内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术ppt课件
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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术ppt课件
3
为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
返回 4
2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。
2.给予患者心理护理，消除患者
焦虑等。
10
STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端
3~5cm处切开黏膜。在黏膜下层进 行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步 剥离达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤 后，直视下将肿瘤完整切除，然后 经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道 入口黏膜。
11
1. 定位 2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
返回
5
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 的优势
传统内镜下电切除术
STER术
6
1.传统的内镜下电切除术或套扎
法切除消化道黏膜下肿瘤(SMT)， 容易导致出血，穿孔和肿瘤残留。 尤其是对于来源于固有肌层的 SMT，在切除肿瘤时可能会需要 全层切除（包括固有肌层和浆膜 层），这样就破坏消化道的完整 性，导致穿孔的发生。虽然大部
内镜经黏膜下隧道肿 瘤切除术
1
隧道内镜技术的发展
STAT ESD
TES
STER
为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
返回 4
2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。
2.给予患者心理护理，消除患者
焦虑等。
10
STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端
3~5cm处切开黏膜。在黏膜下层进 行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步 剥离达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤 后，直视下将肿瘤完整切除，然后 经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道 入口黏膜。
11
1. 定位 2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
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5
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 的优势
传统内镜下电切除术
STER术
6
1.传统的内镜下电切除术或套扎
法切除消化道黏膜下肿瘤(SMT)， 容易导致出血，穿孔和肿瘤残留。 尤其是对于来源于固有肌层的 SMT，在切除肿瘤时可能会需要 全层切除（包括固有肌层和浆膜 层），这样就破坏消化道的完整 性，导致穿孔的发生。虽然大部
内镜经黏膜下隧道肿 瘤切除术
1
隧道内镜技术的发展
STAT ESD
TES
STER
EMR内镜下黏膜切除术PPT精选课件
延迟出血及促进创面愈合，优点很多。
22
EMR并发症及其对策
• 穿孔：
• 谨记以下几点：（1）确保良好视野，控制内镜 （肠镜需轴保持短缩法）；（2）足够量的局部注 射；（3）根据收紧圈套器时的感觉进行判断； （4）要具备选择合理的、计划性分割切除的判断 能力。万一发生穿孔，应冷静地对创面进行钛夹 闭合；（5）术后吸除消化道腔内气体。
优势
利用此项技术可完整切除病变 组织 ，减少出血、穿孔并发症的 发生
除了能够获得完整标本作病理 检查进行确诊外, 还扩大了以往内 镜下切除病变的适应症。
4
适应症
– 直径＜2cm粘膜肿瘤 – 无淋巴结转移，浸润度浅的早癌
5
EMR术式种类
透明帽法 注射法 注射分片法 6
EMR器械
7
透明帽法粘膜切除术
23
直肠等部位的病变
10
注射法粘膜切除术
Байду номын сангаас
原理：
– 粘膜下层注入生理盐水+亚
定位
甲蓝，使病变基底隆起
（将平坦型病变转变为隆
起型病变）。
注射
布线 切除 收取病灶
– 利用圈套器套住病灶，收 紧后使之成为假蒂息肉， 然后用PSD切除。（将宽基 病变转变成假蒂息肉）。
11
病例一 结肠IIa﹢IIc型病变，直径0.6cm
12
病例二 结肠LST
13
病例三 食管平滑肌瘤EMR
14
病例四 结肠管状腺瘤EMR
15
病例五 结肠息肉EMR
16
病例六 直肠侧向发育型肿瘤EMR
17
病例七 乙状结肠粘膜内癌EMR
18
注射法粘膜切除术
• 优点
22
EMR并发症及其对策
• 穿孔：
• 谨记以下几点：（1）确保良好视野，控制内镜 （肠镜需轴保持短缩法）；（2）足够量的局部注 射；（3）根据收紧圈套器时的感觉进行判断； （4）要具备选择合理的、计划性分割切除的判断 能力。万一发生穿孔，应冷静地对创面进行钛夹 闭合；（5）术后吸除消化道腔内气体。
优势
利用此项技术可完整切除病变 组织 ，减少出血、穿孔并发症的 发生
除了能够获得完整标本作病理 检查进行确诊外, 还扩大了以往内 镜下切除病变的适应症。
4
适应症
– 直径＜2cm粘膜肿瘤 – 无淋巴结转移，浸润度浅的早癌
5
EMR术式种类
透明帽法 注射法 注射分片法 6
EMR器械
7
透明帽法粘膜切除术
23
直肠等部位的病变
10
注射法粘膜切除术
Байду номын сангаас
原理：
– 粘膜下层注入生理盐水+亚
定位
甲蓝，使病变基底隆起
（将平坦型病变转变为隆
起型病变）。
注射
布线 切除 收取病灶
– 利用圈套器套住病灶，收 紧后使之成为假蒂息肉， 然后用PSD切除。（将宽基 病变转变成假蒂息肉）。
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病例一 结肠IIa﹢IIc型病变，直径0.6cm
12
病例二 结肠LST
13
病例三 食管平滑肌瘤EMR
14
病例四 结肠管状腺瘤EMR
15
病例五 结肠息肉EMR
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病例六 直肠侧向发育型肿瘤EMR
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病例七 乙状结肠粘膜内癌EMR
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注射法粘膜切除术
• 优点
【课件】内镜黏膜切除术（EMR）
【课件】内镜黏膜切除术（EMR）内镜黏膜切除术（EMR）内镜黏膜切除术(EMR)：是由内镜息⾁切除术和内镜黏膜注射术发展⽽来的⼀项内镜技术。
EMR的⽬的是切除部分黏膜，深度可达黏膜下组织，因⽽可起到治疗黏膜病变的作⽤。
