严重精神障碍发病报告制度范本

严重精神障碍发病报告制度范本

日期：xxxx年xx月xx日

报告人：（填写报告人的姓名、职称）

报告单位：（填写报告单位的名称）

受理单位：（填写受理单位的名称）

报告内容：

根据我单位收到的严重精神障碍发病情况，特向贵单位报告如下：

1. 发病患者基本信息：

（a）姓名：

（b）性别：

（c）出生日期：

（d）身份证号码：

（e）家庭住址：

（f）联系电话：

2. 发病症状和表现：

（a）发病时间：

（b）主要症状：

（c）其他症状或表现：

3. 发病情况描述：

（请详细描述发病过程、病情轻重以及目前治疗情况）

4. 目前接受的治疗：

（a）就医情况：

（b）药物治疗情况：

（c）其他治疗情况：

5. 家庭和社会支持情况：

（请描述患者家庭情况、社会关系以及亲友支持情况）

6. 报告人意见和建议：

（请提供报告人对该患者的评估、分析以及治疗建议）

备注：本报告仅供贵单位参考，请根据实际情况采取相应的措施，并根据法律法规处理相关事宜。

报告人签名：____________________

联系电话：____________________

报告单位盖章：____________________