(门诊部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表
上海地区病历质控标准培训——非手术系统
首次主治及主任（副）查 房记录未记录上级医师补 充的病史和体征
首次主治查房无诊断依据 与鉴别诊断
12分/次
24分（诊断 依据12分， 鉴别诊断12
分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
基本要求
检查内容
扣分标准
入院记录（120分） 病程记录（240分） 出院（死亡）记录
（60分） 辅助检查（30分）
告知书委托书（15分） 知情同意书（45分）
上海地区病历质控标准培训
医疗质控办 2023.8
上海地区病历质量考核评价标准考核表 非手术科室终末/运行病历部分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
入院记录（120分）
病程记录（240分）
出院（死亡）记录 （60分）
辅助检查（30分）
基本要求
检查内容
（1）要求入院24小时 内完成
无入院记录（由实习医生代 替住院医师书写入院记录是
缺主治医师48小 时诊断、签名、 日期和时间
缺更正诊断或补 充诊断、签名、 日期和时间
缺48小时主治医 师诊断9分，缺 签名3分，缺日 期和时间3分
缺更正诊断或补 充诊断6分，缺 签名3分，缺日 期和时间3分
上海地区病历质量考核评价标准考核表
入院记录（120分）
基本要求
检查内容
病程记录（240分） 出院（死亡）记录
医嘱（15分） 病历书写要求（15分）
（7）需要专科检查的病历有专 科情况（具体按照各专业质控 要求）
（8）辅助检查应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在 其他医疗机构所做检查，应当 写明该机构名称及检查号
需要专科检查的病历缺 专科情况
无辅助检查记录
辅助检查记录不完整 （缺时间、其他医疗机 构名称、检查号）
门诊医疗质量检查评分表
门诊医疗质量检查评分表作者：日期:妇科门诊医疗质量考核表年月考核内容分值评分方法扣分扣分原因科室台帐 :药品不良反应登记本、疑难病例讨论登记本、传染病报告登记本、科室医疗质量考核记录本、科室个人考核记录、门诊手术登记本、医疗纠纷登记本、危急值报告登记本、本科室存在存在问题登记本、其他科室存在问题登记本等。
1０缺一本扣１分 ,不记录 1 次扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分一、执行医疗制度及诊疗常规、业务学习制度１、有各种医疗制度和常规，有关人员要熟记 , 并按制度常规工作 ,考核合格率 100％（ 80 分以上合格）。
2、按科内学习计划组织业务学习并有实施记录。
3、对疑难病例要进行讨论 ,有记录。
101、抽查 1－ 2 人，考问核心制度，考核不合格每人扣 0.５分 ,不执行制度每次扣 1分。
２、查看业务学习记录本，每月组织业务学习未实施、无记录每次扣1 分。
３、查看登记本，疑难病例不按要求进行讨论每次扣 2 分。
二、坚持请示报告制度 ?１、重大抢救、新技术项目开展及医疗纠纷（医疗安全事件）等应及时请示报告（有记录）。
2、出现医疗安全事件要有登记，组织科内讨论，并及时上报（按照医疗差错事故报告制度要求），51、查记录本，不按要求执行每次扣 3分。
2、出现事故扣 10 分（倒扣）,严重差错扣５分，一般差错扣 4 分，出现医疗缺陷每次 2 分，在定性当月补扣。
科室内不及时讨论每次扣１分。
有医疗投诉经查实每次扣 1 分。
三、完成医疗指令性任务情况１、按时完成医院分派的任务。
２、医疗统计报表准确 ,及时上报。
10 1、不完成任务 1 次扣 2 分。
2、医疗统计报表不准确每次扣 1 分。
四、科室开展质量监控１、制订有科室质控方案 ,每月按要求开展科内质控。
对门诊病历和处方进行质量评价，每位医师每月抽查病历 5 本、处方１ 0张、检查申请单 10 张。
2、每月 10 日前完成科室上月医疗质量考核和科室个人考核并将考核结果通过 OＡ系统上报质控科。
上海病历质量评分标准2014版解读
上海病历质量评分标准2014版解读一、概述上海病历质量评分标准2014版作为上海市卫生和计划生育委员会发布的一项重要文件，旨在规范和提高上海市医院病历质量水平，保障患者的合法权益，促进医疗卫生事业的发展。
本文对该标准进行详细解读，以帮助医务人员更好地理解和诠释相关政策。
二、标准内容概述1. 标准的适用范围上海病历质量评分标准2014版适用于上海市所有医疗机构的病历书写和管理工作。
2. 评分标准的原则评分标准遵循客观、公正、准确、全面的原则，充分考虑患者的利益和医疗卫生服务的实际情况。
3. 评分标准的内容评分标准主要包括病历书写的完整性、规范性、合理性、准确性等方面的要求，具体包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查结果报告等内容。
三、评分标准的重点解读1. 病历首页要求病历首页是病历的开端，对患者的基本信息、主诉、既往史、个人史等内容进行详细记录，必须如实填写，确保准确完整。
2. 病程记录要求病程记录是病历的核心内容，对患者的病情发展、诊疗过程、医嘱执行情况等进行详细记录，必须按时、按量、按项目填写，确保准确全面。
3. 医嘱单要求医嘱单是医生对患者开具的治疗方案和用药指示，必须按照规范的格式和要求填写，确保患者按医嘱执行。
4. 检查结果报告要求检查结果报告是患者的诊断依据，必须包括检验结果、检查结果、病理报告等内容，确保准确可靠。
四、评分标准的落实和意义1. 落实要求医疗机构要建立健全病历书写和管理制度，明确责任和要求，加强对医务人员的培训和监督，确保评分标准的落实和执行。
2. 意义和作用评分标准的落实对医疗机构和医务人员都具有重要意义和作用，可以提高病历质量，减少医疗事故风险，提升医疗服务水平，增强患者的满意度和信任度。
五、结语上海病历质量评分标准2014版的发布和解读，对上海市医疗卫生事业的发展具有重要的指导意义，对医务人员的职业素养和专业水准提出了更高的要求。
相信在各方共同努力下，上海市的医疗卫生服务水平将会得到进一步提升，患者的合法权益也将得到更好的保障。
医院病历质量评分表完整
医院病历质量评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月本组病历总评分住院号1：姓名：得分：医师：住院号2：姓名：得分：医师：住院号3：姓名：得分：医师：住院号4：姓名：得分：医师：住院号5：姓名：得分：医师：评审人：终末病历质量评分表医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价办法：a)首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
b)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；c)对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
