中医儿科门诊病历
儿科门诊病历书写
目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(一)遵守门诊工作制度。
爱护公物，保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。
曾服“止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。
咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。
心音有力，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及。
中医儿科病历报告范文
中医儿科病历报告范文主诉：发热4天，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。
患儿信息：男，3岁半，体重15公斤。
个人史：儿童在出生后即进入正常生活，未有任何异常情况。
体格发育正常，食欲、睡眠和排尿正常。
家族史：父母家族无明显疾病史。
过敏史：无。
现病史：发病前儿童情绪稳定，作息规律。
4天前突然出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、鼻塞和流涕。
儿童情绪烦躁，食欲减退，夜间出现多汗。
父母在家首先给予了退热药物，体温下降，但症状继续存在。
随后于第三天前往医院就诊，检查后被诊断为感冒，予以传统中药治疗。
既往史：儿童无过去患病史。
体格检查：一般情况：患儿精神尚可，表情痛苦，拒绝体格检查。
神经系统：患儿意识清楚，神志清晰，颅内未闻及明显异常声音。
呼吸系统：患儿呼吸平稳，听诊未闻及明显干湿性啰音。
心血管系统：心率正常，心音清晰。
消化系统：未体检。
泌尿系统：未体检。
辅助检查:血常规：白细胞计数11×109/L，淋巴细胞比例40%，中性粒细胞比例50%。
咽拭子：呼吸道合胞病毒（RSV）核酸检测为阳性。
诊断：急性上呼吸道感染（感冒）引起的发热。
中医辨证分析与治疗方案：辨证分析：依据患儿表现症状和辅助检查结果，考虑感冒对应的中医辨证。
患儿出现发热、咳嗽、鼻塞和流涕等症状，表明患儿属于风寒型的感冒。
辅助检查结果显示白细胞计数增高，提示炎症反应。
咽拭子检测发现呼吸道合胞病毒阳性，进一步确认感冒的病因。
治疗方案：中医治疗主要目的是祛除风寒，解散痰湿，提高患儿体质。
处方如下：1. 药物治疗：- 麻黄汤加薑至炮，麻黄9克，桂枝6克，芍药9克，甘草6克，羌活6克，薑黄12克，薑制半夏9克，干姜6克。
- 麻杏石甘汤，麻黄12克，杏仁9克，甘草3克，炙甘草3克，生石膏6克，炒知母9克。
- 茯苓桔梗汤加杏仁，茯苓9克，桔梗9克，杏仁9克，生石膏6克，五味子6克，白术9克。
2. 中医调理：- 保持室内空气流通，避免过度劳累。
- 饮食上以易消化、清淡为主，多喝温开水。
中医儿科病例
中医儿科病例1、钱X X,男,25天问诊:主诉:出生时形体瘦小。
现病史:患儿36周出生,出生时体重2400g,身长40cm,吮乳无力,呛乳溢乳,哽气多哕,腹胀腹泻,甚而水肿。
望诊:多卧少动,皮肤干皱,肌肉瘠薄,指纹淡。
闻诊:啼哭无力。
切诊:四肢不温。
胎怯脾肾两虚证保元汤人参 2 肉桂2 黄芪10 甘草2白术5 茯苓5 苍术3 陈皮5 干姜 1、5 山药52赵 X X,女,20天问诊:主诉:出生时形体瘦小。
现病史:患儿36周出生,出生时体重2400g,身长40cm,吮乳无力,不思乳食。
望诊:体短形瘦,头大囟张,头发稀黄,耳壳软,指甲软短,骨弱肢柔,指纹淡。
闻诊:哭声低微。
切诊:肌肤不温。
诊断: 病名:胎怯证型:肾精薄弱证治法: 益精充髓,补肾温阳补肾地黄丸熟地5 山药4 山茱萸肉 4 丹皮 3 茯苓3 泽泻 3牛膝 3 鹿茸0、3加紫河车4 肉苁蓉4 杜仲4 枸杞子5 麦芽5 谷芽 5 砂仁1、5赵 X X,女,20天问诊:主诉:面目皮肤发黄20天。
现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,不欲吮乳,口渴唇干,腹胀,大便秘结,小便深黄。
望诊:肤色鲜明如橘,舌质红,苔黄腻。
闻诊:哭声响亮。
诊断: 病名:胎黄证型:湿热郁蒸证治法: 清热利湿茵陈蒿汤加味茵陈蒿 6g 栀子 2g大黄 1g加泽泻 2g 车前子 2g 黄芩 2g 金钱草 2g 厚朴 2g 枳实 2g某女,2个月问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。
现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,持久不退,纳呆,大便溏薄色灰白,小便短少。
望诊:皮肤色泽晦暗,精神萎靡,舌质淡,苔白腻。
闻诊:啼哭无力。
诊断: 病名:胎黄证型:寒湿阻滞证治法: 温中化湿茵陈理中汤加减茵陈蒿 9g 党参 6g 干姜 1、5g 白术 6g 甘草 2g加薏苡仁5g 茯苓5g 神曲5g 砂仁1、5g孙X X,男,2个月问诊:主诉:面目皮肤发黄2个月。
现病史:患儿出生后24小时内面目皮肤发黄,颜色逐渐加深。
中医儿科大病历-推荐下载
乳房：正常□ 不正常□_______________
触诊: 呼吸运动正常□ 不正常□ 触觉语颤：正常□ 不正常□胸膜摩擦
感无□ 有□___________________
叩诊：叩诊音（清音□ 浊音□ 实音□ 鼓音□ 过清音□ 空瓮音□ 破
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
中医儿科病历
辉南县中医院入院记录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉√）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。
病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。
既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。