EMR的适应证：1.获取组织标本，⽤于常规活检未能明确病理诊断的消化道病变；2.切除消化道扁平息⾁、早期癌和部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤。
EMR的分类：黏膜下注射-切除法（EMR with a ligation，EMRL)透明帽法（EMR with a cap，EMR-C）分⽚切除法（piecemeal EMR，EPMR)黏膜下注射-切除法：⾸先确定病灶边缘，必要时对可疑部位染⾊后再观察；⽤内镜注射针在病灶基底部周围边缘黏膜下分点注射1：20000肾上腺素盐⽔，使之与黏膜下层分离并明显抬举、隆起；在操作中可重复注射。
然后⽤圈套器外鞘抵住病变周边0.5 cm正常黏膜，负压吸引过程中收紧圈套器，切除前稍放松圈套器使可能受累的固有肌层回复原位。
透明帽法：在内镜头端安装不同规格、不同平⾯或斜⾯的透明塑料帽，可对病变进⾏吸引、切除。
适⽤于黏膜病变和来源于黏膜肌层及黏膜下层的黏膜下肿瘤的内镜切除。
采⽤标准单孔道内镜，对操作技术要求不⾼，能在狭⼩的操作空间中切除较⼤病变，并发症少，该技术成为近年来应⽤最⼴泛以及操作最简单、安全、有效的内镜黏膜切除⽅法之⼀，在基层单位也能推⼴应⽤。
分⽚切除法：对于病灶较⼤、不能⼀次圈套切除者，可先将主要病灶切除，然后将周围⼩病灶分次切除即分⽚切除法；对于凹陷性的病灶，注射后隆起不明显者，可采取分次切除法清除病灶。
对于巨⼤、平坦的病变，黏膜下注射后分⽚切除顺序为：上消化道从⼝侧向肛侧，下消化道从肛侧向⼝侧。
术前准备：⼀般准备：询问病史，了解患者的⼀般情况，有⽆服⽤抗凝药物史。
常规⾎、肝肾功能和出凝⾎时间检查及⼼电图检查。
肠道准备：准备⽅法同肠镜检查前准备，⽬前常⽤⽅法是⼝服聚⼄⼆醇电解质散货⽢露醇溶液，前者于检查前4⼩时服⽤。
内镜粘膜下剥离术PPT课件
施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗 器械的特性，根据实际情况选用合适的 止血器械，采用适当的手法，安全、确 切止血。
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18
止血专用器械
止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
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19
Hale Waihona Puke SD术中出血的止血策略粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
确的病例检测
4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射
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10
粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
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11
ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否
合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便
更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
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16
创面处理：
对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防 性止血处理
较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护 剂，如硫糖铝凝胶。
临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
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8
相关器械
1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀
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9
粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注 射液应具备以下特点：
1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正
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止血专用器械
止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
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19
Hale Waihona Puke SD术中出血的止血策略粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
确的病例检测
4）价格便宜，容易获得，便于保存 5）对组织无毒性，无损伤 6）容易注射
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粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
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11
ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
的剥离器械。 剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否
合并溃疡、瘢痕形成等有关。 可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便
更好地显露剥离视野。 随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
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创面处理：
对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防 性止血处理
较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护 剂，如硫糖铝凝胶。
临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
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相关器械
1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀
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粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注 射液应具备以下特点：
1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术STER治疗与护理PPT课件
改进建议