d)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。
XXXX医院运行病历质量评分表科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日说明：1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
上海市新医院综合评审终末病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
1附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
2附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
2、疑难病例分类为：（1）入院二周内诊断不明；（2）住院期间实验室检查有重要发现导致诊断治疗变更；（3）治疗效果不好；（4）待查。
3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查、治疗病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。
4、登录记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“o”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）或（4）。
病程录指内科新病人、手术后病人连续三天病程录。
3附注：1、各栏评定依据按《上海市医院病案撰写规则》标准以及上海市医疗质量管理考核方案要求。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
(非手术科室终末病历部分)新上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
院记录地进行记录
完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（诊断已经明确者
（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班
容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（需包含诊断）等。
转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别
要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出
作医师签名。
（应当在操作完成后即刻书写。
）
、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利
24小时内完成。
）
（死亡）记录
情者本人签署是否同意的知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（应当在患者出院后24小时内完成。
） 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
病历排序情况：执行________ 未执行________
备注：非手术科室终末病历满分540分，非手术科室运行病历满分480分，不包含出院（死亡）记录60分。
(管理部分)上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
编号 项目
1 信息系统建设 2 病案室管理
分值 评审内容
扣分标准
实际
扣分
17分
1.有电子打印病历系统（包括病房、门诊、急诊、急诊留观电子打印病历），计算 机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量 控制。2.有相关电子打印病历、电子医嘱管理制度。3.有信息安全保障系统。
的质控管理人员，科室有兼职的质控医师。7．医院至少每季度对病历质量进行总结
、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。8.院科两级落实整改措施，持续改
进病历质量，病历甲级率≥90%。
6 电子病历
16分
1．有电子病历系统建设方案与计划。2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部 门的协调机制。3．有具体措施、有信息需求分析文件。4．建立电子病历系统。5. 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行） 》要求。6.有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质 量控制功能，能进行医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 7．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。8．对禁止使用“ 模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院
病人临床工作经历的人员主持。2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准
内容。3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4．主管
5
病历质量评价考核 23分
部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5．院科两级及时通报病历 第1项2分，其余3 检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。6．医院有专职 分/项
门诊医疗质量考核表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查10人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
根据门诊工作任务完成情况记分
15
每降低1%扣2分
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、制定突发事件预警机制和处理预案
未制定或未实施一次扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
门诊医疗质量考核表（100分）
日期： 得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊，落实首诊负责制和科间会诊制度
如发现一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
门诊医疗质量考核表