否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。
否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。
上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字：年月日体格检查T：36.90C 78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg 一般状况发育：正常√不良超长营养：良好中等√不良恶病质表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如√被动强迫查体：合作√不合作神志：清楚√嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳√急促深大表浅语言：流利√蹇涩失语语声：有力√无力皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有类型分布：皮下出血：无√有类型分布：毛发分布：正常√多毛稀疏脱落水肿：无√有部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大√肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常√大小）畸形（无√尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其他部位（）眼：眼睑（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染√）双眼球活动（是√否）自如角膜正常√浑浊（有无√）（左右）溃疡（无√有）（左右）瞳孔等圆√等大√不等左3.00mm √右3.00mm√对光反射正常√迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常√畸形）外耳道分泌物（无√有左右性质：）鼻：外形（正常√异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润√发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中√偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常√肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大√咽有√无充血声音（正常√嘶哑）颈部颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）甲状腺：正常√肿大度胸部：胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常√对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱√）肋间隙（正常增宽√变窄）触诊语颤正常异常√增强（左右）减弱（左√右√）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左√右√）胸膜摩擦感无√有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音√鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间√左11肋间√移动度：右3厘米√左3厘米√听诊呼吸：规整√不规整呼吸音：正常√异常啰音：无有√干性√鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小√捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强——左右减弱——左√右√心：视诊心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常√强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清√右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分心侓：规整√不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻√级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无√有部位：时期：周围血管未见明显异常√腹部视诊外形（正常√膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无√有方向：）触诊柔软√腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及√触及部位：直径：cm 硬度：压痛移动度：边界：肝肋下：未触及√可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及√可触及大小：胆囊：未触及√可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无√移动性浊音）听诊肠鸣音（正常√亢进减弱消失）闻及4 次/分外生殖器未查√正常异常肛门直肠未查√正常异常脊柱四肢脊柱：正常√畸形（前后凸侧弯）活动度（正常√受限）四肢：正常√畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有√无正常√减弱消失病理反射：Babinski征（未引出√引出）（左右）Oppenheim征（未引出√引出）（左右）Hoffmann征（未引出√引出）（左右）舌体（适中√胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。
疳积(中医儿科病程记录)
