内科药历(27床)_图文.
药历
药历病人基本信息姓名：性别：年龄：民族：婚否：职业：籍贯：身高：体重：身份证号：联系电话：病人住院信息住院号：住院日期：出院日期：住院类型：费用类别：病史主诉咳嗽咳血三天疾病史及诊治该患者于入院前三天无明显诱因出现咳嗽，咯新鲜血症状。
咯血量大。
家族史无既往药物过敏史无传染病史无不良嗜好无住院体检结果体温：36.6 血压：160 / 100 mmHg 脉搏：86次/分呼吸频率：18 次/分诊断支气管扩张症治疗计划应用美洛西林抗炎，酚磺乙胺止血，垂体后叶素止血对症治疗。
相关理化检测数据日期 3.8 3.6 3.9 3.10 3.11 3.12 3.15体温36.6 36.7 36.8 36 36.5 36.6 36.814谷丙转氨酶（0~40）U/L54谷草转氨酶（0~40）U/L9r~谷氨酰转肽酶（0~50）U/L3821碱式磷酸酶（35~105）Ｕ/LNa+(135~145)mmol/L 137.7K+(305~5.3)mmol/L 3.62Cl-(95~105)mmol/L98.8尿素氮（1.7~7.14）mmol/L2.90血糖（ 3.8-6.1）mmol/L5.2临床进程日期药品名称剂量给药次数给药途径给药速度停止时间备注3.6 5%葡萄糖美洛西林钠250ml2.02次/日静点40~60滴/min3.90.9%氯化钠酚磺乙胺250ml2.01次/日静点40~60滴/min3.95%葡萄糖硝酸甘油250ml10mg1次/日静点6滴/min 3.93.7 0.9%氯化钠盐酸氨溴索100ml30mg1次/日静点30~40滴/min3.93.12 5%葡萄糖左氧氟沙星250ml0.61次/日静点40~60滴/min药学监护计划日期监护点监护措施监护结果3.6 5%葡萄糖美洛西林钠与护士沟通用药前注意做青霉素皮肤试验阳性者禁用。
0.9%氯化钠酚磺乙胺与医生沟通不可与氨基乙酸注射液混合使用5%葡萄糖硝酸甘油与护士沟通注意慢速静点6滴/min3.7 0.9%氯化钠盐酸氨溴索与护士沟通注意慢速静点30~40滴/min3.12 5%葡萄糖左氧氟沙星与护士沟通肾功能不全者应减量慎用。
内科药历(27床)
6、云南白药1支1/3支tid po2.21-2.22
7、麻杏止咳糖100ml 10ml tid po 2.23
8、DXM针5mg iv qd 2.24-2.25
出院带药：盐酸左氧氟沙星分散片面性0.2 bid po *5
既往用药史：
罗布麻
尼群地平片10mg bid
家族史：1.否认家族性遗传性疾病史
2.否认家族性传染性疾病史
过敏史：无
入院诊断：中医诊断：血症咳血
阴虚肺热
西医诊断：1、咯血查因：支气管扩张？
2、高血压病3级极高危
出院诊断：
1、支气管扩张
2、高血压病3级
临床诊断要点：
支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
化验指标：查血常规HGB150G/L,肝功能、血脂正常，血沉32mm/h，痰涂片未找到抗酸杆菌。B超提示双肾结石，右肾多发，胆囊砂样结石。心电图提示：左心室肥大。
治疗方案：抗炎、化痰、止血、降压。治疗继续以止血敏、云南白药、VitC、安络血止血。加替沙星缺药改用左氧氟沙星静滴抗感染。
2009-02-19
2009-02-22
症状体征：患者仍咳嗽明显，痰多色白泡沫状，痰中无明显带血，有咽痒，咳嗽呈阵发性，无胸闷、心悸、气促症状，胃纳睡眠一般，二便调。BP150/80mmHg
治疗方案：患者目前咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰为主，痰中无血，为排除药物致咳嗽加重，予停用卡托普利，改为尼群地平口服。另予加用颅痛定睡前服止咳，苯海拉明口服抗过敏
颅痛定片30mg 30mg早、午睡前服（晚睡前服2片）2.22-2.25
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
药历-慢性阻塞性肺疾病急性发作
gX1 瓶/瓶]
长期
低分子量肝素钙注射 0.40ml
皮下注射 Qd
10.1
10.3
液(0.4ml 河北)
长期
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 50.00ml
静脉滴注 Qd
10.1
10.3
(软袋双
阀 )(50ml)[50ml;0.4
5gX1 瓶/瓶
长期
布地奈德福莫特罗粉 4.50ug
吸入 Bid
10.2
1mmHg=0.133kPa)，伴有以下 3 项危险因素中的至少 2 项：年龄(男性≥45 岁或女性≥55 岁)、吸烟、低 HDL-C(＜
1.04mmol/L)(Ⅱa，B)。患者满足条件，有使用阿司匹林进行一级预防用药的指征，用于一级预防时推荐的给药剂量
为 75-100mg/d，
2.患者冠状动脉硬化性心脏病诊断明确，依据《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》指出，对于
