学生健康档案表
学生心理健康档案表
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
中小学学生体质健康档案表
中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。
通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。
□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。
□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
(完整版)学生健康档案表)
目Байду номын сангаас状况
□ 心脏病□高血压□癫痫
□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
学生健康档案记录表
学生信息
姓名
学号
性别
出生年月
籍贯地
监护人姓名 联系电话
学制（年）
入学时间
无 有，请说明：（在下表记录详细信息）
疾病名称
诊断机构
诊断日期
治疗结果
是否曾患/患有重大疾病
其他说明
无 有，请说明：（在下表记录详细信息）
疾病名称
诊断机构
诊断日期
治疗结果
是否曾患/患有慢性疾病
其他说明
健康记录 类别
检查时间
检查机构
报告编号
体检结果
入学前体检
0000-00-00 XXX 人民医院 XXXX0000
Hale Waihona Puke 正常体检结果异常记录 -
一年级体检
0000-00-00 XXX 人民医院 XXXX0000
XX 项目异常 XX 数据偏高，复查显示 XXXX
二年级体检
三年级体检
学生健康档案表-模板
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表模版
精品文档神农架林区中小学（幼儿园）学生体质健康档案表学校：建档日期：年月日
编号：
姓名性别民族
父亲姓名：
出生年月日：年月日
学联系方式：
身分证号码：
生年级班级母亲姓名：
基籍贯：省县（市区）联系方式：
本乡（镇）村（居委会）其它监护人：
资
组。
联系电话：通讯地址：
料家长是否与学生同住一处，请在“□” 内打√ :
身高：体重：血压：□是□否
肺活量：视力：左右：
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□ 重大疾病□ 重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
二、你的□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
学孩子现□肾病□ 脑炎□ 糖尿病
生在或曾□贫血□ 白血病□ 血友病
健
有下列□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
康病症□结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病吗？□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
史
请在□其它 -- 请注明疾病名称
“□”内□手术史手术名称：
打√。
未
做选择
视为无□ 药物或食物过敏史
病史。
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：首次发生时间目前状况
□仍治疗中年月日
□己痊愈
□仍治疗中年月日
□己痊愈
家长（法定监护人）签字：班主任签字：.。
学生健康档案表
□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病
□ 脑炎 □ 糖尿病
□ 贫血 □ 白血病 □ 血友病
□ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史
□仍治疗中 年 月日
史 列病症 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病
吗？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、
请
己、庚）
在“□”内 □其它--请注明疾病名称
打√。未 □ 手术史 手术名称： 做选择
视为无
病史。 □ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
□己痊愈 □仍治疗中 年 月日 □己痊愈
家长（法定监护人）签字：
班主任签字：
学校：
学健康档案表
建档日期： 性别 民族
出生年月日： 年 月
日 身分证号码：
父亲姓名：
学 年级
班级
联系方式：
生籍贯：
省
县 母亲姓名：
基
（市区）
联系方式：
乡（镇） 村（居
本 委会）
其它监护人：
资 组。
联系电话：
料通讯地址：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
身高 ： 压： 肺活量： 右：
体重： 血 视力：左
□是 □否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
既往病史和现病史
首次发生时间 目前状况
学 二、你 生 的孩子
健 现在或
学生入学健康档案表
学生入学健康档案表
学生家长：
您好!
