抗心律失常药

K+ K+ K+ K+ 静息膜电位(resting membrane potential) K+ K+ K+ K+ K+ + Cl- Cl- Cl- Na+ Na+ Na+ Na+ 外 A K + Cl Na ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
K+ - A-- - - － － － － － － － － － － － － － － － A - 内 A- A- A- A- A- A- AA- A A K+K+K+ Cl- Na+ A AA A
三、膜反应性(membrane responsiveness)和传导速度
膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上 升最大速度Vmax水平之间的关系，反映传导速度。 膜电位与传导速度的关系
膜反应 膜电位 0相Vmax AP振幅 传导V
高
低
大-负值大
小-负值小
快
慢
大
小
快
慢
药物降低膜反应性——减慢传导速度
自律细胞的自律性
自律细胞4相不稳定→自动缓慢去极化。
自律细胞4相复极完 毕所达到的最大膜 电位：最大舒张期 电位（MDP）
SA/AV结 自律 细胞 非自律 细胞
正常心肌电生理
一、心肌细胞膜电位
静息电位（RP）极化：膜内较膜外负 90mv(心室肌、蒲氏纤维) 动作电位 （action potential, AP）先除极后复极 0相（快速除极）——Na+内流
迟后除极
的去极，易引起期前兴奋。触发活动（triggered activity）
早后除极
（二）冲动传导异常
（1）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长， 使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。
（2）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行， 引起心律失常。单次折返：期前收缩→早博。 单向阻滞的 连续折返：心动过速，扑动或颤动。
0
ERP
4
R
Q S
T 相应心电图 Q-T↓
APD
ERP/APD比值
利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响
临床应用
室性心律失常。（房性无效） 急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药。
体内过程
首关效应明显口服无效。静注维持10~20 min，需静滴 给药后5~7h达稳态血药浓度。高效、快效、短效、安全
→加快传导→消除折返
②心肌梗死区能减慢传导→消除折返
高浓度时或细胞外高K+减慢传导
3、ERP相对延长
20 0 -20 -40 -60 -80 -100
1
2
动作电位时相
3
1、选择性促进心室内浦氏纤维4 相K+外流↑，4相坡度↓ →自律性↓ 2、相对延长ERP 3相K+外流↑， 复极加快，APD缩短，ERP缩短， 但缩短APD>ERP，所以相对延长 ERP，期前兴奋↓ 3、改善病区传导 3相 K+外流↑→膜电位负值↑→0 相去极速率↑→传导↑→消除单 向阻滞→消除折返 高浓度⊙Na+内流→0相去极速率 ↓→传导↓→单向阻滞变双向阻 滞→消除折返
为中毒，应减量
6.奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常 →晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞 →众多异位节律点发放冲动所致 处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、 异丙肾上腺素、乳酸钠
注意


用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙 苯巴比妥可↓奎尼丁作用

奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BP↓↓↓
（二）ⅠB类药物：利多卡因、苯妥因钠、美西律
电生理特点：1、轻度阻Na+ 内流,促K+外流 2、相对延长ERP 3、浦氏纤维对其敏感→只对室 性心律失常有效 （窄谱）
利多卡因（Lidocaine） 药理作用
1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纤维自律性） 2、改善传导性：①细胞外K+低时促K+外流致超极化
二、快反应细胞
心房肌、心室肌、蒲氏纤维
膜电位 大（-80~ -95 mV） 0相 快Na+内流为主 去极快 传导 快 (0.4~4.0 m/s) 4相 Na+内流 K+外流
慢反应细胞
窦房结、房室结、病变心肌
小（ -50~ -70 mV） 慢Ca++内流 去极慢 慢 (0.02~0.05 m/s) Ca++内流 K+外流
心肌动作电位及离子转运
mv
+30 0 0相： 大量Na+ 内流
1相：Ito K+短暂外流 2相： Ik
K+外流，Ca++、 Na+内流
3相： Ik 大量K+外流 APD
-70
-90 4相 4相：Na+-K+ ATPase
动作电位时程（action potential duration, APD）： 0～3相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间
不良反应 1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，
呼吸抑制。 2 大剂量：Bp↓，窦性停博。 3 II、III房室传导阻滞禁用
苯妥英钠（Phenytoin Sodium）
作用特点：1. 对心肌作用类似lidocaine
细胞膜
-90 mv
K+
2. 与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 Na+ （对抗强心苷中毒所致Arr） 3. 肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢
APD
C ERP/APD 比值
奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响
体内过程
口服F为70%~80%，30 min出现作用，2~3h作用最强 血浆蛋白结合率为80% 心肌浓度=10血药浓度

肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁） 酸性尿中排泄↑
临床应用 广谱，各种快速型心律失常
Ⅲ、延长APD药： 乙胺碘呋酮（胺碘酮）
Increased APD drugs
amiodarone
Ⅳ、阻Ca2+内流药：维拉帕米（戊脉安） Calcium channel blockers （异博定）
verapamil
一、Ⅰ类药——钠通道阻断药
（一）ⅠA类药物：中度抑制Na+内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
三种因素决定自律性高低： 1. 4相舒张期自动去极化的速度（即4相坡度） 2. 最大舒张电位（MDP）的大小 3. 阈电位（TP）水平的高低
▲4相坡度↑（变陡） MDP变小（负值减少） TP水平下移（负值增大）
自律性升高
TP1 TP2
二、心律失常发生的机制
（一）冲动形成异常

自律性↑或异常： 交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速—
单向 阻滞 1 2 消除（利多 卡因、苯妥 1 因钠）
2
1
2
正常冲动传导
单向阻滞 和折返
2
双向阻滞 （奎尼丁） 1
抗心律失常药物的作用机理
1、 降低自律性
4相 Na+内流↓ Ca+内流↓ K+外流↑ 3相 K+外流↑而MDP↑ 4相坡度变平 上移阈电位（阻Na+通道）
2、减少后去极与触发活动
3、消除折返 （一）改变传导性：
第四章 心血管系统药理
第一节 抗心律失常药

正常心律：窦性心律 (频率：60~100次/分)
规则(每2个心动周期间隔时间均等)
P
T
P
P
P
P
P
QRS
心律失常arrhythmia：
异于正常——过快或过慢或不规则 （心肌兴奋冲动形成异常和/冲动传导异常）
心律失常分类
缓慢型：窦性心动过缓， 房室传导阻滞；异丙肾上腺 素或阿托品治疗 快速型： 房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤
四、不应期refractory period与兴奋性
1 20 0 -20 -40 2 3 ARP ERP
绝对不应期ARP：
0相— -55mv，复极化初始 阶段，心肌细胞对任何刺 激都不引起反应。
0
有效不应期ERP：
0相— -60mv,膜电位复极 至-60mV时，强刺激可使 膜局部去极化，但不能传 播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了 有效不应期，强刺激可产 生动作电位。此期内，期 前激动所引起的收缩称过 早搏动。
三、抗心律失常药物的分类
Ⅰ、阻Na+内流药：根据阻滞钠通道情况又分 Sodium channel blockers -IA奎尼丁quinidine -IB利多卡因lidocaine -IC普罗帕酮propafenone Ⅱ、β -受体阻滞药：心得安（普萘洛尔）
-blockers
proቤተ መጻሕፍቲ ባይዱranolol
窦性心动过速
窦房结功能↓或潜在起搏点自律性↑：异位起搏点冲
动的形成 —早搏
非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：
静息电位﹤-60mV时，亦能出现自律性异常
后去极（afterdepolarization）：在0相去极化以后发生
后去极 发生时间 早后去极 4相之前 迟后去极 4相 机制 处理 Ca2+内流↑ 抑Ca2+内流 Ca2+内流↑ 抑Ca2+、 → Na+短暂内流 Na+内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动
治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快
不良反应
发生率：1/3，安全范围窄 1. 栓塞：窦性复律，收缩力↑心房附壁栓子脱落 2. 金鸡钠反应：胃肠、CNS反应（耳鸣、听力↓，
视力模糊、晕厥等）
3. 低血压（阻断受体） 4. 其他：药热，血小板↓，易引起地高辛中毒 5. 房室及室内传导阻滞 治疗浓度：心室内传导减慢，QRS波延长>50%，