现病史：
2 天前受凉后出现咳嗽，偶有咳痰，痰量少，未观察颜色，伴发热（未测体温），伴鼻塞、流涕，咽痒不适，咳嗽呈
阵发性，伴胸闷、乏力、纳差，无胸痛、咯血、盗汗，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、
尿痛等不适，自服药物“安乃近”2 片后，症状无缓解，今为求诊治来我院，门诊以“社区获得性肺炎”收住我科，
停嘱日期
患者采用雾化吸入联合静脉注射糖皮质激素的治疗方案，依据吸入用布地奈德说明书，该药物起始剂量为，1 次 1 吸，一天二次，为合理医嘱。
5.患者 9.29 日出现大便干结的现象，给予乳果糖口服溶液急性缓解，依据该药品说明书，用于便秘时，该药物 起始剂量应为 30mL，维持剂量为 10-25mL，在早餐时服用一次即可，而医嘱中则选用 tid 的给药方法，为不合理医嘱。
药历-呼吸内科慢阻肺
氨溴索口服液[100ml;0.6gX1瓶/瓶]
口服液体剂
100ml 口服 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
桉柠蒎肠溶软胶囊[0.3gX12粒/盒]
软胶囊
0.3g 口服 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
长期
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液(2.5mg)[2.5ml:2.5mgX1支/支
2020-06-09
临时
肝素钠注射液[2ml:12500UX1支/支]
注射液
12500U 遵医嘱 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
注射液
10ml 皮试 ONCE
2020-05-28
2020-05-28
临时
注射用头孢曲松钠(0.5g)[0.5gX1支/支]
2.雷贝拉唑为H2受体阻滞剂，常用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征等，患者6.5日出现患者诉纳差、反酸烧心不适，给予雷尼替丁对症改善症状。依据该药品说明书，用于治疗时，该药物用法用量为50mg/次，q6h-q12h，而医嘱中为50mg/次，qd，为不合理医嘱。
3.6.2日查房，24小时动态血压：1.夜晚舒张压波动大。2.昼夜血压下降比：收缩压及舒张压不正常。3.夜晚收缩压及舒张压负荷增高，分别为60%，40%，考虑肺门增大；肺动脉高压，请心内科会诊，建议给予比索洛尔，依据该药物说明书，宜1片/次，qd，为合理用药。
6.左锁骨内固定物影，建议结合病史；
初始治疗方案分析及药物监护
组
长/临
药品名称
患者药历
药历建立日期：2015 年1月 23日建立人：姓名性别出生日期1957年 1 月 12 日住院号201500456住院时间： 2015 年 1月14日出院时间： 2015年 1月20 日籍贯：民族：彝族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：手机号身高 (cm)157体重 (kg)55体重指数(kg/m2)血型 B 型血压 mmHg120/80体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟 40余年，约10 支/ 天，戒断 2 月余，饮酒40 余年，约 1 斤/ 日。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：双下肢浮肿、尿频 5 天。
现病史 : 患者诉 1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴上腹阵发性隐痛，无放射痛及牵涉痛；伴皮肤瘙痒，腹胀及双下肢浮肿；偶感恶心、呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、黑便，无意识障碍等不适。
曾到昆医附二院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期，脂肪肝，先天性副脾”，给予保肝、退黄、输注人血白蛋白等治疗后症状好转出院， 5 天前上述症状再发，伴双下肢浮肿、尿频，为求诊治再次到我院治疗，病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便数频，体重下降，具体斤数不详。
体格检查： T 36.7℃ P80 次 /分 R 18 次 /分 BP 120/80mmHg 。
H 157cm ，W 55kg ，BMI 22.31kg/m2 ，慢性病容，体型消瘦，查体合作。
全身皮肤粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。