日期： 得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊，落实首诊负责制和科间会诊制度
如发现一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
每降低1%扣2分
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、制定突发事件预警机制和处理预案
未制定或未实施一次扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查10人份，每减少1%扣2分105、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
根据门诊工作任务完成情况记分
15
上海地区病历质量考核标准解读
其主要纠纷原因？
拷贝粘贴出现原则性错误
二、病历缺陷与医疗纠纷范例六
某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功， 患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了 肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议： 手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出 钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果， 就不会同意手术。医生在手术前向患者交待了手术可能 出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引 发了争议。大家看看主要缺陷在哪里？
当前，为了迎接区质空检查，提高我院的病历书写质量和水平， 今天特向大家解读《上海地区病历质量考核标准》，并结合本人过 去的工作经验，介绍过去制定和参与检查的内容，供大家参考。 病历检查方面主要是：
格式+内容+各类告知书 抽样检查：核心制度病历，如交接班、 疑难、危重、
死亡、输血、抗生素使用、手术等病历。
日期填写： 按年、月、日顺序填写24小时制书写。 (如2009-8-11 16：00) 急诊、抢救等要记录时分，
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称: 书写和编码应符合《国际疾病分类》的规 范要求
2010年卫生部新病历书写规范解读护理记录
删除大量一般护理记录， 一般患者护理可不记入病历
旧规：第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者
问病史技巧：先听后问、先远后近、客观诱导、注意鉴别 【既往史】：嘉定质控为前3项： 1、传染病史 2、手术外伤史 3、系统回顾等
4、预防接种 5、输血史 6、食物或药物过敏史 【个人史】： 【婚育史】： 【月经史】： 【家族史】：三代情况，遗传病史、传染病史
病历质量评分表
体检6分
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1,1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项 减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断 有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2,4分。
病史小结3分 缺一项重要依据扣0.5分。 无入院诊断减5分;诊断不合理，依据不充分减3分; 诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减诊断8分 1分; 诊断主次排序不当减1分。 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。 签名2分 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时 间减1分。 首次病程记录5分 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不 全 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5 分 。 签名及时限 日常病程3分 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录 单无记录者签名各减2分， 手术记录单由第一助手书写而无手术医 师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。
病历质量检查表
科室： 项目 病人姓名： 住院号： 性别 年龄
分 扣缺项内容及减分标准 扣分理由 分值 楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 首页及楣各项栏3分 填写错误每项减1,2分。 1.主诉冗长,20字减1分，描述欠准确减1,2分， 诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。 主诉5分 2.主诉不能导致第一诊断减1,2分，主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2 分 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 病史8分 原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查 和诊疗情况)描述不清减3分。 病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 3分。
2018上海地区病历质量考核标准
2018上海地区病历质量考核标准一、背景介绍1.1 为了提高医疗质量，规范医疗行为，保障病患权益，上海地区制定了病历质量考核标准。
1.2 病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系至关重要。
二、考核内容2.1 病历书写规范2.1.1 病历应使用规范的医学术语，不得使用缩写或口头用语。
2.1.2 病历书写应清晰、工整，不得涂改或涂抹。
2.1.3 签名、日期等必须完整，不得有空缺或模糊。
2.2 病历内容完整2.2.1 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
2.2.2 诊断过程和治疗方案应详实、合理，一切内容应当真实可信。
2.3 病历保密2.3.1 医生及医务人员应严格遵守医疗保密原则，不得泄露患者隐私信息。
2.3.2 病历必须存放在医院指定的位置，不得随意带出医院或丢失。
三、考核方法3.1 笔试3.1.1 对医生进行笔试，考察其对病历书写规范、医学术语使用等方面的基本水平。