患儿惠城z，男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”于2014年07月21日由门诊收入本科。
病例特点：1、福利院儿童，男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”入院。
既往发现“脑性瘫痪”病史。
2、患儿缘于1年前无明显诱因开始出现体重不增，渐消瘦，胃纳尚可，无挑食、异食，无恶心、嗳气、呕吐，易腹泻，或2~3日大便方解1次，平素易“感冒、发热”，1月余前出现腹胀，无腹痛、哭闹不安，予“开塞露”纳肛后腹胀可稍缓解，今至我院门诊求诊，门诊拟“消瘦、腹胀查因”收住入院。
入院症见：精神稍倦怠，营养不良貌，胃纳一般，夜眠一般，大便2~3一解，小便正常。
3、体查：T37.0℃，R24次/分，P92次/分，Wt11.0kg。
舌淡红，苔腻，脉细。
精神稍倦怠般，营养不良貌。
全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。
咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。
颈软，漏斗胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率92次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢肌张力稍增高，四肢肌力4+级，双侧膝反射可引出，双侧病理反射未引出。
4、辅查：暂缺。
中医辨病辨证分析：患儿男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”入院。
本病患儿形体消瘦，面色无华，四肢枯细，肚腹膨胀，舌淡红，苔腻，脉细，四诊合参，当属疳积型疳证。
缘患儿脾胃虚损，气液耗伤，日久而成疳证，本病病位在脾胃，病性虚实兼有，经积极治疗、合理调护，多数愈后尚可，若病程迁延，严重者可致阴歇阳脱等危证。
中医鉴别诊断：中医与积滞鉴别，后者以不思饮食，食而不化，脘腹胀满，大便酸臭为体征。
无形体消瘦。
中医诊断：疳证疳积西医诊断依据：1、患儿男孩，6Y，因“消瘦1年，腹胀1月余”入院。
2、体查：T37.0℃，R24次/分，P92次/分，Wt11.0kg。
精神稍倦怠般，营养不良貌。
全身皮肤干燥，可见四肢皮肤脱屑，皮下脂肪菲薄，浅表淋巴结无肿大。
咽无充血，双扁桃体不大，未见脓性分泌物。
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
完整县级中医医院小儿肺炎喘嗽病历
入院记录姓名：陈某出生地：某某省某某市某某县性别：男职业：无年龄：6 岁入院日期：2013-04-05 时间：09：30民族：汉族记录日期：2013-04-05 时间：10：30婚姻：未婚病史陈述者：患儿本人及家属发病节气：清明家庭住址：某某县某乡某村主诉：咳嗽、咳痰4+天。
现病史：患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。
现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出，稍恶寒，无发热及寒热往来，无多汗、自汗、盗汗，耳聪，无耳鸣及耳聋，腹部无疼痛，病来精神较差，不思饮食，夜眠可，二便调。
既往史：既往体健。
未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。
无外伤及手术史。
无输血及药物过敏史。
个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。
出生时体重3千克。
母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母乳喂普通饭。
患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。
10个月会叫爸、妈，能说简单话语。
1岁时前囟闭合。
家族史：父母体健。
否认家族中有传染病及遗传倾向疾病。
体格检查T 36.8℃ P 96次/分 R 22次/分 BP 未测体重18kg营养良好，发育正常，家属抱入病房，神志清楚，自主体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜苍白，无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，颜面、眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗试无障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
中医儿科大病历
中医儿科大病历中医儿科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：未婚工作单位：无职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠基本可靠不可靠、供参考)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）输血史，（有无）手术外伤史个人史：第胎，第产（单胎双胎多胎）出生时体重：Kg。
出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月生长发育史：（月份）月抬头，（月份）月会坐，（月份）月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。
生活习惯：饮食（正常、不正常），睡眠（正常、不正常），其他（有、无）异常习惯。
过敏史：（有无）（药物、食物、其它物质）过敏。