心界不大， HR 80 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：暂缺。
既往病史：有“肝硬化失代偿期，脂肪肝”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。
否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史。
否认手术外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
既往用药史：不详。
药历-神经内科
常。2012-05-13:ALT46U/L,Glu:6.3mmol/L,TG 1.83fmmol/L,HDL 0.78Jmmol/L。
2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧 颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增咼。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增 大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速
临床药学室
1
姓名
********
性别
男
年龄
69岁
科室 住院号
********
入院时间
2012-05-04
出院时间
2012-05-27
联系方式
********
身高（cm）
********
体重（kg）
********
不良嗜好
（烟、酒、药物等）
吸烟史：吸烟12年，平均15支旧，无戒烟 饮酒史：无
既往病史 用药史
ADR史
既往病史：有咼血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详
ADR史：不详
主诉 现病史 入院查体 辅助检查
主诉：吐词不清8小时
现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站 立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累 气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。
长春西汀、舒张脑血管平滑肌，扩张血管，缓解脑血 管痉挛，增加脑（缺血部位）血流量；降低血液黏稠 度，抑制血小板聚集，改善微循环；保护神经细胞。 用药监护：多次查大便隐血，是否有消化道出血。
神经内科
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
内分泌科药历
初始药物治疗监护计划：
1.监测患者血糖，清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖，嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时，应立即告知医务人员。
2.监测二甲双胍的不良反应，如：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。
3.患者于2008年服用糖皮质激素至今，应定期检测：血糖浓度；眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压及骨质疏松。如出现疑似症状，应立即告知医务人员。
实验室检查：
低密度脂蛋白胆固醇，L.
血清尿酸，452umol/L
葡萄糖2小时：(mmol/L)。
葡萄糖1小时：(mmol/L)。
肌酐：62(umol/L)
血清甘油三酯：(mmol/L)
葡萄糖：(mmol/L)，
眼科会诊：诊断：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变Ⅰ期。建议：1、FFA造影，双眼，右眼为主；爱丽1支，双眼tid；2、控制血压、血糖；3、我科随访！
6.天疱疮
7.血小板减少症
8.右膝关节置换术后
9.右卵巢切除术后
初始治疗方案分析：
1.（美卓乐）甲泼尼松片，QD7,PO，8mg
2.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂，QD,PO,μg
3.（格华止）二甲双胍片，TID,PO,500mg
4.（诺和龙）瑞格列奈片，BID,PO,1mg
药历-神经内科
改善脑循环、脑保护、护肝、抗血小板聚集、降压等治疗。
2、用药情况及观察记录
日期
医嘱内容
停 用
日 期
药物治疗日志
2012-05-04
0.9%NS 250ml+血塞通 450mg iv30gtt qd
2012-05-04
2010-05-04：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，神清，构音障碍，左侧肢体肌力5-级，左侧肢体触痛觉稍减退。BP：180/90mmHg。
