中小学学生健康档案表
中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生健康史来自一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：精心搜集整理，只为你的需要
学生健康档案___个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
(完整)中小学学生健康档案表
中学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学生基本资料编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史首次发生时间目前状况□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
学生健康史二、你
的孩子
现在或
曾有下
列病症
吗？
请在“□”
内打√。
未做选
择视为
无病史。
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：。
中小学学生营养健康档案表
中小学学生营养健康档案表
学生信息
- 姓名：[填写学生姓名]
- 学号：[填写学生学号]
- 年级：[填写学生年级]
- 性别：[填写学生性别]
- 出生日期：[填写学生出生日期]
身体信息
- 身高：[填写学生身高，单位：厘米]
- 体重：[填写学生体重，单位：千克]
- BMI指数：[根据身高和体重计算得出的BMI指数]
- 肥胖程度：[根据BMI指数判断的肥胖程度，例如：偏瘦、正常、超重等]
饮食惯
- 早餐情况：[填写学生早餐的情况，例如：有规律、偶尔吃、
经常不吃等]
- 饮食均衡情况：[填写学生饮食的均衡情况，例如：均衡、偏食、多食垃圾食品等]
- 水果摄入情况：[填写学生每天摄入水果的情况，例如：足够、不足等]
- 饮水情况：[填写学生每天饮水的情况，例如：充足、不足等] 运动情况
- 每天运动时间：[填写学生每天进行体育锻炼的时间，单位：
分钟]
- 喜欢的运动项目：[填写学生喜欢的运动项目]
- 参加的体育课外活动：[填写学生参加的体育课外活动]
其他注意事项
- 过敏情况：[填写学生是否有过敏史，如果有，请填写过敏的
食物、药物等信息]
- 疾病史：[填写学生是否有慢性疾病史，如高血压、糖尿病等]
- 特殊饮食需求：[填写学生是否有特殊饮食需求，如素食、过敏饮食等]
以上是中小学学生营养健康档案表的内容，请根据学生实际情况填写，并及时更新。
这份档案表有助于了解学生的营养状况和相关健康信息，以便采取相应的营养和健康干预措施。
学生健康档案个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
小学生心理健康档案(心理健康表)
担任班干
部情况
业余活动
睡眠状况
良好
学习兴趣
交际关系状况
与老师关系
良好
与同学关系
良好
困惑与烦恼
心理干预谈话内容（主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行等了解）
生活习惯良好。
关注程度评估主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
一般关注。
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。2、学生心理健康档案要严格保密。3、学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料，学生心理档案一般要在学生离校后封存。4、“心理干预”与“关注程度评估”由班主任老师填写。
小学生心理健康档案
学生本人情况
姓名
性别
男
出生
年月
2010.04
班级
一年女
否
身体状况
血型
既往病史
无
身体发育状况
良好
家庭状况
父亲
职业
工人
文化
程度
中专
母亲
职业
个体
文化
程度
大专
与本人关系
亲密、比较亲密、一般、较差
家庭组合
亲父母
教育方式
说服
学生心理健康状况一览表
学年度
学习生活状况
成绩等级
学生健康档案表范本
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
神农架林区中小学（幼儿园）学生休质健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜
通讯地址
:
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
□手术史手术名称：
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
□能□可以从事非剧烈体育运动
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
学生健康登记表模板
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体 状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过 敏
是否做过手术 不适合剧烈运
动 的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是 否
如是，对何种 药物过敏
如是，手术时 间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予 特殊照顾的身心健康问题
其他
是 否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。
中小学学生体质健康档案表
中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。
通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。
□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。
□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
学生健康档案表
大秦乡中心小学学生健康档案表
档案编号学校中心小学班级六年级姓名性别年龄监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼科裸眼
视力右
□.□左□.□
眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）
内科血压
心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）
肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
外科
身高□□□厘米体重□□□千克
发育
情况
□（1良，2中，3差）
头
面
部
□（1正常，2其它）
脊柱
四肢
□（1正常，2其它）颈
部
□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）
皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它
耳鼻检查
听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）
嗅觉□（1正常，2迟钝）其它
口腔科
唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）
牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它
建档日期：2011年8月。
学生健康档案表范本
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打2:
□是 □否
内打“/。
J特殊疾病
」“2“。
□不能从事任何体育运动
首次发生时间
目前状况
□癫痫
□糖尿病
□血友病
□输血史
神农架林区中小学（幼儿园）学生休质健康档案表
学校：建档日期：年 月 日
学 生 基 本 资 料
编号：
姓名性别民族
出生年月曰：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组＜通讯地址:身高 Nhomakorabea体重：血压：
肺活量：视力：左右：
学 生 健 康 史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”
□健康□重大疾病□重大伤害 :
□哮喘病 庚）
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
家长（法定监护人）签字:
班主任签字:
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打
□能□可以从事非剧烈体育运动
二、你的 孩子现 在或曾 有下列 病 症 吗？
请在
“□”内 打"未 做选择 视为无 病史。
既往病史和现病史
□心脏病□高血压
□肾病□脑炎
□贫血□白血病
□精神疾病□甲亢
□结核病□胃溃疡
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、
□其它--请注明疾病名称
中小学学生心理健康档案
学生心理健康档案１、班级：２、姓名：一、学生的基本情况３、性别：①男②女、４、出生年月５、籍贯６、民族７、是否是独生子女：①是②否二、学生的家庭情况8、父亲姓名9、年龄10、职业11、职务12、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上13、母亲姓名14、年龄15、职业16、职务17、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上18、家庭经济情况：元/月19、子女教育支出：元/月20、家庭气氛：①宽松②较为宽松③一般④较为紧张⑤紧张21、亲子关系：①家长为尊②朋友相待③儿女最大22、直接监护、教育者23、教育方式：①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展三、学生的身体状况24、血型25、健康状况26、病史27、发育状况28、生理缺陷四、学生的学习状况29、学业成绩：①优秀②较为优秀③一般④较低⑤低30、喜爱科目31、习惯养成：①好②较好③一般④较差⑤差32、思想品德：①好②较好③一般④较差33、人际关系：①好②较好③一般④较差34、奖惩情况35、干部职务五、学生经历的重大事件36、家庭成员变化37、生活条件变化38、教育环境变化39、人际关系变化六、学生的个性与能力40、性格：①内向②以内为主③以外为主④外向⑤不确定41、气质：①胆汁质②多血质③粘液质④抑郁质⑤混合42、兴趣43、心理：44、理想：①明确且强烈②明确但不强烈③强烈但不明确④不明确也不强烈⑤无法判断七、学生的心理健康水平应由具备心理健康咨询、辅导资格的专业人士来做。
八、心理健康辅导谈话记录主要包括：主题、缘由、时间、地点、人物、主要观点摘要、谈话效果等九、心理健康成长记录学生成长中的典型事例或主要问题的客观记录以及心理教师辅导策略及效果等。
*注意事项：1、要重视心理健康教育，努力营造培养学生健康心理的氛围。
2、要在专业人员的辅导下有针对性地进行心理健康教育。
3、一般教师和心理辅导者应侧重现象描述，不做诊断性评价。
4、学校要关注教师心理健康状况，努力为教师提供良好的工作环境，为心理健康教育活动提供条件。
中小学生心理健康档案表
籍贯 年级
民族 性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好 一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习 生活 状况
学习动机 学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际 关系 状况
睡眠情况 精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月 政治面貌 联系电话
宗教信仰 是否独生子女
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
较差
很差 说不清
中小学学生心理健康档案表
中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。
请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。
中心小学学生心理健康档案表模板
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
小学生心理健康基本档案表
庭 情况
母亲姓名： 工作：
特殊情况：
年龄： 文化程度： 年龄： 文化程度：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家
家 □住校
生 其它:
□其它亲友
活 环境: □独用房间
□共用房间
□宽敞
□拥挤
□
安静 □嘈杂
与 其它:
学 每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
课外学习(补
习 习):
学习成绩:
其他
姓名: 民族:
班级:
小学生心理健康基本档案表
性别: 籍贯:
出生: 年 月 日
电话:
班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小
儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是 否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
同胞人数：
其中：兄 弟 姐 妹
父亲姓名：
家 工作：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
中学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
目前状况
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：