3.1.2 考试形式包括选择题、填空题、判断题等，考察范围涵盖常见病症、急救知识等。
3.2 实地考察3.2.1 对医生的临床实际操作进行考核，重点关注医生在实际操作中是否能够严格执行病历书写规范、保密原则等。
3.2.2 在考核中，采取突击检查的形式，对医生进行实地观察和指导，及时发现和纠正问题。
四、考核标准4.1 笔试合格标准4.1.1 笔试合格分数线为80分，考生需在规定时间内完成考试，并取得符合标准的分数。
4.1.2 对于未能通过笔试的医生，需接受进一步培训和教育，并在规定时间内参加补考。
4.2 实地考察合格标准4.2.1 医生在实地考察中需严格按照医疗规范操作，对病历书写、保密措施等方面没有问题。
4.2.2 假如医生在实地考察中被发现存在违规行为，将会被追究相应责任，并接受相应的惩罚措施。
五、考核意义5.1 对医生5.1.1 有效提高医生的病历书写水平和医疗质量，提升医院整体形象和医生专业素养。
(病历首页部分)上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
扣分标准
实际 扣分
扣分原 因
1分/项
1分
1分/项
2分 1分/项
2分
1分/项
0.5分/项
1分/项 2分/项
●(有一个以上
1分/项
●（送病理检查）
病理号
手术/操作代码1
手术/操作名称1
手术/操作日期时间
●（有手术操作）
手术级别
主要手 手术者签名
诊 疗 信 息 （
生儿（2 产后出血
●（产科，有分娩）
分） 新生儿性别
体重
科主任签名
★ 三级医院，可由病区负责医师代签
签名（3 分）
主任（副主任）医师 签名 主治医师签名 住院医师签名
★
★ ★
责任护士签名
★
编码员签名
★
病案质量
★
病案质控 质控医师签名
★
（2分） 质控护士签名
★
质控日期
★
费用 信息 （5 分）
住院总费用（元） 总费用为各项费用合计 住院天数>1，一般医疗服务费>0 手术治疗费>=麻醉费+手术费 住院天数>1，其他费<总费用
联系信息 （3分）
姓名 与患者的关系代码 电话号码
入院途径
入院日期时间
入院后确诊日期
入院科别
住院情况 入院病房
(5分） 转科科别
出院日期时间
出院科别
出院病房
实际住院天数
门急诊诊断 诊断名称
(2分） 疾病编码
入院诊断 诊断名称
(2分） 疾病编码
疾病名称
主要 疾病编码
诊断 入院病情
出院情况
疾病名称
出 其他 疾病编码
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》的通知
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生和计划生育委员会
•【公布日期】2015.07.21
•【字号】沪卫计中管〔2015〕014号
•【施行日期】2015.07.21
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗质量
正文
关于印发《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》的
通知
沪卫计中管〔2015〕014号
各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各级中医、中西医结合医院:
根据原卫生部、国家中医药管理局《病历书写规范》、《中医病历书写基本规范》和本市有关要求，为进一步加强医疗机构中医临床医疗内涵建设，规范中医病历书写，保障医疗质量和医疗安全，市卫生计生委、市中医药发展办公室委托上海
市中医医疗质量控制中心编写了《上海市中医病历质量考核评价标准（试行）》（以下简称“《考评标准》”），现印发给你们，供卫生计生行政部门、办医主体、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
各有关医疗机构应加强对相关从业人员的培训，并组织贯彻实施。
上海市中医医疗质量控制中心应对各有关医疗机构贯彻落实《考评标准》的情况进行定期和不定期的质控督查，并将督查结果在一定范围内予以通报、公示。
请各区县卫生计生委和各办医主体将本通知精神传达至所辖所属提供中医药服务的各级医疗机构。
《考评标准》试行过程中如有意见和建议，请及时联系我委中医药服务监管处。
特此通知。
附件：上海市中医病历质量考核评价标准（试行）
上海市卫生和计划生育委员会
2015年7月21日。
上海地区病历质量考核标准解读
观察病情不全面
科 长
二、病历缺陷与医疗纠纷范例四
某一公安患者，冠心病不稳定型心绞痛合并肺炎入 院，经治疗好转出院。出院时出院小结诊断为：冠心病、 晚期肺癌伴转移，多脏器功能衰竭。 出院后患者家属拿出院小结去报销，单位和医保局 告知患者已患癌症病情很重，当即患者家属质疑而发生 纠纷，经调查发现医生的在粘贴复制病历时张冠李戴。 其主要纠纷原因？
二、病历缺陷与医疗纠纷范例一
一名胆管炎术后的患者，夜间病情突然发生变化， 值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生 仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭， 最后抢救无效死亡引起纠纷。 鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病 情是怎样发展演变的。 医疗缺陷在哪里？
缺陷原因： 记录不及时
从目前看来，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结 束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费 时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强 医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大 患者及社会的挑剔以及法律的约束。
《病历书写基本规范》自 2002 年卫生部制定的以来，在试行 中尚存在着一些问题如: 具体细则的全国统一（各省市、各医院都 有自己的病历书写文本）、电子病历的规范等，仍急待进一步修订 完善及解决。为此， 2010年卫生部再次对病历书写规范加以补充 完善，并于3月1日执行。
病历书写的基本要求
病历书写规范要具备三个符合
1，符合现形法律规范的要求。 2，符合当前质量管理的要求。
3，符合客观减少工作量要求。
病历书写的基本要求-----时限要求
1，一般到时，急危重到分。抢救结束后6小时内 2，首次病程录 8小时； 3，主治查房记录48小时，因此住院病---主治医生查房记录必须是第2天 4，主任查房记录1周内、死亡讨论记录1周内完成 5，入院录、手术记录、出院记、录死亡记录、院感调查表24小时 6，修改、麻醉随访记录72小时 7，阶段小结1个月 8，院内会诊：普 通„„48小时内完成 急会诊„„即刻完成 9，术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写