入院查体：体温36.4℃；脉搏78次/分；呼吸19次/分；血压左150/85mmHg，右155/90mmHg；发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低
，快复轮替动作：左异常缓慢，步态：异常欠稳，浅感觉：异常左侧肢体触痛觉稍减退肱二头肌反射（颈5—6），左：减弱，肱三头肌反射（颈6—8），左：减弱，桡骨膜反射（颈5—6），左：减弱。膝反射（腰2—4）：左：迟钝。踝反射（骶1—2）：左：减弱。
辅助检查：实验室检查：2012-05-06:血常规，肌钙蛋白，凝血时间均正常，生化：Glu 6.3↑mmol/LAST 44↑，U/LALT 101↑U/L。2012-03-07：尿常规；大便常规、隐血未见明显异常。2012-05-13：ALT 46 U/L，Glu：6.3mmol/L，TG 1.83↑mmol/L，HDL 0.78↓mmol/L。2012-05-07特殊检查：心电图示：左前分支传导阻滞；超声示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧颈总动脉内膜中膜增厚，右椎动脉阻力指数增高。左室舒张顺应性降低，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。胸片示：心脏左室轻大，主动脉迂曲扩张。经颅TCD:双侧大脑中前后动脉血流速度减低，基底动脉、双侧椎动脉血流速度减低。
心血管内科药历
日期 药物类型 药物名称 药物剂量 药物途径 时间间隔 疗程
疾病诊断与治疗情况： 疾病诊断与治疗情况：
疾病名称 治疗天数 治疗总费用
可疑药品不良反应资料： 可疑药品不良反应资料：
药品名称 剂型 给药途径 给药日剂量 ADR 名称 严重程度 处理情况
出院小结： 出院小结：
出院小结的意义 出院小结的内容
正常参考值
CK
0.02---0.13ug/l(cTn) AFP <25ug/L 135~147mmol/L 3.5~5.1 mmol/L
其他相关重要检查： 其他相关重要检查： 重要检查
日 期 检 验 项 目： 检 验 结 果： 参 考 范 围： 备 注：
住院患者药历用药情况记录： 住院患者药历用药情况记录：
整个药物治疗的回顾分析与总结
评述药疗全貌，寻找普遍规律
为病人维持巩固治疗提供建议
合理用药评全性 有效性 经济性 适当性 不合理 尚可 合理
药剂科主任： 主管药师： (临床)药师： 临床)
___________ ____________ ___________ 年 月 日
120~160 100~300 0~15/h 82~90fl 27~34pg 80~120ml/mim 88.4~176.8umol/L 3.2~7.1 60~80g/L 40~55g/L 20~30g/L 1.5~2.5:1 2.9~6.0mmol/L 10~40U/L 10~40U/L 0.56~1.70mmol/L FBG 3.9~6.1mmol/L GHb 5%-8%
月
日 年
住院号 月 日
体表面积（m 2 ） 呼吸（次/分）
： 查：
助
查：
实验室检查： 实验室检查：
消化内科教学药历-图文
消化内科教学药历-图文教学药历首页建立日期：2022年4月4日建立人：马彦峥姓名某某性别男年龄87岁住院号599260住院时间2022-04-04，15:08籍贯/手机号/身高(cm)体温用药史主诉和现病史：主诉：黑便1天，晕厥1次。
出院时间2022-04-12职业退休民族汉族ID号某某某/36.5℃体重(kg)/心率血型120次/分O型阳性血压mmHg125/83患者长期口服“阿司匹林肠溶片”，间断口服“洛索洛芬钠片”。
现病史：患者长期口服“阿司匹林肠溶片”，间断口服“洛索洛芬钠片”。
2022年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便3次，量约500g，无鲜血。
伴乏力、心慌不适。
于昨日4点起床时出现晕厥1次，意识不清，无抽搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。
无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无嗳气，无发热，未用药治疗。
于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞2-4/Hp，潜血（+）”。
门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。
病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：120次/分，血压：125/83mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界未见明显扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音5次/分。