禁用于房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏 病人。 慎用于心衰及低血压
其它IA类药物
普鲁卡因胺（Procainamide）
【药理作用】：1 对心脏的直接作用与奎相似但弱
2 仅有微弱的抗胆碱作用；3 不阻断受体 【应用】： 1 房扑、房颤: 疗效不如奎尼丁 2 对室性心动过速: 疗效优于奎尼丁 静脉注射或滴注用于抢救危急病例。 【不良反应】肝脏中的代谢成分N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA） 仍有活性，过多NAPA易引起Tdp。久用引起“ 红 斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。
普通细胞（非自律性细胞，工作细胞）， 心肌细 包括心房肌和心室肌。 胞分类 分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维
心肌细胞动作电位 (action potential, AP) mv
+30 0
去 极
-70
-90
复 极
离子通道开放，阳离子内流——去极 阳离子外流——复极
-60
-80
RRP -100 APD
各时相离子（K+、Na+、Ca+ ）的变化与心肌的自律性、传 导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程 （APD）的关系： 0相 Na+内流↑ 0相去极速率↑ 传导↑ 2相 Ca2+内流↑ 心肌收缩力↑ 3相 K+外流↓ 复极减慢 APD↑ ERP↑ MDP↓ 4相 Na+内流↑ 4相坡度（斜率） 自律性↑ 4相 Ca2+内流↑ 4相 K+外流↓
①加快传导而消除单向阻滞：0相Na+的内流↑，↑膜反应性
Lidocaine，Phenytoin sodium
②减慢传导而使单向阻滞 0相Na+的内流↓，↓膜反应性
变成双向阻滞 Quinidine
（二）改变ERP及APD： 1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著） APD↑ 3相K+的外流↓ 复极减慢 ERP↑ 2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著） APD↓ 3相K+的外流↑ 复极加快 ERP↓ 但↓APD >↓ERP所以相对延长ERP 3）或使ERP的长短趋向均一
二、间接抗胆碱作用
心房肌ERP ↑：利于治疗房颤房扑 房室传导↑室率↑：先用强心苷对抗
三、间接抗受体作用：血管扩张，血压下降
20 0 -20
1
2
A 动作电位时相 3
降低膜反应性 延长ERP、APD
-40
-60 -80 -100
0
ERP
4
延长Q-T间期
QRS波加宽
R
Q S
T B 相应的心电图
：给药前 ：给药后
奎尼丁（Guinidine）
本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体
奎尼丁药理作用
一、直接作用
治疗量:抑4相Na+、Ca+内流,↓自律性。
1、降低自律性
2、减慢传导
对正常窦房结： 自律性影响不明显； 窦房结功能不全时： 明显抑制自律性。
抑制快钠通道—Na+内流↓—AP振幅↓—0相去极V↓ —传导↓—单向阻滞变为双向阻滞—消除折返 3、延长ERP 抑3相K+外流：↑APD；抑Na+内流： ↑ ERP ↑ERP>↑APD→消除折返 4、减弱心肌收缩力：↓2相Ca2+内流
1相（快速复极初期）——K+ 短暂外流
2相（缓慢复极）——Ca2+、Na+（少量）内流， K+外流 3相（快速复极末期）——K+外流 自律细胞—— 4相坡度（斜率） 4相（静息期） 最大舒张期电位（MDP） 非自律细胞——静息电位 Na+外流，K+内流 离子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道 恢复原来极化状态