严重精神障碍患者发病报告卡

严重精神障碍患者发病报告卡

卡片编号：

患者信息完整性：1完整 2不完整

患者姓名：（联系人姓名：电话：）

性别：1男 2女

身份证号码：

出生日期：年月日

户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）职业： 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员

3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

初次发病时间：年月日

送诊主体（可多选）：1 家属 2 所在机构 3 公安机关 4 患者本人 5 其他

确诊医院：确诊日期：年月日

疾病名称： ICD-10编码：

本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险

填卡医师：填卡日期：年月日

报告单位及科室：

联系电话：

填表说明：

1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。

2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。

3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。

4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。