意识清楚，精神尚可，慢性病容，表情自然，发育正常，正常体型，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。
皮肤未见瘀斑，出血，黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣，心律齐，腹平坦，全腹软，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝脾未及，移浊阴性。
肠鸣活跃，上下肢无水肿，病理性阴性。
辅助检查：便常规（我院门诊2022-04-04）：黑色软便，红细胞2-4/Hp，潜血（+）。
入院后化验葡萄糖7.22mmol/L↑。
肾内科教学药历
教学药历首页病区：肾内科床号 25床创建人 xx姓名*** 性别* 出生日期**年**月**日住院号****** 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯： ** 民族： ** 工作单位： ***家庭电话：**** 联系地址：****身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2血型 O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2不良嗜好（烟、无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史酒、药物依赖）主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。
1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。
于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。
给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。
1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。
外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。
9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。
患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。
大小便无异常，体重无明显改变。
查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。
左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。
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教学药历首页建立日期： 2006年 11 月 24 日建立人:ptable姓名汪**性别女出生日期1913年4月27日住院号2**651住院时间： 2006年11月24日出院时间： 2006 年12月14日籍贯：上海民族：汉族工作单位：退休教师联系方式上海市钦州南路***号身高(cm150cm体重(kg40kg体重指数17.77血型不详血压mmHg 104/54mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：有乙肝、冠心病、慢性心衰、反复尿路感染病史，曾行剖腹产手术既往用药史：曾给予罗氏芬抗炎、沐舒坦化痰治疗、胸腺五肽提高抵抗力家族史：否认家族性遗传性疾病史，子女体健。
过敏史：青霉素过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.COPD急性加重期2.冠状动脉粥样硬化型心脏病出院诊断1、COPD急性加重期2、冠状动脉粥样硬化型心脏病临床诊断要点：老年高龄女性； 2004年起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白粘，无发热、胸痛、咯血、盗汗，每年持续三个月以上。
自服抗炎药后可好转，但反复发作。
2006年11月起咳嗽、咳痰加重；5天前洗澡后出现喘息加重，体温最高达39.2度，痰不易咳出，小便量较少，给予抗炎、化痰治疗后未见好转。