家族史：（有无）家族遗传病史，父母婚配：。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单可多项选择）指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼：眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___ 鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□性质:_______________________________________________ ）颈部：颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___侧受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查肌力及肌张力（正常□不正常□）浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）提睾反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
儿科完整病历
儿科完整病历入院记录李X，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市**路XX号。
病史叙述者儿母吕XX，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于2009年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
小儿门诊病历书写范文
小儿门诊病历书写范文
内容:
患儿,男,3岁。
主诉:咳嗽2天,发热1天。
现病史:患儿2天前开始出现咳嗽,咳嗽轻微,无痰,未予重视。
1天前开始出现发热,最高体温39°,给予物理降温后体温可降至37-38°。
今日咳嗽加重,时有呕吐,来我院就诊。
既往史:无特殊。
体格检查: 37.8°, 112次/分, 32次/分, 100/60。
神志清,精神状况尚可,面色红润。
双肺闻及湿罗音。
心率快,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及。
四肢活动可,无畏寒打战。
辅助检查:胸片提示双肺感染。
诊断:肺炎
治疗:1.给予头孢拉定口服液,7.5 ;2.布洛芬缓释颗粒,0.1 ;3.盐酸氨溴索注射液,10 ;4.氧疗;5.物理降温。
嘱咐:1.饮食以流质和半流质为主;2.充分休息,适当活动。
3天后复诊。
医师签名: 日期:年月日
以上病历书写遵循规范格式,主要包括患儿情况介绍、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和医嘱。
适当使用表格、列表等使病历书写规范,便于医务人员阅读。
需要注意避免使用口语化语言,书写要准确简洁。
中医儿科病例
入院记录主诉：咳嗽、咳痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于5天前因受凉后出现咳嗽、痰少难咯，伴鼻塞，流涕，在当 地医院诊断为“急性上呼吸道感染” ，予以“感冒清热颗粒”等药物治疗 4天, 患儿鼻塞、流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。
昨日又复受凉后出现发热，体温不详，咳 嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血。
今日由门诊以“急性支气管 炎”收住院。
刻下症见：咳嗽，痰多难咯，色白稍黄，伴发热、纳呆，少许流涕， 夜寐安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术、输血等病史。
否认食物药物过敏史。
个人史：患儿系足月产，出生时无产伤窒息史，否认疫区生活史，预防接种 按序进行，母乳喂养至9月，5月开始添加辅食，3月会抬头，6月会翻身，8月会 爬，生长发育正常。
家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查T: C P :次/ 分 R:次/ 分 WT : Kg神志一般，精神正常，发育良好，营养一般，体型偏胖，自动体位，查体 合作，对答切题。
全身皮肤黏膜及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常无畸形。
双侧睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿， 口唇无明显 紫绀，咽红，无扁桃体肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心前区无 隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率104次 /分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 正常。
脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。
前后二阴未查，排泄物未见。
神经系 统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。
专科情况：姓名：性别： 年龄： 职业：民族： 住址： 婚姻：科室： 发病节气: 入院日期： 记录日期： 陈述者与患者关系： 确认病史后陈述者签名2017年 __ 月 _________ 日辅助检查暂缺。
小儿门诊病历书写范文
小儿门诊病历书写范文
姓名：[患儿姓名]
性别：[患儿性别]
年龄：[患儿年龄]
日期：[就诊日期]
主诉：[主要症状或问题]
现病史：[详细描述发病情况、主要症状及其变化、伴随症状等]
既往史：[有无传染病史、过敏史、手术史等]
体格检查：[包括体温、脉搏、呼吸、血压等一般情况，以及各系统的检查结果] 辅助检查：[如血常规、尿常规、X 光、B 超、心电图等]
初步诊断：[根据病史、症状、体检和辅助检查结果，给出初步诊断]
治疗计划：[包括病因治疗、对症治疗、药物治疗、手术治疗等]
医嘱：[包括饮食、休息、观察、随访等]
医生签名：[医生姓名]。