加强患者心理护理，减轻患者焦虑和恐惧情绪； 提高护理人员的专业技能和应急处理能力。
未来发展趋势预测
技术不断创新
随着医疗技术的不断发展，STER治疗技术将不断创新和完善，提 高手术的安全性和有效性。
适应症范围扩大
未来STER治疗的适应症范围将进一步扩大，惠及更多患者。
个性治疗方案
根据患者具体情况制定个性化的STER治疗方案，提高治疗效果和 患者满意度。
活质量。
减少并发症
合理的护理能够降低术后感染 、出血等并发症的发生风险。
促进患者康复
良好的护理能够缩短患者的住 院时间，促进患者的康复进程 。
增强患者信心
积极的治疗和护理能够增强患 者战胜疾病的信心，提高患者
的心理承受能力。
02
术前准备
患者评估与筛选
评估患者病情
了解患者肿瘤大小、位置、形态 等信息，判断是否适合进行STER 治疗。
包括呼吸、心率、血压、体温等 重要指标，以及意识状态、瞳孔 变化等。
02
定期记录护理观察 情况
详细记录患者的出入量、引流量 、伤口渗血情况等，以便及时发 现异常并处理。
03
保持呼吸道通畅
对于术后患者，特别是全麻未清 醒者，应去枕平卧，头偏向一侧 ，以防呕吐物误吸引起窒息。
疼痛管理与舒适护理
评估疼痛程度
饮食调整与营养支持方案
饮食调整
术后初期以清淡、易消化的流质或半流质食物为主，逐渐过 渡到正常饮食。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免对 手术部位造成刺激。
营养支持
根据患者的营养需求和恢复情况，制定合理的营养支持方案 。适当增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，以促进伤口愈 合和身体康复。
内镜粘膜下剥离术(ESD)精品PPT课件
10
粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
11
ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
12
标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时 发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%） 发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功， 1例外科手术，6例于外院手术。
2
ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
19
ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。
20
高低的标志
3
适应症
食管病变：
1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转
移的粘膜下层早期食管癌
粘膜下注射液
1）生理盐水 2）高渗盐水或高渗葡萄糖 3）甘油果糖 4）透明质酸钠 5) 纤维蛋白原
11
ESD基本操作要点
标记 粘膜下注射 边缘切开 剥离 创面处理
12
标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
ESD术中穿孔
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时 发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验， 应用钛夹往往能夹闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治 疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%） 发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功， 1例外科手术，6例于外院手术。
2
ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
19
ESD术中出血的止血策略
粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。 剥离过程中一旦发现出血，可以应用正
肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点 后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应 用热活检钳钳夹出血点电凝止血， 上述方法如不能止血成功，可以采用钛 夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜 下剥离操作。
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高低的标志
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适应症
食管病变：
1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转
移的粘膜下层早期食管癌
内镜手术术式介绍PPT
性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射 和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。
操作手法
EMR手术是在内窥镜下在黏膜下注射生理盐水，注水以后形成水垫，使要切 除的肿物隆起，对黏膜进行剥离和进行切除。一般适用于食道、胃、结肠的 良性病变和比较早的恶性病变，也就是早癌的切除。
(Submucosaltunnel Endoscopic Resection)
STER全称是经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术，STER是治疗消化道固有肌层 肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术。是衍生于POEM的一种内镜下手术方式。
操作手法
STER手术是经由人体自然腔道进行手术，在食管、胃食管结合部、胃窦等部 位，运用最新微创切除器械和方法，在食管或胃表层（黏膜）开窗后，沿食 管或胃夹层（黏膜下层）开辟一条黏膜下隧道，并在内镜直视下切除黏膜下 病变，再用金属夹缝合黏膜层切口。
ESD手术操作示意图：m粘膜层、sm粘膜下层、mp固有肌层
POEM (Peroralendoscopicmyotomy,POEM)
POEM即“经口内镜下食管括约肌切开术”，2008年在日本首次用于贲
门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用。是一种通过隧道内镜 进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度的恢复 食管下括约肌的功能并减少手术的并发症。
EUS手术原 理示意图
NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)
NOTES全称是经自然腔道内镜手术，是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤 切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道对腹腔疾病进行治疗的方法。
操作手法
NOTES手术：自然腔道可以包括口腔、肛门、尿道、阴道，虽然各大研究组织具体操作细节不一样
操作手法