治疗原则：COPD诊治指南（2002年版）中AECOPD处理原则：1、根据症状、病情评估疾病严重程度2、控制流量吸氧30分钟后血气分析3、应用支气管扩张剂4、口服或静脉注射糖皮质激素5、根据致病菌选择合适的抗菌药物6、监测水、电解质、营养状况7、监测识别可能的并发症8、其他：积极拍背引流；使用祛痰剂；预防血栓形成主要治疗药物：抗感染：可乐必妥 0.5g 静滴 11.24-12.5罗氏芬 2g 静滴 11.25-11.28泰能 500mg 静滴 12.5-12.9稳可信500mg静滴 12.3-12.5他格适 200mg 静滴 12.6-12.14抗真菌：大扶康 100ml 静滴 12.5- 12.14支气管扩张剂：爱喘乐定量吸入11.24-12.5多索茶碱葡萄糖 0.3g 静滴 11.25-11.26喘定 0.5mg 静滴 11.25-11.26祛痰剂：沐舒坦 90mg 静滴 11.25-11.27糖皮质激素：甲强龙 20mg 静推 11.27-11.28营养支持：白蛋白 50ml 静滴 12.2-12.5免疫血清球蛋白 50ml 静滴 11.30-12.1乐凡命 250ml 静滴 12.8-12.8药物治疗日志11-24AECOPD期，感染是重要诱因，予以抗生素控制感染，同时辅以祛痰止咳平喘的药物进行治疗。
治疗药物：临：可乐必妥注射液 0.5g 静滴临：爱喘乐气雾剂定量吸入分析：可乐必妥，左氧氟沙星抗菌谱广，主要用于革兰氏阴性杆菌感染，同时还涵盖部分革兰氏阳性菌、以及衣原体、支原体感染，能针对COPD常见致病菌。
左氧氟沙星为浓度依赖性杀菌剂，具有良好的后效应。
抗菌效果依赖于给药剂量，而不是频繁给药。
但是左氧氟沙星是完全经过肾脏排泄的药物，而老年患者由于生理性肾功能减退，使得药物半衰期延长，影响肾功能；同时老年人大都有脑萎缩、脑动脉硬化等生理改变，易引起精神紊乱或者中枢兴奋、失眠头晕等症状；另此药还引起血清转移酶及总胆红素的升高，关注上述可能引起的不良反应。
11-25PT+APTT+血沉回报：FIB(血浆纤维蛋白原 8.5g/l(2-4 APTT（活化部分凝血活酶时间）44.2s(23-43INR 1.2血浆纤维蛋白原增加见于月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化、大叶肺炎、支气管肿瘤等，基于患者合并有冠状动脉粥样硬化型心脏病，虽然活化部分凝血活酶时间高于正常范围值，但是此值超过正常对照10秒以上才为延长。
治疗药物：临：甲强龙 20mg 静推长：罗氏芬 2g 静滴长：沐舒坦 90mg 静滴临：多索茶碱葡萄糖 0.3g 静滴分析：根据COPD指南中AECOPD治疗方案用药。
1、支气管扩张剂选择爱喘乐吸入剂，多索茶碱葡萄糖注射液，支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，使支气管扩张，缓解气流阻塞症状。
爱喘乐（异丙托溴胺）吸入剂为短效抗胆碱能药物，主要扩张大气道，适用于COPD。
多索茶碱为茶碱类支气管舒张剂，具有茶碱没有的镇咳作用，无腺苷受体阻断作用，与茶碱相比，较少引起中枢、胃肠道及心血管等肺外系统的不良反应，较适用于老年患者。
大剂量静脉给药时可能致血压下降、心悸、心动过速。
与氟喹诺酮合用时由于后者可延长其半衰期，应减量使用。
患者为高龄老人，注意询问用药后的反应。
2、AECOPD可选用口服或静脉糖皮质激素，高龄患者体质差，静脉给予甲强龙尽快控制症状。
3、由于患者高龄病重，考虑老年及COPD易感致病菌，在左氧氟沙星使用基础上经验联合罗氏芬（头孢曲松），扩大抗菌谱，加强抗感染治疗。
头孢曲松半衰期长，可一日一次给药。
4、COPD的病人气道会产生大量粘液分泌物，可促使激发感染，并能影响到气道顺畅，在加强引流排背基础上，应用沐舒坦稀释粘痰，使其易于咳出。
沐舒坦具有直接保护肺的功能，还有一定的止咳作用；与肾上腺受体激动剂、茶碱等支气管舒张剂药具有协同作用；耐受良好，不良反应少，适用于该患者。
11-26二氧化碳结合力21mmol/l(23-29 （偏低代表：代谢性酸中毒或者呼吸性碱中毒）查体：双肺呼吸音低，双肺可闻及散在哮鸣音，肺底少许湿性罗音，心律不齐，65次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平，全腹无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛。
双下肢无水肿。
报病重治疗药物：仍以静滴罗氏芬、可乐必妥积极抗感染，沐舒坦祛痰，加用喘定 0.5g地米 5mg 静滴临西地兰 0.2mg 静推临速尿 20mg 静推长培菲康 420mg 口服 3次/日分析：1．患者诉便秘，给与培菲康口服治疗。
目前患者使用抗生素治疗，而抗生素可抑制活菌的生长繁殖，影响疗效，应避免同时使用培菲康，建议医师更换药物。
2．加用喘定平喘。
喘定对血管与平滑肌均有舒张作用，能扩冠和支气管，并兴奋心肌，有较强的利尿作用，并有助于改善呼吸功能，对心脏、神经系统影响小。
但患者使用可乐必妥抗感染，可乐必妥可降低喘定在肝脏的清除率，使血浓升高，注意患者有无心悸等不良反应。
同时使用两种茶碱类药物是否合理？3．患者曾出现心衰症状，立即给予静推速尿。