《病历质量考核评价标准实施细则》解读
使用贵重药物、大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查 等）须写明指征
病程录中须体现抗生素合理使用的相关内容
输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞 悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过 程有无反应
出院前一天或当天须有上级医师同意出院记录
（4）出院（死亡）记录：至少上下二级医师签名
（5）辅助检查：报告人员签名或印章
（6）知情同意：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署是否同意的知情同意书。患者 不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要 手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意）
过本项目的分值。 3、终末病历质量评价具体方法如下： （1）将终末病历分值换算为百分制； （2）甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历
﹤75分。
（二）标准组成特点 1、涵盖门诊病历
急诊病历 急诊留观病历 住院运行病历及终末病历
2、提出病历排序指导性意见
（三）具体解读
1、门急诊病历 （1）一般项目：细化（出确；能导出第一诊断
不能用诊断代替主诉 （3）现病史：诊断不明确需有相应鉴别诊断 （4）既往史：与本次诊断相关的既往史（复诊无需） （5）检查：体格检查与辅助检查（急诊需记录本次疾病相
关的生命体征及一般情况）
（6）处理：需要复诊的病人记录复诊时间 对待查病历应列出可能性较大的诊断
各种诊疗按规定签署知情同意书，若患者（受委托人） 拒绝诊疗措施，应写明，并请患者（受委托人）签字为 证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明
注明患者去向 （3）出观记录：同出院记录
上海地区病历质量考核标准解读共130页文档
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
上海地区病历质量考核标准解读 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
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2
主诉
3
现病史 （选一项）
4 既往史
5
查体 （选一项）
分值 8分 10分
10分
7分 10分
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
基本要求
缺陷内容
缺患者姓名；性别；体现出生年月
病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过 日
敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人 缺重要药物过敏史
史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与疾病相关的个人史、婚育史、
家族史
初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
5
查体 （选一项）
6 辅助检查
7
诊断
8
处理
9 医师签名 10 病历书写
10分 5分 15分
未记录向病人交代的重要注意事项
未按规定书写抢救记录
医生须签全名并盖处方章。
无医师签名
有医师签名但无法辨认，又无处方 章
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用 修改不规范
双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时
间，修改人签名。不得采用无法辨认
名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假 未记录记录所开各项辅助检查项目
应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒 绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签 药品未记录药名、剂量、总量、用 字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 法
记录书写内容及要求执行。
缺药物过敏史
缺就诊医院；日期；科别
缺主诉
病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简 主诉描述欠准确
明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
不能导出第一诊断
用诊断代替主诉
初诊
无现病史
须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况 及疗效）；要求重点突出、层次分明、概 念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊 断内容。
20分
10分 5分
复诊 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。 须记录与本次疾病相关辅助检查及结果。
缺初诊阳性体征的复查及新的阳性 体征
未记录与本次疾病相关的辅助检查 及结果
诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
缺诊断 诊断不规范或不全
处理与诊断不相关
处理与诊断相关；记录所开各项辅助检查项目；药品应记药
与主诉不相关、不相符 未能反映本次疾病起始、演变、诊 疗过程 重点不突出、层次不分明、概念不 明确、运用术语不准确
无所需的鉴别诊断内容
无现病史
复诊
须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
不能明确诊断的无鉴别诊断内容
缺与本次疾病相关的既往史
2分
3分
3分
2分 10分
3分
实际扣分 扣分原因
3分
5分 2分 1分/项 10分
10分
5分
15分 8分 5分 3分 5分 5分 5分 10分 5分 2分
3分
需写明“XX病（代）配药，目前
注：对于复诊配药病人，经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药， 病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。
备注：门诊病历满分100分。
部分）
扣分标准
1分/项
2分 1分/项 10分
2分 2分 2分 10分