EMR手术是在内窥镜下在黏膜下注射生理盐水，注水以后形成水垫，使要切 除的肿物隆起，对黏膜进行剥离和进行切除。一般适用于食道、胃、结肠的 良性病变和比较早的恶性病变，也就是早癌的切除。
(Submucosaltunnel Endoscopic Resection)
STER全称是经内镜粘膜下隧道肿瘤切除术，STER是治疗消化道固有肌层 肿瘤的一种新兴的内镜治疗技术。是衍生于POEM的一种内镜下手术方式。
操作手法
STER手术是经由人体自然腔道进行手术，在食管、胃食管结合部、胃窦等部 位，运用最新微创切除器械和方法，在食管或胃表层（黏膜）开窗后，沿食 管或胃夹层（黏膜下层）开辟一条黏膜下隧道，并在内镜直视下切除黏膜下 病变，再用金属夹缝合黏膜层切口。
ESD手术操作示意图：m粘膜层、sm粘膜下层、mp固有肌层
POEM (Peroralendoscopicmyotomy,POEM)
POEM即“经口内镜下食管括约肌切开术”，2008年在日本首次用于贲
门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用。是一种通过隧道内镜 进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度的恢复 食管下括约肌的功能并减少手术的并发症。
EUS手术原 理示意图
NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)
NOTES全称是经自然腔道内镜手术，是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤 切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道对腹腔疾病进行治疗的方法。
操作手法
NOTES手术：自然腔道可以包括口腔、肛门、尿道、阴道，虽然各大研究组织具体操作细节不一样
内镜粘膜下剥离术(ESD)ppt课件
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2
ESD历史及现状
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道 早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平
ppt课件完整
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标记：
对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下 肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或 针形切开刀直接进行电凝标记。
对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色 或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后， 于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个 标记点间隔约2mm。
ppt课件完整
13
粘膜下注射：
对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合 裂隙是必要的。
术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少 穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
ppt课件完整
17
ESD术中并发症（出血）
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠 ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生 的高危因素。
临床医师与病理医师密切配合，判断病 变切除情况
ppt课件完整
8
相关器械
1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex整
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粘膜下注射液
根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注 射液应具备以下特点：
1）提供厚的粘膜下液体垫 2）在粘膜下可维持较长时间 3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正
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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术
隧道内镜技术的发展
STAT ESD S POEM T E
TES
R
隧道内镜技术的发展
隧道内镜技术最早可溯源至2004年，Kallo等首次描述 了在猪模型中利用胃镜行经胃腹腔活检术的可行性， 由此激发了人们对经自然腔道内镜外科手术的极大热 情。
2007年，Sumiyama等首先报道了一种建立NOTES手 术器械通路的新技术，称为黏膜安全瓣技术。同一年， Moyer 几乎在同时描述了一种在猪模型中利用黏膜下 隧道建立 NOTES 手术器械通道方法，称为STAT 技术。
1. 定位
2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
定位
内镜寻到肿瘤，并准确定位，对 于不易定位的贲门部 SMT ，可以在 黏膜下注射少量靛胭脂或美蓝原液 帮助定位。
1.
建立黏膜下隧道 ，显露肿瘤
2.
选择距离SMT近口侧直线距离 5cm 处食管或胃黏膜作为切口，将2~3ml靛 胭脂，1ml肾上腺素和100ml的生理盐 水混合后，用注射针注射将局部黏膜 隆起，用电刀纵向切开黏膜 1.5~2cm, 初步分离切开处黏膜下层及肌层，在 黏膜下层和肌层之间形成一纵行隧道， 分离直至跨过肿瘤 1~2cm ，显露肿瘤。
4. 常规使用质子泵抑制剂，抗生素和止血药物。 5. 术后观察有无胸闷气急，发绀，有无腹痛，腹胀和腹膜炎体征， 及时报告医生处理，如有必要，再次配合医生胃镜下治疗。 6. 术后 1 3 6 9月复查内镜 。
STER应用前景
隧道内镜治疗术仍有很大的的发展空间，目前 正在开展经食管的隧道内镜和胸腔镜相结合 （简称双镜结合）的微创技术，在逐步客服单 纯隧道治疗术的局限性。例如对于大于4cm或 一些不规则生长的固有肌层肿瘤，由于隧道空 间有限，完整切除较为困难，而双镜结合则可 很好地解决这个困难，大大减少患者的创伤。 相信在不久的将来随着内镜技术和器械的进一 步发展，黏膜下隧道治疗术必将应用于更广泛 的领域。
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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术的优势
传统内镜下电切除术
STER术
1.传统的内镜下电切除术或套扎法切除消化道黏 膜下肿瘤(SMT)，容易导致出血，穿孔和肿瘤残 留。尤其是对于来源于固有肌层的 SMT ，在切 除肿瘤时可能会需要全层切除（包括固有肌层和 浆膜层），这样就破坏消化道的完整性，导致穿 孔的发生。虽然大部分穿孔可以内镜下成功修补， 但是有时内镜下修补很难达到完全封闭的目的， 部分患者术后可能出现消化道漏和胸腹腔的继发 感染。必然会增加患者痛苦，导致住院时间延长， 手术费用增多。
3.