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。
（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）
XXX中学。
学生健康档案表
学生健康档案表1 / 1学健康档案表学校：建档日期：年月日编号：姓名性别民族 父亲姓名：学出生年代日： 年月日身分证号码：联系方式：生 年级 班级母亲姓名：基籍贯：省 县（市里）联系方式： 本乡（镇）村（居委会） 其余监护人：资组。
联系电话：通信地点：料 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√ :身高 ： 体重： 血压：□是 □否肺活量：视力：左右：一、你此刻的身体情况怎样请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重要疾病 □ 重要损害 □特别疾病 二、可否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□能够从事非强烈体育运动□不可以从事任何体育运动既往病史和现病史初次发生时间当前情况二、你的 □ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫学 □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病孩 子 现 生 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病在 或 曾□仍治疗中健 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 年月有 下 列日□ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□己康复康 病症吗□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）史 请在 □其余-- 请注明疾病名称“□”内打√。
未 □ 手术史手术名称：年月□仍治疗中 日做 选 择□己康复视 为 无 □ 药物或食品过敏史病史。
□ 过敏药物及食品名称：□ 残障者请注明部位及级别：家长（法定监护人）署名：班主任署名：。
学生健康档案表-)
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身高 ：体重：
肺活量：视力：左右：
学生Leabharlann 健康史一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
三、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
学生健康档案表
学生健康档案表天镇县第六小学学生身体健康档案表尊敬的家长：为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。
为保障您孩子的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。
谢谢您的配合。
学生基本资料：姓名：______________ 班级：______________ 出生年月：______________ 性别：______________ 民族：______________ 家庭住址：______________ 父亲姓名：______________ 母亲姓名：______________ 联系______________ 联系______________ 是否住宿：______________一、您现在的身体状况如何？请在“□”内打√。
健康□良好□重大疾病□重大伤害□特殊疾病疾病类别：心脏病□癫痫□肾病□糖尿病□脑炎□高血压仍治疗中□已痊愈发生时间目前状况贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史______年___月__日生二、您的孩子现在或曾有下列病症吗？结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊）其它：请注明疾病名称______________请在“□”内打√。
手术史手术名称：______________________ ______年___月___日药物或食物过敏史____________过敏药物及食物名称______________残障者请注明部位及级别：______________________监护人意见或建议：家长签字：______________ 时间：______________以上是天镇县第六小学学生身体健康档案表，请家长如实填写。
谢谢合作！。
小学生心理健康档案表
激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出 现。 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿 成悲剧。 导致心理问题的 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合 主要原因 作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和 行为。 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、 焦虑、抑郁等心理问题。 经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭 成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系 联系电话
工作或学习单位
心理 健康状况 （对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常 情绪健康 人格完整 意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征 人际关系和谐 适应能力强 自我评价正确
不良状态 心理障碍 心理疾病
其他原因或备注 老师测评（指出不足及教育措施）
学生健康档案表
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
}
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□是□否
学
生
健
…
康
史
一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗
【
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
学健康档案表
学校：建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
:
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
?
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
/
联系式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
(完整版)中学生健康档案表
(完整版)中学生健康档案表个人信息- 姓名：- 学号：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 联系- 家庭住址：身体状况身高- 目前身高：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：体重- 目前体重：- 健康评估（正常/偏高/偏低）：视力- 是否有视力问题：是/否- 如果是，请注明视力情况：听力- 是否有听力问题：是/否- 如果是，请注明听力情况：牙齿- 是否有牙齿问题：是/否- 如果是，请注明牙齿情况：其他身体状况- 是否有其他身体健康问题：是/否- 如果是，请注明其他身体状况：饮食惯- 早餐：- 午餐：- 晚餐：- 饮水情况：运动情况- 每周运动频率：- 喜欢的运动项目：- 参与的运动团队或俱乐部：生活惯- 睡眠时间：- 上网时间：- 读书时间：- 家庭作业时间：心理状况研究压力- 研究压力评估（轻/中/重）：情绪状态- 情绪状态评估（正常/焦虑/抑郁）：睡眠质量- 睡眠质量评估（好/一般/差）：其他心理状况- 是否有其他心理状况：是/否- 如果是，请注明其他心理状况：家庭医疗史- 父亲健康状况：- 母亲健康状况：- 兄弟姐妹健康状况：- 其他家庭成员健康状况：家庭环境- 家庭结构：- 家庭氛围：- 家庭经济情况：健康管理- 近期体检情况：- 是否有长期疾病或慢性病：是/否- 如果是，请注明疾病或病情情况：- 是否接种了疫苗：是/否- 如果是，请注明接种疫苗的情况：补充信息- 其他需要补充的信息：。
学生健康档案表
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病源自称年月日□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
希望学校老师在哪
方面予以特殊照顾
本人承诺：以上填报事项真实准确，如有不实、隐瞒或错报、漏报，愿承担相应责任。
家长（法定监护人）签字：年月日
班主任签字：
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
学生健康档案表
年班建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
籍贯：省县（市区）
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□ 癫痫□ 脑炎□ 高血压
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它─请注明疾病名称___________________
_______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 手术史
手术名称：__________________________
周陵中学学生健康档案表学源自生基本资
料
姓名
性别
父亲姓名
联系电话
班级
民族
母亲姓名
联系电话
出生年月
其他联系人
联系电话
家庭住址
是否住宿
是否留守
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □重大疾病
□重大伤害□特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。
疾 病 类 别
发生时间
目前状况
______年____月___日
仍治疗中
己痊愈
□ 药物或食物过敏史_______________□过敏药物及食物名称_________________
□ 残障者请注明部位及级别：______________________
家长签字：班主任签字：