经粘膜下隧道肿瘤切除术

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STER技术优点
• STER技术可以一次性完整剥离肿瘤，同时创伤 小，保持消化道的完整性，避免术后出现消化道 漏和胸腹腔继发感染。术后患者恢复快，住院时 间短，医疗费用低，且具有与外科手术相同的治 疗效果。特别适用于年龄较大、基础疾病较多不 能耐受手术或不愿手术的患者。
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比较
• 与ESD或内镜黏膜下挖除术相比，STER避免了食 道黏膜缺损和手术创面位在同一水平面，从而减少 了迟发性穿孔和发生食道瘘的可能性，增加了手术 的安全性。
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具体操作
• （1）在距肿瘤口侧4~6cm处行點膜下注射甘油果 糖+館胭脂形成點膜隆起，以使觀膜层与點膜下层 充分分离。（2)应用650刀做约2cm的纵行切口， 打开點膜层至點膜下层，换用IT2刀分离并建立點 膜下險道至完全暴露瘤体。隧道一般终止于肿瘤远 侧1~2cm,以提供满意的内镜视野和足够的操作空间。
内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）
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食道解剖
• 食管的大部分位于胸腔，食管壁分为粘膜层、粘 膜下层、肌层和外膜。其中食管缺乏浆膜层的覆 盖，只有薄薄的一层外膜。
• 主要包括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑 肌肉瘤和神经纤维瘤等。临床上最常见的
• 是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最为罕见。 • 食管的平滑肌瘤是一种较常见的食管良性
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食道肿瘤治疗发展及比较
• 相对于ESE技术，STER技术治疗起源于固有 肌层的SMTs穿孔发生率低，即使术中在挖除 肿瘤后发生穿孔，也能通过内镜下关闭隨道 口以有效防止气体及消化液的外漏，最终确 保手术的安全。
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食道ESD的优缺点
• ESD ：可以用于治疗最大直径在5 cm左右的SMT。 然而，由于食道内的操作空间小，且外层只有一层 外膜，没有浆膜，故采用ESD技术治疗此类肿瘤时， 对术者的操作技术要求较高，如果发生穿孔且黏膜 缺损不能完全闭合，将发生严重的并发症——食道 瘘。
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具体操作
• （5)若食管外膜完整，给予抗生素冲洗隧道， 尽可能吸除食道内的气体及液体，然后用钛夹 由远至近逐步完全封闭隧道口，并留置胃肠减 压管。（6）常规使用抗生素。术后注意监测基 本生命体征，给予胃肠减压管引流
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建立隧道目的
• 1. 缩小创面；2.造成消化道管壁的进出口异位。 当完整切除病变而又无法避免管壁穿孔时，因 为黏膜下隧道的开口处到外穿孔处尚有一定的 距离，同时穿孔处表面的黏膜是完整的，所以 只需闭合隧道开口，就不必担心出现全层穿孔 及由其引起的纵隔、胸腔感染。
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STER 的关键点
• 1.术前EUS检查：通过EUS能够较准确地评估肿瘤的大小、来 源及与管壁各层的相互关系，同时还能根据瘤体的回声特点判 断其基本组织学、性质。
• 2.肿瘤表面黏膜需保持完整：如肿瘤表面粘膜溃疡形成，第一 是不能将肿瘤表面的點膜与瘤体完全分离，第二是若食管壁外 膜穿孔则与溃荡黏膜处于同一水平，隧 道不易完全封闭而造 成纵膈感染。完整的表面點膜是决定术后險道完全封闭的前提， 是STER术最基本的要求或者说是本质的要求。
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具体操作
• （3）术中有小的出血随时予以肾上腺素生理盐水冲 洗，暴露的血管用热活检钳烧灼。（4）反复黏膜下 注射后行纵/横切口，并逐渐分离即形成隧道结构， 黏膜面较正常隧道苍白无血管网，对侧面非固有肌层 为富含血管网的粘膜下层，无需分离即达肿瘤局部隆 起处，逐渐分离黏膜下层与瘤体表面肌层。
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POEM
• POEM（经口内镜下肌切开术）是一种新进应用 于临床的治疗贲门失弛缓症（AC）的技术，治疗 原理是利用经口内镜下隧道技术实现食管内环肌 的部分离断，达到降低LESP的目的。
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STER的出现
• STER（内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术）是在经口内镜下 食管括约肌切断术（POEM）的基础上发展而来的一种 新的内镜微创治疗新技术，也是ESD技术的延伸，ESD 技术是STER的基础而是将胃镜伸入粘膜和肌层间的空间 （像一个被打开的隧道）进行操作，适用于食管中下段 及胃的粘膜下良性肿瘤（<3cm）的切除。
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手术准备
• 全部患者均于手术室行气管插管下全身静 脉麻醉。术前30分钟预防性经静脉给予抗 生素，术中行心电、血压和血氧饱和度监 测，辅以C02气泵充气。
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方法
• STER技术治疗，手术方法如下：（1)生理 盐水冲洗食道后标记病变；（2)距病变口侧 4~6cm行黏膜下注射，纵行切开黏膜层至黏 膜下层；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤 体；（4)游离并完整切除肿瘤；（5)钛夹关 闭隧道口。
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食道肿瘤治疗发展及比较
• 以前，胸外科的开胸手术才能摘除，手术创伤大，恢复期长。 • ESD 主要用于粘膜和粘膜下层病变的切除，很少用于切除源
于固有肌层的粘膜下肿物，因为穿孔概率极高，一旦穿孔闭 合难度较大。 • 现在，内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）用于食管的平 滑肌瘤的微创治疗。但该手术操作难度大，目前国内仅有少 数三甲医院开展了该项技术。
• 由于隧道大小的限制，这一手术的适应证仍然控制 为3 cm以下、食道来源的固有肌层SMT。
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比较
• STER 能够充分切开瘤体表面的肌层并暴露出白色 的瘤体，再结合透明帽的纯性分离，可较迅速地完 整剥离出肿瘤而无明显出血；而内镜黏膜下挖除术 （ESE）除创面大、分离时粘膜下血管易出血外， 将瘤体与整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌层分 离是比较困难而费时的，也难以保证外膜的完整性。
肿瘤，起源于固有肌层的食管平滑肌瘤
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消化道黏膜下肿瘤(SMT)
• 消化道黏膜下肿瘤(SMT)：泛指一类来源于 黏膜以下组织的肿瘤，主要包括起源于黏膜 肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤。主要包 括平滑肌瘤、胃肠道间质瘤、平滑肌肉瘤和 神经纤维瘤等。临床上最常见的是平滑肌瘤， 而平滑肌肉瘤最为罕见。
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用物准备
• Olympus 260主机，GIF-Q260J治疗胃镜 （有附送水功能），先端透明帽、内镜下 注射针、IT2刀、 650刀（dual knife, KD650L), HOOK刀、热凝钳、氩离子血装凝 固术(APC，ERBE), CO2气泵等。此外还 需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。