缝合黏膜切口
肿瘤切除后，以处理出血灶，若 食管外膜或胃壁浆膜层完整，可用 生理盐水反复冲洗黏膜下隧道，内 镜退出黏膜下隧道，直视下应用4~6 个金属夹完整对缝黏膜切口。
4.
并发症 ：
1.气胸，气腹
2.黏膜损伤
3.出血 积液
术后护理
1. 全麻术后未完全清醒的患者，应取侧卧位或去枕平卧头偏一侧 6~8小时，给予氧气吸入。 2. 手术中出现气胸的患者，做好胸腔闭式引流的护理。 3. 术后禁食1日，第2日如无胸闷气急，腹痛，B超检查无胸腔或 盆腔积液，可进流质。忌烫 ，辛辣和刺激性食物。
术前准备
1. 检查前禁食 6~8 小时，幽门梗阻患者应禁食 2~3 天，必要时术前洗胃，将胃内积存的食物 清除。
2.给予患者心理护理，消除患者焦虑等。
3.STER 治疗均在气管插管，全身麻醉下进行， 手术半小时给予静脉应用抗生素预防感染。
STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端3~5cm处切开黏膜。 在黏膜下层进行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步剥离 达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤后，直视下将肿瘤完整 切除，然后经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道入口黏 膜。
与传统治疗相比，STER治疗来源于固有肌层的SMT,其优势在于：
1. 应用隧道内镜技术，内镜直视下进行黏膜 下肿瘤的切除，这样既能完整切除肿瘤，又能 恢复消化道的完整性，可以避免术后出现消化 道漏和胸膜腔的继发感染。 2. STER手术操作时间短，创伤小，术后患者 恢复快，住院时间短，治疗费用低，疗效肯定， 无体表瘢痕，充分体现了微创治疗的优越性。
这两种基于动物实验的新技术证实了黏膜下隧道技术 的可行性和安全性，进一步拓宽了消化道内镜诊断治 疗的运用范畴。 返回
为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
直视下完整切除肿瘤
应用电刀沿肿瘤周围分离固有肌层，保持瘤体包膜完整，将 瘤体自固有肌层剥离，尽量避免损伤食管外膜或胃壁浆膜层。对 于部分瘤体与浆膜紧密粘连的 SMT，若无法将瘤体直接剥离，可 应用电刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤。切除过程中如瘤 体凸向胃腔外，换用双钳道胃镜，异物钳拖拉瘤体至隧道内，应 用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体。
返回
2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。
隧道内镜技术的发展
STAT ESD S POEM T E
TES
R
隧道内镜技术的发展
隧道内镜技术最早可溯源至2004年，Kallo等首次描述 了在猪模型中利用胃镜行经胃腹腔活检术的可行性， 由此激发了人们对经自然腔道内镜外科手术的极大热 情。
2007年，Sumiyama等首先报道了一种建立NOTES手 术器械通路的新技术，称为黏膜安全瓣技术。同一年， Moyer 几乎在同时描述了一种在猪模型中利用黏膜下 隧道建立 NOTES 手术器械通道方法，称为STAT 技术。
1. 定位
2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
定位
内镜寻到肿瘤，并准确定位，对 于不易定位的贲门部 SMT ，可以在 黏膜下注射少量靛胭脂或美蓝原液 帮助定位。
1.
建立黏膜下隧道 ，显露肿瘤
2.