利尿剂能迅速缓解心衰症状，静脉使用西地兰，对急性心衰伴有房颤的患者效果好。
速尿与洋地黄类合用易致心律失常，应及时监测心电图、血压、肾功及水电解质，并及时补钾。
4．注意抗生素的肝肾功能，减慢输液速度，防止加重心脏负担。
11-27患者反复胸闷气急，体温正常，尿量少，查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，肺底湿罗音，心律63次/分，律不齐。
部分检查结果回示：:WBC26.6X109/L,GRAN%92.1%,HGB105g/L;肝功、生化、抗结核抗体、乙肝标志物、凝血功能、无异常。
动脉血气：PO296mmHg,k+3.6mmol/L,SO298%。
胸片：心影增大、右膈抬高；心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，频发房早，V1-V3呈QS型。
治疗药物：继续罗氏芬，可乐必妥积极抗感染治疗加用白蛋白 50ml 静滴药历复查血象提示白细胞有降低，治疗有效建立日期：治疗药物：防耐药及菌群失调，停罗氏芬，继续可乐必妥积极抗感染治疗，喘康速解痉。
药物分析：注意水电解质平衡，患者合并心衰，注意输液总量，控制1000ml/日，量入为出。
以防进一步加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠淤血等各种不良反应。
2、停用白蛋白，改用免疫血清球蛋白293%。
治疗药物：继续使用泰能、替考拉宁、大扶康抗感染治疗分析：1、患者使用退热药后，大量出汗，失钾过多，给予10%枸橼酸铋钾30ml 作补钾治疗。
无烟、酒等不良嗜好3、出院带药：培菲康 420mg 口服 3/日必可酮 250mg 吸入临床诊断要点：支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
该患者：1、老年男性，既往十年反复出现咳嗽、咳痰病史， 10粒口服不等，无发热，无盗汗，无气促。
2、右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音3、有肺结核病史沐舒坦 60mg 口服 3/1姓治疗赵祖培1男：00、民族汉患者反复联系方式药物：可乐必妥积极抗感染治疗，喘康速解痉，加喘定静滴加强平喘。
性别10：00胸闷气急，活动后明显，查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，肺底湿罗音，罗音较前有：好转。
心律63次/分，律不齐治疗药物：200 9年02 3、胸腺肽静滴2009年2月25日1ml/min，持续十五分钟后，若无不良反应，可逐渐加快速度，最快滴速不得超过3ml/min2、给与胸腺肽旨在提高患者的免疫能力上，胸腺肽并能增强抗生素的疗效，但应密切注意患者的肝功能。
内儿科12-3体患者咳嗽咳痰，反复发热，精神差。
查体体重指数2、患者老年女性，营养差，给予乐凡命3、患者长期卧床，加上不良嗜好(烟、酒、药物依赖既往病史：有“肺结核”病史20余年，自诉已愈；10余年前曾有咯血病史，曾在佛山人民医院住院，诊断“支气管扩张”经治疗好转出院。
有“高血压病”史1年，不：双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，肺底湿罗音，罗音较前有好转。
心律63次/补充氨基酸。
使用时应定期观察电解质平衡，并滴速需缓慢。
规则服降压药，间中服“罗布麻”或“尼群地平10mgbid”，血压控制欠理想。
否认有肝炎传染病病史。
预防接种史不详。
否认有糖尿病、心脏病病史，否认有药物、食物过敏史。
否认有外伤、手术史。
既往家族史：1. 否认家族性遗传性用药史：罗布麻尼群地平片10m g bid 疾病史次/分，律不齐，频发房早。
部分检查结果回示：敏9/L,GRAN%79.8%,HGB8 6g/L;生化示：尿素15.9mmol /L出院诊断：1、支气管扩张2、高血压病级诊疗计划：百合15 麦冬12 贝母15 生地12熟地15 当归5 白芍15 甘草8白芨12 白茅根15 三七15 地骨皮15物治疗总结患者汪**，女性，93岁，汉族，因“慢性咳嗽咳痰喘息3年,加重伴发热、0.9%NS 250ml 250ml qd ivgtt (2.16- 2.17加替沙星针 0.2 0.4 （因缺药停用）2、5%GS 250ml 250mlVitC:: WBC16.03、0.9%NS 100ml 100ml头孢哌酮钠舒巴坦钠针4g 4g(AST bid ivgtt ( 2.16-2-190.9%NS 100ml 100ml克林霉素磷酸酯 0.6 0.6 bid ivgtt ( 2.20-2.254、5%GS 100ml 100ml左氧氟沙星针 0.2 0.2 bid ivgtt 4天后血象提示白细胞有降低，治疗有效，防耐药及菌群失调，停罗氏芬，继续可乐必妥积极抗感染治疗。