(中、晚睡前服)2.20-2.25
辅助检查：胸片（2009.02.15本院）：慢性支气管炎，陈旧性肺结核。
检查：CT意见1、慢支肺气肿伴双肺轻度感染。
2、双上肺陈旧性肺结核。
3、主动脉硬化。
化验指标：血常规WBC5.0×109/LHGB 116g/L GR 55.8% PLT 175g/L
处置1、西医予抗感染、化痰、止血、对症治疗。
该患者：1、老年男性，既往十年反复出现咳嗽、咳痰病史，3天前患者出现咳嗽，咯血，为鲜红色血，间中伴暗红色血块，每天共约20－30ml不等，无发热，无盗汗，无气促。
2、右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音
3、有肺结核病史
3、辅助检查：慢性支气管炎，陈旧性肺结核