选择距离SMT近口侧直线距离 5cm 处食管或胃黏膜作为切口，将2~3ml靛 胭脂，1ml肾上腺素和100ml的生理盐 水混合后，用注射针注射将局部黏膜 隆起，用电刀纵向切开黏膜 1.5~2cm, 初步分离切开处黏膜下层及肌层，在 黏膜下层和肌层之间形成一纵行隧道， 分离直至跨过肿瘤 1~2cm ，显露肿瘤。
4. 常规使用质子泵抑制剂，抗生素和止血药物。 5. 术后观察有无胸闷气急，发绀，有无腹痛，腹胀和腹膜炎体征， 及时报告医生处理，如有必要，再次配合医生胃镜下治疗。 6. 术后 1 3 6 9月复查内镜 。
STER应用前景
隧道内镜治疗术仍有很大的的发展空间，目前 正在开展经食管的隧道内镜和胸腔镜相结合 （简称双镜结合）的微创技术，在逐步客服单 纯隧道治疗术的局限性。例如对于大于4cm或 一些不规则生长的固有肌层肿瘤，由于隧道空 间有限，完整切除较为困难，而双镜结合则可 很好地解决这个困难，大大减少患者的创伤。 相信在不久的将来随着内镜技术和器械的进一 步发展，黏膜下隧道治疗术必将应用于更广泛 的领域。
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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术的优势
传统内镜下电切除术
STER术
1.传统的内镜下电切除术或套扎法切除消化道黏 膜下肿瘤(SMT)，容易导致出血，穿孔和肿瘤残 留。尤其是对于来源于固有肌层的 SMT ，在切 除肿瘤时可能会需要全层切除（包括固有肌层和 浆膜层），这样就破坏消化道的完整性，导致穿 孔的发生。虽然大部分穿孔可以内镜下成功修补， 但是有时内镜下修补很难达到完全封闭的目的， 部分患者术后可能出现消化道漏和胸腹腔的继发 感染。必然会增加患者痛苦，导致住院时间延长， 手术费用增多。
3.
缝合黏膜切口
肿瘤切除后，以处理出血灶，若 食管外膜或胃壁浆膜层完整，可用 生理盐水反复冲洗黏膜下隧道，内 镜退出黏膜下隧道，直视下应用4~6 个金属夹完整对缝黏膜切口。
4.
并发症 ：
1.气胸，气腹
2.黏膜损伤
3.出血 积液
术后护理
1. 全麻术后未完全清醒的患者，应取侧卧位或去枕平卧头偏一侧 6~8小时，给予氧气吸入。 2. 手术中出现气胸的患者，做好胸腔闭式引流的护理。 3. 术后禁食1日，第2日如无胸闷气急，腹痛，B超检查无胸腔或 盆腔积液，可进流质。忌烫 ，辛辣和刺激性食物。
术前准备
1. 检查前禁食 6~8 小时，幽门梗阻患者应禁食 2~3 天，必要时术前洗胃，将胃内积存的食物 清除。
2.给予患者心理护理，消除患者焦虑等。
3.STER 治疗均在气管插管，全身麻醉下进行， 手术半小时给予静脉应用抗生素预防感染。
STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端3~5cm处切开黏膜。 在黏膜下层进行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步剥离 达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤后，直视下将肿瘤完整 切除，然后经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道入口黏 膜。
与传统治疗相比，STER治疗来源于固有肌层的SMT,其优势在于：
1. 应用隧道内镜技术，内镜直视下进行黏膜 下肿瘤的切除，这样既能完整切除肿瘤，又能 恢复消化道的完整性，可以避免术后出现消化 道漏和胸膜腔的继发感染。 2. STER手术操作时间短，创伤小，术后患者 恢复快，住院时间短，治疗费用低，疗效肯定， 无体表瘢痕，充分体现了微创治疗的优越性。
这两种基于动物实验的新技术证实了黏膜下隧道技术 的可行性和安全性，进一步拓宽了消化道内镜诊断治 疗的运用范畴。 返回
为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
直视下完整切除肿瘤
应用电刀沿肿瘤周围分离固有肌层，保持瘤体包膜完整，将 瘤体自固有肌层剥离，尽量避免损伤食管外膜或胃壁浆膜层。对 于部分瘤体与浆膜紧密粘连的 SMT，若无法将瘤体直接剥离，可 应用电刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿瘤。切除过程中如瘤 体凸向胃腔外，换用双钳道胃镜，异物钳拖拉瘤体至隧道内，应 用圈套器圈套电切包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体。
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2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。